중대한화상처치비(사고당1회한,급여)보장 특별약관[무배당현대해상다이렉트운전자보험(Hi2304)]

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1-34 중대한화상처치비(사고당1회한,급여)보장 특별약관

무배당현대해상다이렉트운전자보험(Hi2304)

2023.04.17

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 ‘특정화상‘으로 진 단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로‘중대한화상처치(급여)분류표’([별표19]중대한 화상처치(급여) 대상 수가코드 분류표)에서 정한 ‘중대한화상처치(급여)’를 받은 경우에 는 1사고당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제2조(특정화상 등의 정의)

이 특약에서 ‘특정화상’이라 함은 제8차 개정 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표17] ‘특정화상 분류표’에 해당하는 상병을 말합니다.

보영소 | 특정화상 분류표[별표17] - Daum 카페

보영소 | 중대한화상처치(급여) 대상 수가코드 분류표[별표19] - Daum 카페

제3조(중대한화상처치(급여)의 정의와 장소)

① 이 특약에서 ‘중대한화상처치(급여)’이라 함은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 진료행위 중 [별표19] ‘중대한화상처치(급여) 대상 수가코드 분류표’에 해당하는 진료행위를 말하며, 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니 다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

② 제1항에도 불구하고 계약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급 여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」의 개정에 따라 수가코드 및 분류번호가 폐지 또는 변경된 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한 ‘중대한화상처치(급 여)’에 준하여 ‘중대한화상처치(급여) 대상 수가코드’를 결정합니다.

③ 제1항 내지 제2항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 제1항에서 정한 ‘중대한화상처 치(급여)’ 외에 ‘중대한화상처치(급여)’에 해당하는 의료행위가 있는 경우에는 그 의 료행위도 포함하는 것으로 합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 제1조(보험금의 지급사유) 제2호 해당하는 하나의 화상사고로 ‘중대 한화상처치(급여)(1종)’ 내지 ‘중대한화상처치(급여)(4종)’ 중 두 종류 이상의 처치 를 받은 경우 1회에 한하여 그 처치 중 가장 높은 중대한화상처치(급여)(전기화상 제외) 보험금에 해당하는 한 종류의 처치에 대해서만 중대한화상처치(급여)(전기화상 제외)보 험금을 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 중대한화상처치(급 여)(전기화상 제외)보험금을 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 중대한화상 처치(급여)(전기화상 제외)보험금에서 이미 지급한 중대한화상처치(급여)(전기화상 제 외)보험금을 차감하고 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항을 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서(‘건강보험심사평가원 진료수가 코드(EDI)’필수 기 재), 진단서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 특약의 사망당시 계약자적립 액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

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