보험업계는 백내장수술과 관련하여 실손보험 가입자 보호를 위해 더욱 힘쓰겠습니다.

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20220603_백내장수술+소비자+대책+보도자료.hwp

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보험업계는 백내장수술과 관련하여 실손보험 가입자 보호를 위해 더욱 힘쓰겠습니다.

□ 백내장수술로 지급된 손·생보사의 실손보험금이 금년 1분기 중에만 약 4,570억원(잠정)으로 역대 최고치를 기록했으며,

◦ 지난 3월 한 달 동안지급 보험금이 약 2,053억원에 달하여 전체실손보험금 대비차지하는 비중이 약 17%까지 급증했습니다.

* 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장수술로 인한 지급보험금 비중(손·생보 합산):

(‘21년) 9.0% → (’22.1월) 10.9% → (2월) 12.5% → (3월) 17.4%

□ 이처럼 최근 백내장수술과 관련한 지급보험금이 단기간 급증한 것은

◦ 일부안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력교정 목적의 다초점렌즈수술을 권유하거나, 브로커 조직과연계한 수술 유도 및 거짓청구 권유등 과잉수술이 확산되고 있기때문으로 판단됩니다.

☞ 백내장수술은 ‘16년부터 ‘20년까지 우리나라 국민이 받은 33개 주요 수술 중 건수가 1위이며, 그 증가율도 매년 가파르게 상승하고 있습니다. <자료: 국민건강보험공단>


* “33개 주요수술” 건수(’16~‘20):최근 5년 연속 백내장수술이 1위
** 수술건수 평균증가율(’16~‘20): (백내장수술) 7.9% Vs (백내장수술 외 32개 주요수술) -0.5%

□ 이와 관련하여 보험업계는 과잉수술 등으로 인한 불필요한 보험금 누수*방지를 위하여 보험금 지급 심사를 엄격히 진행하였으며,

◦ 이러한 과정에서 의료자문 증가등으로 소비자가 불편을 겪는등피해 우려도제기되고 있습니다.

* 실손보험 가입자 전체(3,978만명)중약 70%(2,665만명)가 보험금을 한 번도 수령하지 않은 반면,가입자 중 약 0.27%(보험금 수령자 중 0.8%)에 해당하는 10.7만명이 연간 1천만원이 넘는 실손보험금을 수령하여매년 보험료 인상의 원인이 되고 있음

<‘20년, 신용정보원 자료 참조>

□ 이에 따라 양 협회와 보험업계는 과도한 보험사고 조사 등으로 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 다음과 같은 노력을 하고자 합니다.

☑ 하나, 「보험사기 예방 모범규준」 및 「의료자문」 관련 법규 등에서 정하고 있는 소비자 보호업무 절차를 더욱 철저히 준수하여 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호해나가겠습니다.


☑ 둘, 보험금 지급 관련 다툼의 소지를 미연에 방지하기 위해백내장수술 관련 상담콜센터 서비스를 강화하겠습니다.


☑ 셋, 백내장수술 보험사기 「특별신고포상금제도」 연장, 문제 안과 모니터링을 통한 적극적인 고발 조치 실시 등 위법행위에 대해서는 대응을 더욱 강화하고, 과잉진료 방지 등을 위한 소비자 의식개선 홍보 활동 강화 등을 통해 소비자의 피해를 예방해나가겠습니다.

[허순정/익산/메가푸른]

과잉진료방지-소비자 보호 업무