창상봉합술 치료비(1일 1회, 연간3회한) 특별약관[SC029]

[너구리]

2-5. 창상봉합술 치료비(1일 1회, 연간3회한) 특별약관

무배당 삼성화재 운전자보험 안심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기·납입면제형)·2종(연만기·일반형)

2022년 7월 11일부터 적용

삼성화재 운전자보험 약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 상해 또는 질병으로 제2조(창상봉합술(급여)의 정의와 장소)에서 정 한 「창상봉합술(급여)」을 받은 경우 1일 1회, 연간 3회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 창상봉합술 치료비(1일1회, 연간3회한)(이하 「창상봉합술 치료비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.

제2조 (창상봉합술(급여)의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사 또는 치과의사 의 면허를 가진 자(이하 「의사」라 하며, 한의사는 제외합니다)에 의하여 치료가 필 요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련3]급여 창상봉합술 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

[별표-상해및질병관련3] 급여 창상봉합술 대상 수가코드

무배당 삼성화재 운전자보험 안심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기·납입면제형)·2종(연만기·일반형)

2022년 7월 11일부터 적용

삼성화재 운전자보험 약관자료

약관에 규정하는 창상봉합술(급여)로 분류되는 치료는 보건복지부가 고시하는 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제2부(행위 급여 목록·상대가치점수 및 산 정지침)이 제9장(처치 및 수술료) 중 다음에 적은 수가코드에 해당하는 의료행위를 말하 며, 이후에 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가 치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만, 의 료행위당시의 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 수가코드가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

② 제1항의 「창상봉합술(급여)」은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따 르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비 급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.

③ 제1항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「창상봉합술(급여)」 당시의 「건강보 험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여 치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「창상봉합술(급여)」 해당 여부 를 다시 판단하지 않습니다.

④ 제1항의 「창상봉합술(급여)」은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하 여 창상봉합술 치료를 받은 경우, 진단서 및 진료비세부내역서 등을 통해 이 특별약관 에서 정한 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 제2조(창상봉합술(급여)의 정의와 장소)에서 정한 치료에 포함하여 보장합니다.

<예시안내>
자동차보험 또는 산재보험 등 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 창상봉합술 치료를 받은 경우에도 보장하는 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 창상 봉합술 치료비를 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)” 필수 기재), 진료기록부, 수술증명서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (보험료 납입면제)
① 회사는 1종(연만기,납입면제형)을 가입한 피보험자가 무배당 삼성화재 운전자보험 안 심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기,납입면제형) 및 2종(연만기,일반형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우 에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제6조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급 하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(연만기,일반형)으로 가입한 경 우 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외 합니다.