:허혈성 심질환 대상자에게 심근에 혈류량을 증가시키기 위해 심근재혈관화 수술을 실시하는 방법으로 수술전에 정확한 병소와 협착부위를 확인하기 위하여 관상동맥 조영술이 시행된다.
1) 적응증
:좌측 주관상동맥이 60% 이상의 협착을 보이거나 좌우 관상동맥의 주가지인 3개의 혈관이 70% 이상 협착이 있는 경우, 중등도 이상의 협심증이나 심근허혈이 유발되는 경우 등이다.또 PTCA 시술중에 올 수 있는 응급상황에 대비하여 CABG수술을 준비하기도 한다.
2) 수술에 사용되는 혈관
① 복재정맥(Saphenous Vein)
- 대상자의 다리에서 복재정맥을 절제하여 복재정맥의 원위부는 대동맥에 이식하고, 복재정맥의 근위부는 협착된 관상동맥의 원위부에 이식한다. 이와 같이 복재정맥의 상하를 바꾸어 이식하여야만 복재정맥내에 있는 판막이 혈류의 흐름을 방해하지 않는다.
최근까지 대복재정맥을 사용한 재혈관화 수술이 보편화되어 있으나 수술후 우회로의 동맥 경화 및 혈전 형성으로 폐쇄율이 수술한 첫해에는 10~15% 그후 매년 2~4% 씩 증가하여 10년 경과 후에는 50% 이상이 폐쇄되는 것으로 보고되어 있다.
② 내유동맥(Internal Mamary Artery)
- 동맥 경화성 병변이 적어 재수술을 하지 않아도 장기간의 생존률이 높기 때문에 최근에 많이 사용하는 경향이다. 좌 전하행(Left Anterior Descending)관상동맥의 협착시 내유동맥을 잘라내지 않고 그대로 둔채 협착된 심근부위로 끌어 당겨 이식할 수 있다. 하지만 내유동맥은 수량(좌우 2개)과 길이의 제한, 특히 여자에게는 길이가 짧고 크기도 작으며 혈관박리에도 시간이 오래 걸리는 등의 문제가 있다.
③ 위 대망동맥(Gastroepiploic Artery)
- 복부통증이나 흉통, 장기간의 장 폐색이 발생 될 수 있다.
혈관의 협착이 잘된다.
④ 요골동맥
- 복재정맥 보다 좀더 튼튼하여 최근 많이 사용한다.
용골동맥 절제전에는 Aleen Test를 하여 척골동맥의 상태를 확인해야 한다.
2. 심장 판막수술
:심장에는 네 개의 판막이 있으며 한쪽방향으로만 열리고 닫히는 문과 같이 움직인다. 매 박동시마다 혈액이 심장의 방으로 들어오거나 나가에 해준다.판막수술은 손상을 입거나 상처가 생간 판막을 고치거나 인공판막으로 교체하는 수술이다. 대동맥판막과 승모판이 가장 쉽게 손상 받는 판막이다.
판막질환은 대상자가 증상을 나타내지 않는 한 내과적으로 치료한다. 그러나 내과적 치료에도 불구하고 피로, 기좌호흡, 호흡곤란, 심계항진 또는 협심통 등의 증상이 나타나면 수술을 시행하여야 한다. 판막수술은 판막손상의 종류와 심각 정도에 따라 판막교정술이나 판막대치술 중에서 선택한다.
(1) 판막교정술(Valve Repair)
:판막교정술에는 판막섬유륜 성형술, 판막 성형술, 판막 연합절개술이 있다.
① 판막섬유륜 성형술(Annuloplasty)
- 늘어난 섬유륜을 줄이는 수술로 늘어난 승모판이나 삼첨판의 섬유륜안에 조형 링을 넣고 봉합하여
판막의 구경을 좁히는 것이다.
② 판막성형술(Valvuloplasty)
- 손상된 판막을 직접 봉합하는 수술로 승모판 폐쇄부전증을 교정하기 위해 사용이 증가하고 있다.
판막성형술은 판막 대치술에 비해 다음과 같은 장점이 있다.
생존율이 높다.
혈전성 색전의 발생이 적다.
수술 중 사망과 이환율이 높다.
좌심실 기능이 증진된다.
항응고제 사용이 감소된다.
수술비가 싸다.
③ 판막 연합절개술(Commissurotomy)
- 승모판막 연합절개술은 연합부위에 유착되어 있는 판막소엽을 절개하여 판막구를 넓혀주는 수술로 연합절개술과 개방성 연합절개술이 있다.
(2) 판막대치술(Valvular Replacement)
:판막대치술은 병변이 있는 대상자의 판막을 제거하고 다른 판막을 삽입하는 시술이다
사용되는 판막의 유형은 기계판막, 조직판막으로 나뉜다.
1) 적응증
? 증상을 나타내는 승모판 협착증이나 승모판 역류
? 중증 대동맥판막 협착증과 심실 비대
? 대동맥판막 협착증으로 인한 반복되는 실신이나 심부전증
? 증상을 동반하는 대동맥판 역류
? 판막질환과 관상동맥 질환이 병합된 경우
① 기계판막
- 인공적인 재질로 만든 인조판막
- 인공판막과 그 주변에 생기는 혈전 및 색전증으로 대상자는 수술 후 평생동안 항응고제인 Sodium
Warfarin을 복용해야만 한다.
- 장기간 항응고제 투여는 또다른 합병증으로 출혈이 올수있으며 뇌출혈일 경우 치명적일수 있다.
- 대상자가 과거에 출혈 문제가 있거나 임신 계획이 있다면 조직 판막이 적합하다.
대상자가 임심을 할 경우 wafarin
sodium이 태반을 통과하므로 자궁내 출혈 또는 태아의
사망까지도 초래할수 있다.
- 수명이 30년 정도이며 일반적으로 나이가 적은 대상자에게 적용된다.(영구적)
- 기계음이 있어 시끄러울 수 있다.
② 조직판막
- 뇌사중에 있는 사람의 판막이나 동물의 조직을 특수처리 하여 만든 판막을 이식하는 방법
- 혈전 및 색전의 발생이 현전히 낮은 장점이 있으나 장기간 사용에 따라 봉합 부위가 약해지고
떨어져 나가는 문제가 있다.
- 수명이 5~10년 정도여서 재수술로 교환해 주어야한다.(반영구적)·
3. 심장수술 환자의 간호
:심장 수술은 대상자에게 매우 긴장된 경험이기 때문에 가능한 최적의 상태에서 수술받게 하기 위하여 특별한 준비와 충분한 간호관리가 필요하다.
(1) 수술전 간호
① 심리적 간호
- 심장수술 대상자들에게 있어서 특히 문제가 되는 것은 공포심으로 인한 수술 후의 정상적인 생활의 가능성 여부와 재발에 대한 두려움, 그리고 수술에 따르는 경제적 문제 및 헤아릴수 없는 깊은 심적 갈등과 불안이다
- 공포의 원인을 파악하여 대상이 구체적인 것에 대해서는 올바른 설명으로 이해를 촉구하고, 불확실한 불안에 대해서는 깊은 신뢰와 자신감 있는 태도를 보여줌으로써 대상자로 하여금 수술에 대한 믿음을 지니게 한다.
② 대상자교육
- 심장수술에 대한 자신의 생각을 표현하도록 하므로써 잘못된 인식이 있으면 정정해 준다.
- ICU, 또는 CCU 등의 특수병실에서 치료받게 된다는 점을 알려주고, 각종 모니터 기계등에 대해서
도 자세히 설명해준다.
- 수술 후에 심호흡과 기침, 관절운동, 인공호흡기의 사용등은 수술전에 대상자에게 시범교육을
실시하여 익히게 한다.
- 수술 후에 격게 될 통증을 염려하게 되므로 진통제 사용과 적절한 간호로서 완화될 수 있음을
강조한다.
③ 일반간호
- 심장 기능을 비롯하여 정확한 진단을 위해 시행된 심도자법, 심전도, 심혈관 조영술, 폐기능검사
등 검사의 목적, 방법, 결과를 종합한 대상자 상태의 판정을 정확히 알고 있어야 한다.
- 과거력:심장에 대한 과거력(심부전, 심부정맥 등)
- 수술후의 대상자의 상태를 비교하기 위하여 수술전의 기준을 설정하는 것이 중요하다.
- 대상자가 가지고 있는 각종 질환들을 수술전에 미리 알아서 치료를 한다 : 세균성심내막염,
폐색전증, 알러지, 폐동맥 고혈압, 패혈증, 상기도 감염
- 수술전 임상병리 검사를 시행하고 그 결과를 확인한다.:혈액검사, 항체 선별검사, 혈액응고 검사,
신장과 간기능검사
④ 부종과 호흡곤란
- 부종에 정도를 파악하기 위해 매일 일정한 시간에 대상자의 체중과 복위를 측정한다.
- 섭취량과 배설량의 측정한다.
- 호흡곤란의 강약, 호흡수, 호흡의 길이, 형태에 따른 변화를 관찰한다.
⑤ 식이요법
- 심장 질환자들은 활동 범위가 좁아 비대해지기 쉬우므로 칼로리와 지방이 적은 음식을 섭취하게
한다.
- 수분과 염분의 제한도 중요하다
⑥ 약물
- Digitalis, Thiazaide계 이뇨제의 사용은 수술후 저칼륨혈증을 일으키므로 수술 2~3일 전에
투약을 중지한다.
- Digitalis제제는 심부전의 치료에 가장 유효하며 간호사는 Digitalis 사용으로 인한 부작용에
유의해야한다.(식욕부진, 오심, 구토, 설사, 복통, 서맥, 현기증, 환각)
- Digitalis제제 투약전에는 반드시 일분간의 심첨부 맥박수를 측정하여 60회/min 이하일때는
투약을 중지한다.
⑦ 안정과 수면
- 조직의 산소 요구량을 감소시키고 신진 대사를 촉진시켜 심장의 부담을 덜어준다.
(2)수술후 간호
1) 심맥관 상태파악 및 안정을 위한간호
:활력증후는 심맥관의 기능 상태를 나타내는 척도이므로 심한 변동은 출혈, 쇽, 심장 압전(Cardiac Tamponade), 감염과 같은 합병증을 암시한다.
① 맥박
- 계속적으로 증가하는 맥박수는 산소결핍이나, 쇽, 부정맥, 발열, 저산소증, 공포심, 심부전, 출혈
등을 암시한다.
속도, 리듬, 강약, 혈관 상태의 파악을 염두에 두고 측정해야함.
- 부정맥이 있는 대상자에게 맥박결손이 의심 될 때 두 명의 간호사가 1분간 심첨맥박과 요골맥박을
동시에 측정한다.
- 수술 후 올 수 있는 말초 혈관의 색전 발견을 위해서는 말초 맥박을 측정해야한다.
; 후 경골 동맥이나 족배 동맥에서 시행
② 체온
- 개심술 후에 오는 급작스런 체온 상승은 뇌의 공기색전 때문일수 있으므로 주의 관찰해야 한다.
- 체온 상승시 적절한 하강 요법실시
; 저체온 담요, 얼음 냉수 알콜을 이용한 찜질법, 관장법, Aspirin의 직장내 삽입
- 저체온 대상자에게는 전기 담요 적용
③ 혈압
- 수술전에 측정한 대상자의 혈압을 기준으로 20mmHg 전후의 범위 내에서 유지 되어야한다.
- 수술후 혈압 하강의 원인은 출혈, 심장압전, 부정맥, 무기폐, 심한 통증, 마취제 과용, 대사성
산독증이다
- 계속되는 혈압하강은 뇌의 국소빈혈과 심기능 부전, 심근경색증을 유발한다.
④ 정맥압과 폐모세관압 측정
- 정맥압의 변화는 순환혈량이나 우심실의 기능에 지표가 된다. 정상치; 5~10mmHg
혈압↓정맥압↓---> 수혈과 수액공급
혈압↓정맥압↑---> 산혈증, 산소결핍, 심장압전 의심
- 폐모세관압은 좌심실 확장 말기압과 직접적인 연관이 있기 때문에 좌심기능을 반영하는 지표가
된다. 정상치; 7~15mmHg
- 폐울혈로 폐모세관압이 18mmHg이상 올라가고, 호흡곤란과 저산소혈증이 있는 대상자에게는
Furosemide(Lasix)를 주사하여 좌심실의 이완말기 압력을 줄이고 심박출량을 증가 시켜야 한다.
⑤ 심전도
- 블럭이나 심실성 빈맥, 심방세동은 개심술후에 흔히 오는 합병증이다.
2)호흡증진을 위한 간호
① 호흡
- 수술후에 대부분 대상자들은 인공 호흡기의 도움으로 호흡하므로 호흡기가 제대로 작동하며
경보가 제대로 기능하는지 확인한다.
- 호흡기 연결 후에는 양쪽 흉곽의 운동성을 육안으로 관찰하고 청진을 통해 양쪽 폐가 균등하게
환기 되는지 관찰한다.
- 폐수종, 기관지 경련, 기도 폐쇄시에는 천명음(Wheezing)을 들을 수 있다.
- 피부의 청색증, 호흡수, 호흡의 깊이 등을 관찰한다.
- 인공호흡기에 적응 하지 못하는 경우 Sedation제제을 투여한다.
(Morphine: Kg 당 0.1mg IV, 혈관 긴장도에 대한 이완작용으로 5~10mmHg 정도에 혈압 저하가
- 수액 공급량은 중심정맥압이나 폐모세관압, 시간당 나오는 뇨배설량에 따라 결정되며, 너무
빠르거나 지나친 량의 수액공급은 폐수종을 일으킬 수 있으므로 주의해야 한다.
- 일반적으로 사용되는 정맥용 수액은 포도당 성분이며 Na+는 순환량을 증가시켜서 심부전을
초래할 수 있기 때문에 제한 한다. 전해질이 부족하면 정맥으로 보충한다.
- 수술중, 수술후의 혈액손실과 출혈정도를 알기 위하여 매일 Hct, Hb, Prothrombin Time을
측정하며, 수혈을 함으로써 이를 보충해준다.
- 섭취량과 배설량의 세심한 측정과 기록을 한다.
② 식이
- 완전히 의식을 회복하게 되고 또 오심과 구토가 없으면 12시간쯤부터는 물을 줄 수 있다.
- 복부팽만, 마비성 장폐색 등의 증상이 나타나면 즉시 구강섭취를 중지하고 보고한다.
관상동맥 수술 대상자는 복부의 경련을 일으킬 염려가 있으므로 가스가 배출되기까지는 음식을
주지 않는다.
- 염분제한은 수술후에도 심부전의 증상이 사라질 때까지 계속된다.
4) 신장기능 증진을 위한 간호
- 뇨배설량은 심박출량과 신장의 혈액관류량을 나타내는 지표
- 유지 도뇨관을 삽입한 후 매시간 뇨량, 색, 비중 등을 주의깊게 관찰
- 핍뇨(200cc/hr)나 무뇨는 수술로 인한 혈류감소가 윈인이므로 수액공급을 증가 시키고, 신부전이
있는 대상자는 복막투석이나 혈액투석을 실시한다.
var md5_norobot_key = '1227c71ef6f8ec474dcc3f9909f4715c'; // 글자수 제한 var char_min = parseInt(0); // 최소 var char_max = parseInt(0); // 최대
조은숙
06-02-15 21:44
5) 대상자의 안위를 위한 간호 - 진통제는 대상자의 안위를 위하여 충분한 양을 줘야 하지만 과량을 사용하면 전신기능을 저하시키며 호흡기능 저하, 기침 반사를 억제시키기 때문에 심장수술후의 진통제 사용은 제한된다. - 편안히 해주기 위해 체위변경을 하고, 기침 할때는 손이나 베개로 수술 부위를 지지해준다. 6)신경 기능 증진을 위한 간호 - 늦은 회복은(2~3일 이상) 심폐기 사용으로 인한 뇌혈류의 감소, 뇌색전증이나 뇌혈전증을 의심할 수 있다. - 심장 수술후 간호사는 대상자의 의식정도, 지남력, 동공의 크기와 반응, 운동능력 등을 주의 깊게 관찰해야 한다. 7)수술후 정신 간호 - 일시적으로 지남력이 둔화되고 망상, 환청, 환시등을 일으키는 정신증적 상태가 올수 있으므로 이로 인한 사고가 발생되지 않도록 주의하는 것이 중요하다. - 대상자가 느끼는 공포심과 불안을 야기 시키는 모든 상황에 대하여 자유롭게 표현할 수 있도록 격려한다. - 가족 구성원들에게 미리 이러한 정신증에 대하여 설명해 준다. 8)조기이상 - 신진대사 기능을 증진시키기고 합병증을 예방하기 위하여 조기 이상을 하도록 한다. 9)합병증 예방간호 - 대상자가 불안해 한다면, 이는 극히 위험한 증상으로 출혈이나 쇽을 의심해야 한다. - 사지가 창백해지고 박동이 없으며 무감각해지면 그 부위의 색전을 의심한다. - 뇌색전증에 의한 경련, 반신불수, 하지허약 등이 오기도 한다. - 쇽이나 심폐기 사용으로 인한 혈류감소로 신기능 부전이 올 수 있으므로 시간당 배설되는 소변량을 측정한다. - 전해질 불균형이나 심맥관계에 사용된 약물로 인한 부정맥, 산중독증 등이 올수 있다. 10)퇴원시 간호 - 판막대치술 대상자는 인공판막 주위에 색전형성 막기 위해 항응고제 복용에 대한 약물에 설명을 한다. - Digitalis제제, 이뇨제, 식이 등에 대하여도 설명한다.
*참고문헌 셋째판 성인간호학 수문사 서문자외 넷째판 성인간호학 수문사 서문자외 제3판 성인간호학 현문사 전시자외 심장 수술환자의 처치와간호 고려의학 최신 임상간호메뉴얼 <TEXTAREA id=save_comment_6 style="DISPLAY: none; WIDTH: 100%">5) 대상자의 안위를 위한 간호
- 진통제는 대상자의 안위를 위하여 충분한 양을 줘야 하지만 과량을 사용하면 전신기능을 저하시키며 호흡기능 저하, 기침
반사를 억제시키기 때문에 심장수술후의 진통제 사용은 제한된다.
- 편안히 해주기 위해 체위변경을 하고, 기침 할때는 손이나 베개로 수술 부위를 지지해준다.
6)신경 기능 증진을 위한 간호
- 늦은 회복은(2~3일 이상) 심폐기 사용으로 인한 뇌혈류의 감소, 뇌색전증이나 뇌혈전증을 의심할 수 있다.
- 심장 수술후 간호사는 대상자의 의식정도, 지남력, 동공의 크기와 반응, 운동능력 등을 주의 깊게 관찰해야 한다.
7)수술후 정신 간호
- 일시적으로 지남력이 둔화되고 망상, 환청, 환시등을 일으키는 정신증적 상태가 올수 있으므로 이로 인한 사고가 발생되지
않도록 주의하는 것이 중요하다.
- 대상자가 느끼는 공포심과 불안을 야기 시키는 모든 상황에 대하여 자유롭게 표현할 수 있도록 격려한다.
- 가족 구성원들에게 미리 이러한 정신증에 대하여 설명해 준다.
8)조기이상
- 신진대사 기능을 증진시키기고 합병증을 예방하기 위하여 조기 이상을 하도록 한다.
9)합병증 예방간호
- 대상자가 불안해 한다면, 이는 극히 위험한 증상으로 출혈이나 쇽을 의심해야 한다.
- 사지가 창백해지고 박동이 없으며 무감각해지면 그 부위의 색전을 의심한다.
- 뇌색전증에 의한 경련, 반신불수, 하지허약 등이 오기도 한다.
- 쇽이나 심폐기 사용으로 인한 혈류감소로 신기능 부전이 올 수 있으므로 시간당 배설되는 소변량을 측정한다.
- 전해질 불균형이나 심맥관계에 사용된 약물로 인한 부정맥, 산중독증 등이 올수 있다.
10)퇴원시 간호
- 판막대치술 대상자는 인공판막 주위에 색전형성 막기 위해 항응고제 복용에 대한 약물에 설명을 한다.
- Digitalis제제, 이뇨제, 식이 등에 대하여도 설명한다.
*참고문헌
셋째판 성인간호학 수문사 서문자외
넷째판 성인간호학 수문사 서문자외
제3판 성인간호학 현문사 전시자외
심장 수술환자의 처치와간호 고려의학
최신 임상간호메뉴얼</TEXTAREA>
