대한의사협회에서는 포괄수가제를 하면 의료의 질이 떨어진다던데요?

[여시]

고비용이 의료의 질을 보장하는가?

검사를 많이 하고, 비싼 약을 먹고, 항생제를 많이 투여하면 보다 안전하고 질 높은 의료서비스일까요? 의료서비스 제공량을 늘리고 비용을 많이 투자한다고 해서 의료의 질이 향상되는 것은 아닙니다.

한 가지 예로 “수술 후 예방적 차원의 항생제를 투여하는 과정에서 항생제의 첫 투여시기가 적절하다면 대개의 경우 1회의 투여로 충분하다”는 것이 중론입니다.

	[고비용이 의료의 질 향상을 의미하는 것은 아니다]

자료 : 뉴욕타임즈 보도내용에서 발췌(2009)

의료의 질이 세계 최고수준인 미국에서도 ‘83년부터 공보험인 메디케어에서 포괄수가제를 도입시행하고 있습니다만, 세계적 연구기관인 RAND에서 수행한 대규모 연구결과에 따르면 진료과정(process)과 결과(outcome)에서 질적 저하가 발견되지 않았다고 합니다.

질 저하는 없었다

2002년부터 2007년까지의 포괄수가제 대상 7개 질병군 진료자료를 분석한 결과, 행위별수가제 병원과 포괄수가제 병원의 재입원율 차이는 거의 존재하지 않았습니다.

특히 연도별로도 큰 차이를 보이지 않는 것으로 나타나 포괄수가제에서도 의료서비스를 이용한 결과가 일정하게 유지되고 있는 것을 알 수 있습니다.

일선 의료 현장에 계신 우리나라 의사 선생님들 대부분은 진료비 지불방식과 상관없이 최선의 진료를 하고 있다는 것을 알 수 있는 대목입니다.

또한, 7개 입원환자에 대한 수술건수나 진료수준이 높은 ‘전문병원’ 대부분이 현재 포괄수가제에 자발적으로 참여하고 있는 것을 보더라도, 포괄수가제와 의료서비스의 질 저하가 무관함을 알 수 있습니다.

* 대장항문 4개, 안과 8개에서는 전부 참여, 산부인과는 13개 중 9개, 이비인후과는 2개 중 1개 참여

포괄수가제 병원과 행위별수가제 병원의 재입원율 비교

포괄수가제(DRG) 병원과 행위별수가제 병원의 질병군별 재입원율(2002~2007년)

※ 자료 : 7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구(충북대․서울대 산학협력단, 2009)

	1. 수정체수술				2. 편도 및 아데노이드 절제술

	3. 항문 및 항문주위수술				4. 서혜 및 대퇴부 탈장수술

	5. 충수절제술				6. 자궁 및 자궁부속기수술

	7. 제왕절개분만

질 저하를 막기 위한 추가적인 노력

7개 질병군 입원환자에 대한 처치는 상대적으로 그 시술난이도가 높지 않고 실제 입원일수, 비용의 편차도 크지 않다는 진료 특성이 있습니다.

그러나, 만에 하나 의료의 질이 저하되지 않도록 안전장치를 마련하였습니다. 포괄수가 적용환자의 의료서비스 수준에 대한 질 평가를 7.1일 포괄수가제 시행과 동시에 시작하고, 임상진료지침 및 병원 내 임상경로 등의 개발과 교육․보급․확대 등 의료계가 자발적으로 질 향상노력을 할 수 있는 여건을 조성하는 데 과감한 지원을 펼쳐 나가도록 하겠습니다.

이미 의료계와 함께 7개 질병군 입원환자에 꼭 필요한 수술 전 검사, 수술 전 항생제 사용률, 입원 중 감염률 및 합병증 발생률, 퇴원 후 재입원율, 응급실 이용률 등 총 18개 지표를 합의해 7월 1일부터 평가하기로 하였습니다.

구분			지표명
의료의 질 (13)	과정 (5)	지표1	퇴원시 환자상태 이상소견율
		지표2	재원일수비
		지표3	기본의료서비스 실시율
		지표4	행위별 서비스 제공비
		지표5	수술의 예방적 항생제 사용평가
	결과 (8)	지표6	입원중 사고율
		지표7	입원중 감염률
		지표8	수술합병증 및 부작용 발생률
		지표9	재입원율
		지표10	입원기간 중 합병증 치료를 위한 수술 및 처치율
		지표11	퇴원 후 응급실 이용률
		지표12	입원기간 중 중환자실 이용률
		지표13	사망률
청구 및 진료행태 (4)		지표14	중증도‘1’이상 비율
		지표15	기관별 환자구성지수
		지표16	입원전 또는 퇴원후 외래방문횟수
		지표17	입원전 또는 퇴원후 외래 진료비
자료제출충실도 (1)		지표18	의무기록자료 일치율

질 수준에 대한 평가결과를 진료비 가감지급방식으로 보상하거나, 다음번 수가 계약 시에 반영하도록 하겠습니다. 포괄수가제 기반의 성과지불제도 발전방안에 대해서는 해외 사례를 잘 벤치마킹해 의료계와 머리를 맞대고 완성도 높은 제도를 만들어 나가겠습니다.

※ 대한의사협회에서 언급한 캐나다 사망률 증가 사례는 사실과 다릅니다!

의협은 포괄수가제를 전면 도입한 캐나다에서 의료사고 사망률이 증가하고 이후 증가된 사망률이 유지되었다고 합니다.

하지만, 캐나다 사례 관련 논문*은 1983년 기준 자료의 환자들을 대상으로 한 것으로서 이 당시는 캐나다가 DRG를 도입하기 훨씬 이전 시점이기 때문에 논문의 신뢰성을 인정할 수 없다고 합니다.

* 근거문헌 : 다나 포진(Dana A. Forgione) 2004년도 보건의료재정 논문집(Journal of Health Care Finance; Fall 2004;31,1)

또한 논문의 질지표가 되는 OECD 통계는 OECD HCQI 팀장(Niek Klazinga)으로부터 부적절한 방법론이라는 지적이 있었다고 하며, 얼마 전 개최되었던 ‘유럽, 미국, 호주, 한국 DRG 지불제도 국제심포지엄’(5. 21일, 코엑스)에 직접 방문해 발표했던 해당 논문의 저자인 Forgione 교수 스스로가 자신의 논문의 결론을 캐나다에서 의료의 질 저하가 있었다는 식으로 해석하지 말 것을 공개적으로 언급한 바가 있습니다.

<2011.2.6. 한겨레 신문 보도내용에서 발췌>

“독일, 질병별 진료비 표준화해 과잉의료 못해”

“독일이 지난 2004년부터 전면 실시하고 있는 포괄수가제(DRG)로 병원 경영이 굉장히 투명해졌다”

“특정 병원이 수익을 내기 위해 과잉진료를 하거나 환자들이 특별한 이유 없이 병원에 더 있겠다고 요청해도 진료 내용, 입원 일수 등이 표준화돼 있어 거의 불가능하다”

- 크리스티안 켈러(프랑크프루트 인근 디부르크병원 원장)

“포괄수가제를 적용한다고 해서 의료의 질이 떨어진다는 것은 이해할 수 없는 논리”

“포괄수가제를 진료 과정에서 기본 지침서로 생각하고 있다”

“환자들도 어느 병원에 가든 표준화된 진료를 받을 수 있어 긍정적”

- 미하엘 발츠(디부르크병원 내과 전문의)

“독일에서 포괄수가제가 시행되고 나서 의료의 질이 떨어졌다는 보고서는 단 한 번도 나온 적이 없다, 오히려 상향 평준화하고 있다”

- 요아힘 포일라르트

(독일 7개 질병금고 중 하나인 ‘바르머’(BARMER)의 건강보험급여 담당자)

“분명한 건 포괄수가제 시행으로 의료비의 급격한 증가는 막을 수 있었다는 점”

“병원 경영이 투명해지면서 건강보험 재정에 대한 예측이 어느 정도 가능해지는 등 장점이 많아 독일은 포괄수가제에 만족하고 있다”

- 카를게오르크 볼프(‘바르머’(BARMER) 대표)

<‘12. 5. 21 코엑스 국제심포지엄 주요 발표내용>

⃟ 라인하르트 부세* 교수는 DRG 지불제도가 다른 지불방식에 비해 진료량을 상대적으로 적절히 유지하고 환자회피 위험이 낮으면서 효율성과 투명성이 높아 이를 올바르게 시행한다면 병원 진료의 투명성, 효율성, 질의 개선이 기대된다고 설명함.

* 라인하르트 부세(Reinhard Busse) : 독일 베를린 공대 교수, 유럽 DRG의 공조체계 마련을 위한 프로젝트 리더로 Health Policy 편집장

⃟ 다나 포지온* 교수는 1983년에 입원 환자를 대상으로 도입된 미국 DRG 지불제도가 비용의 예측, 병원의 생산성 측정, 의료의 질 관리를 가능하게 하였다며 질 측정법 강화 필요, 평과결과에 따른 보상 필요, 왜곡된 환자 선택방지를 위한 감시 필요성에 대해 강조

- 아울러, 의료공급자들의 질 관련 정보 제공에 대한 인센티브나 디스인센티브를 권고하면서 높은 IT수준을 감안할 때 한국은 질 관리에 대한 기본 인프라가 잘 갖춰졌다고 평가

* 다나 포지온(Dana Forgione) : 미국 텍사스주립대학 교수, 미국의 DRG 제도 전문가

⃟ 권순만(서울대 보건대학원) 교수는 7개 질병군 포괄수가제에 대해 진료 비용, 재원일수 감소, 항생제 사용, 검사 횟수 등 전반적 성과는 긍정적이라고 평가하면서, 합병증, 재수술 등 의료의 질이 떨어지지 않은 것으로 평가함.