디스크환자, 경막외강 유착박리술 이제는 수술비 청구하세요!

[슈바 (박병규)]

디스크환자, 경막외강 유착박리술 이제는 수술비 청구하세요!

오늘 게재된 금융감독원 분쟁조정 사례의 A씨는 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추간판 탈출증’(한국질병분류번호 M512)으로 병원에서 경막외강 유착박리술(경피적 경막외강 신경성형술)을 받고 보험계약에 따라 질병수술비 및 추간판장애수술비를 청구했으나 보험회사는 이 분쟁의 경막외강 유착박리술은 보험약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절한 경우다.

■보험회사의 주장

이 분쟁의 경막외강 유착박리술은 요추·경부 디스크팽윤, 급성 디스크탈출증, 척추관협착증 등의 수술 전 통증관리로서 경막외강에 약물을 투여하여 신경다발을 압박하는 부위의 염증을 가라앉히고 염증유발 물질을 차단하여 통증을 감소시키기 위한 치료법으로 보험약관에서 정한 의료기구를 사용하여 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’에 부합하지 않고, 신의료기술평가위원회로부터 ‘안정성과 치료효과를 인정받은 최신수술기법’에도 해당되지 않으며, 카테터를 이용하여 약물 주입을 하는 행위로서 수술에서 제외되는 사항으로 열거하고 있는 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치에 해당하므로 보험약관에서 정한 수술에 해당되지 않는다.

■분쟁조정위원회의 판단

이 분쟁의 보험약관은 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’을 약관상 수술이라고 정하고 있는데, ‘등’의 용례를 비추어 볼 때 수술의 방법은 절단과 절제로 한정된다고 해석할 수도 있으나 절단, 절제는 수술적 조작의 예시로서 절단, 절제와 같이 유형의 조작이라면 약관상 수술에 해당한다고 해석할 수도 있다.

또한, 비침습적 치료행위에 대해 치료로 인한 신체의 상해 정도, 조직의 제거 방법, 치료의 목적과 치료 대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 여부, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단, 절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상적인 부위를 없앤다는 점에서 절단, 절제에 상응하는 성격의 조작이기에 수술행위에 해당한다.

이 분쟁의 경막외강 유착박리술은 카테터(특수 도간)를 이용하여 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 신경의 경막 주변 조직의 유착 또는 반흔 부위로 통과시킴으로서 유착을 박리시키고 약물을 주입하는 치료법으로, 디스크 탈출증이나 척추관 협착증 등으로 신경과 신경 주위의 염증 상태가 오래 지속된 경우 유착으로 인해 통증이 발생하는데, 척추질환 치료 중 하나인 통증 완화를 위해 통증의 원인이 되는 유착을 제거하고, 외부에서 방향조절이 가능한 특수 카케터가 환부에 직접 접근하면서 1차적으로 유착을 물리적으로 박리, 즉 떨어져 나가게 한다는 점으로 볼 때 보험약관의 수술의 정의인 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당하는 것으로 판단된다.

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의료기술 발달로 이전에 행해졌던 째고, 자르고 등의

고전적 방식의 수술 보다는

레이저, 초음파, 특수 주사 등을 활용한 치료법이 증가하고 있다.

이에 전통적인 방식의 수술방식을 약관상 '수술'로 명시한

보험상품 관련해서 분쟁이 많다.

사실, 일반 소비자가 전문집단인 보험사를 상대로 싸워 이기기는 쉽지 않다.

특히나, 소액의 보험금일 경우

소익이 거의 없고,

심지어 독립 손해사정사에 의뢰해서 맡기는 것도 왠지 어려울 듯한 느낌이다.

이럴 때는 금감원이나 한국소비자원 분쟁조정 절차를 진행해보는 것도 방법이다.

물론, 그 이전에 비슷한 사례가 있는지 먼저 검토하는 것도 좋다

http://www.insnews.co.kr/design_php/news_view.php?num=69342&firstsec=5&secondsec=51 

한국보험신문