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보험 장애평가기준의 문제점 및 개선방안

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보험자료(논문보고서) | 2007/12/11 (화) 13:54

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    보험 장애평가 기준 제각각
              보험마다 다르고 해당 법규마다 달라 소비자 불편 크다  (2004.10.15)

 

 한국소비자보호원이 국내 45개 보험사(생·손보·공제조합 포함)의 장애평가제도에 대한 보상실태와 지난 5년여 동안(99. 4월~04. 2월) 소보원에 접수된 보험사의 장애평가와 관련된 소비자불만 상담 및 피해사례 등을 분석한 결과,
 현재 보험사고시 적용하고 있는 장애평가 기준이 가입한 보험의 종류나 해당 법규에 따라 각각 달라 보험 소비자들이 큰 불편을 겪고 있는 것으로 나타났다.

   ※ 사례1)  보험 소비자 차씨는 01.9.4. 작업 중 추락사고를 입고 장애인복지법상 3급에 해당하는
                  장애진단을 받고 ○○생명보험에 보험금 지급을 요청하였으나 국민연금 및 장애인복지
                  법상 3급 장애인정기준과 생명보험 장애등급은 다르다며 지급 거절함.

   ※ 사례2)  보험 소비자 김씨는 01.6.21. 교통사고로 인한 좌측 종골골절로 지체장애인법상 장애5
                  급을 인정받고 ○○생명보험에 보험금 지급을 요청하였으나 지체장애인법상의 장애와
                  생명보험의 장해분류표기준이 서로 달라 보험금 지급이 거절됨.

  □ 장애판정 관련 19개 법률조차도 각각 상이한 기준 적용
   - 보상받으려면 장애진단 여러차례 받아야

  일반적으로 신체장애는 보험에서 구체적으로 다루어지고 있으며, 판매하는 보험상품중 일부가 신체장애와 관련된 보험약관을 가지고 있으나 상품별로 각기 서로 다른 기준을 가진다.
  또한 국가 법률에 의한 신체장애 보상시에도 19가지의 해당 법률마다 상이한 기준을 가지고 있다.

  이러한 상품 및 규정의 상이함으로 인해 보험 소비자들은 장애진단을 받아 놓고도 장애를 인정받지 못하고, 해당 약관이나 법규가 요구하는 방식의 장애진단을 매번 다시 받아야 하는 불편을 겪고 있는 것으로 나타났다.
    ※  지난 5년여간 소비자보호원에 제기된 보험회사와 소비자 간의 신체장애평가 관련 피해구제청구
         현황을 살펴보면, 총 4,478건의 보험관련 피해구제건 중 583건(13%)이 장애관련 피해구제 건임.

 

< 표 1 > 장애 관련 피해구제건수 세부내역

 

구   분	전체	생명보험	손해보험	유사보험*
접수건수(%)	4478(100)	1748(39.1)	2066(46.1)	664(14.8)
장애관련(%)	583(100)	266(45.6)	215(36.9)	102(17.5)
비율	13%	15.2%	10.4%	15.4%

                       * 유사보험은 생보, 손보를 제외한 공제조합(자동차공제, 협동조합공제)을 의미

 

 □ AMA式·맥브라이드式 장애평가방법 등 우리 실정에는 부적절한 기준

  현재 우리나라에서 사용하는 장애평가 방법은 크게 국내법에서 사용하는 방법, AMA 방법, 맥브라이드(Mcbride)방법, 이 세 가지로 구분된다.

 

< 표 2 > 장애평가방법 및 사용분야

 

평가방법	사용분야
근로기준법 등에서 사용하는 방법	산재보험법, 국가배상법 등
AMA(미국의학협회) 방법	생명보험, 장기손해보험 등
McBride 방법	자동차보험, 법원(자동차손해배상 판례) 등

  - 첫째방법은 근로기준법, 국가배상법, 산재보험법 등에서 사용하는 기준인데, 장애의 정도를 각
    법규마다 많게는 14등급 적게는 3등급으로 구분하여 지정해놓고 각 등급에 해당되는 장애상태
     나 정도 및 그에 따른 보험금 한도를 명기해 놓고 있다.
     이 방식은 과거 일본에서 들여온 평가방법이 아직까지 사용되는 것인데, 장애분류를 몇 개 등급
     으로만 한정하거나 장애내용의 표현이 불명확하는 등 세밀하지 못하다는 측면을 가진다.
 - 다음이 생명보험과 장기손해보험 등에서 사용하는 미국식 AMA(미국의학협회) 장애평가방법인데,
    순수한 의학적 관점에서 장애를 백분율로 평가하는 방식이다.
    그런데 이 평가방법은 미국인의 체형을 기준으로 만들어져 우리나라 사람에는 맞지 않는 부분(키,
    식습관, 직업분류, 생활방식 등)이 있고 신체장애율만 표시되고 노동능력상실율은 계산되지 않는
    측면도 있어 한계를 가진다.
 - 마지막이 자동차보험, 법원 등에서 손해배상판정시 사용하는 장애평가방법인 미국의 McBride 장
    애평가방법인데, 여러가지 직종에 따른 직업별, 연령별 노동능력상실율을 백분율(%)로 표시하는
    데 반하여 1936년 미국의 노무직을 중심으로 작성되어 오늘날의 생활상 직종과 괴리가 큰 점이 있
    고 미국에서는 일찍이 1960년대에 폐기된 제도이다.

   이같은 점을 살펴볼 때, 우리나라에서 사용하는 평가방법들은 후천성 장애인에 대한 올바른 장애판정을 내리기에는 적절치 못한 측면이 많고 외국에서 개발된 방법들이어서 우리의 현실에는 잘 맞지 않는 부분이 있다. 또한 해당 법규나 보험상품에 따라 각 기관별로 각기 다양한 기준을 적용하고 있어 보험 소비자가 겪는 불편이 크다.

  ※  세계보건기구(WHO)에 따르면 우리나라의 장애인수는 450만명으로 우리나라 전체인구의 10%에 육박하는 숫자이다. 이러한 장애인에는 선천성장애인도 있겠지만 화재, 교통사고, 산재사고 등 각종 사고로  인한 후천성 장애인들도 상당수가 있다.

   한국소비자보호원은 우리의 현실에 적합한 우리의 장애기준이 별도 검토되어야 하며, 그 내용도 선진외국의 경우와 같이 통일, 단일화된 기준으로 만들어 보험 소비자의 불편을 줄여나가야 한다고 주장했다.
   아울러 현재 손해보험회사 등이 환자를 치료한 병원 담당주치의가 발행한 장애진단서를 부정하는 경우가 많은 점을 문제로 지적하면서 동시에 보험사가 환자치료기록 검토만으로 보험금을 산정하는 관행에 대해서도 우려를 표시했다.
  한편 장애평가제도의 원활한 운영을 위해서는 의대교육과정이나 일반의에 대한 보수교육과정에서 이에 대한 교육실시 및 장애평가를 전담하는 기관 지정 등의 보완대책이 필요하다고 말했다.

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