답변 Re: 실손보험의 비례보상 계산방법 : (독립책임액방식)

[보험구단]

우선 2003년 10월이전 가입한 상품(구계약)과 계산 방법이 약간 다르지만 질문의 내용에 명시되어 있지 않았으로 

모두 2003년 10월 이후 상품으로 보고 답변드립니다.

답변입니다.

우선 실손보험의 의미는 실제 발생한 손해를 보상하는 것을 의미합니다.

실손보험의 취지는 보험사고가 발생해서 이로 인하여 이득을 보아서는 안된다는 실손보험의 대원칙인 이득금지의 원칙이 적용되기 때문이며, 이와 같은 보험을 중복으로 가입하였다 하더라도 이중 지급하지 아니하고 각 보험회사에서 비례로 보상하는 방식입니다.

현재 우리나라는 독립책임액 방식을 적용하고 있습니다.

(독립책임액 방식이란 - 각 보험 계약이 지급보험금 계산 방식을 달리할 경우 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산된 보험금의 비율에 따라 분담하는 방식. 즉, 다른 보험회사에 가입 하지 않았다면 지급할 보험금액에 대한 비율로 분담)

구체적인 계산방법은 질문 내용을 바탕으로 답변드리죠,....

 지금은 실손 보험이 중복가입을 미리 막기 위해 보험사간에 조회를 하고 가입하는 것을 의무화하도록 한다는 뉴스를 본적이 있는데요. 가령 모르고 두 보험사에 약간 다르게 가입이 되어 있다면요.. 그 때는 어떻게 지급되는지 궁금합니다.

1번. 만약 제가 동부화재 컨버젼스에서 상해의료비 1000만원 한도와( 실제 가입되어 있음) 그 외 예를 들어 메리츠 화재에서 상해 통원의료비 10만원이 가입되어 있는경우 상해로 통원의료비가 일일 10만원이 나왔을 경우 동부에서 지급될 수도 있고 메리츠에서도 지급될 수 있는데 이 때 가입시점이 먼저인 보험사에서 지급되는 것인가요? 그리고 15만원이 나왔다면 메리츠에서 10만원 동부에서 5마원 이렇게 되는 것인지 가입시점이 먼저인 동부에서 전부 15만원을 지급 받을 수 있는건지. 이런경우 청구를 어느 보험사에다가 먼저 해야 하는건지 아니면 두 보험사에 모두 청구 해야 하는건지요??

답변

 가) 각각의 보험회사의 지급보험금 계산 -만약 다른보험을 가입하지 않았다면 지급할 보험금을 계산

    * 슬래시 (/) 는  분자, 분모를 나누는  나누기 표시입니다.

   a.  상해사고로 치료비가 10만원인 경우

      동부보험사 독립책임액 ->  지급보험금 100,000원

      메리츠화재 독립책임액 -> 지급보험금 95,000원

      따라서 동부화재 지급액 : 10만원 x 100,000원 / (100,000 + 95,000원_)

                 메리츠화재 지급액 : 10만원 x 95,000원 / (100,000 + 95,000원)

   b. 상해사고로 치료비가 15만원 이라면.......

       동부보험사 독립책임액 ->  지급보험금 150,000원

      메리츠화재 독립책임액 -> 지급보험금 100,000원

      따라서 동부화재 지급액 : 10만원 x 150,000원 / (150,000 +  100,000원_)

                 메리츠화재 지급액 : 10만원 x 100,000원 / (150,000 + 95,000원)

   참고 : 교통사고의 경우 상해통원의료비 특약은 부지급

  각각의 보험회사에 청구해야 합니다...

2. 상해로 입원해서 1000만원의 병원비가 나왔다면 동부는 상해의료비 1000만원 한도이고 메리츠는 상해입원의료비 3000만원 한도라면   어느 보험사에서 어떻게 지급되는지. 메리츠가 먼저 가입했다면 메리츠에서 전액 지급되는 것인지 동부가 먼저 가입햇다면 동부에서 1000만원 전부 지급 되는 것인지 아니면 나누어서 지급되는 것인지..

그리고 만약 그런일은 잘 없겠지만 만약 상해 입원비가 3천만원이 넘어섰을 경우 메리츠가 가입이 먼저 되어 있는거면 메리츠에서 3천이 나오고 나머지는 동부에서 나오는 것인가요? 아니면 동부에서 천만원 메리츠에서 나머지를 이렇게 나오는건지요.

질병 입원도 마찬가지 이겠지요? 비례 보상이라는 의미는 아는데 실제로 이런 경우에 어떻게 분할 지급되고 그 기준이 무엇인지 궁금합니다. 가입시점과 한도가 어떤 관계가 있는 것인지요. 답변 부탁드립니다. 실제로 보상 관련해서 제일 궁금했던거라서요.

답변입니다.

 질문 1의 내용과 동일합니다.

a. 예컨데 상해의료비 1000만원 발생시...

동부만 가입한 경우 동부 지급액 1,000만원

메리츠만 가입한 경우 메리츠 지급액 1,000만원

따라서 각 보험사 지급액

동부 : 1,000만원 x 1,000만원 / ( 1,000만원 + 1,000만원) = 500만원

메리츠 : 위 와 동일 =500만원

b.상해의료비가 3,000만원 초과했다면 ..........예컨데 3,500만원의 의료비 발생했다면

동부만 가입한 경우 동부지급액 : 1,000만원

메리츠만 가입한 경우 메리츠지급액 : 3,000만원

따라서 각 보험회사 지급액

...........동부 : 3,000만원 x 1,000만원 / (3,000만원 + 1,000만원)

...........메리츠 : 3,000만원 x 3,000만원 / (3,000만원 + 1,000만원 

[까만천사]

제 질문은.. 가령 둘다 가입되어 있을경우에 각가 보험사에서 어떻게 지급하느냐에요.. 실제 받을 수 있는 의료비 중에서 두 보험사가 어떻게 나누어서 저에게 보험금을 지급해주는건지..

[보험구단]

게시글 내용에서 ' 따라서 각 보험사 지급액....' 이하 내용이 지급액입니다.

[까만천사]

일전에 저희 아주버님이 삼성화재에 80% 보상해주는거 먼저 가입되어 있으시고 그 뒤에 동부화재에 상해의료비 가입햇었는데 동부로 보상청구를 하니 먼저 삼성에서 보상하고 보상한도 보다 초과되는 금액은 동부에서 보상해준다고 하더라구요. 그래서 실손보장 중복가입시 가입시점이 먼저인 보험사에서 보상을 1차적으로 해주는 줄 알았거든요.

[보험구단]

...03년 10월 이전 계약이군요...이 경우는 성화재에서 먼저 지급하고 그 금액을 초과한 경우 차액에 대해 동부화재에서 보상합니다...중복가입시점은 03년 10월을 기준으로 합니다....