문제제기
지역의료보험의 재정 불안정
▷ 지역의료보험의 재정 불안정이 심각한 수준임. 1999년 누적적립금은 전년도 보험급여비의 1개월치인 3,349억원에 불과하며, 2000년에는 당기 수지가 약 8,000억 적자, 누적적립금 역시 약 4,000억 적자를 나타낼 것으로 예상됨.
▷ 이러한 지역의료보험의 재정 불안정은 의료보험제도의 발전과 관련해 심각한 부작용들을 낳고 있음.
첫째, 지역의료보험 가입자들의 보험료 부담이 가중되고 있음. 지역의료보험 가입자들은 지역의료보험의 재정 불안정으로 인한 적자를 메우기 위해 지금까지 과중한 보험료를 부담해 왔음. 올해의 경우, 약 8,000억에 이르는 당기 수지 적자를 메우기 위해서는 약 30% 정도의 대폭적인 보험료 인상이 불가피한 실정임.
둘째, 지역의료보험의 재정 불안정은 보험적용 범위와 수준을 확대하는데 부정적인 영향을 미치고 있음. 의료보험제도가 국민의 건강을 보호를 위한 최소한의 역할조차 담당하지 못하고 있음.
셋째, 과중한 경제적 부담과 미흡한 의료보험의 보장성으로 인해 일반 국민들은 의료보험제도를 신뢰하지 않고 있음. 전국민이 의료보험의 적용을 받고 있음에도 불구하고 국민은 의료서비스 이용시 입원진료의 경우 약 40%, 외래진료의 경우 약 67%에 이르는 비용을 본인이 부담하고 있음. 즉 우리 나라 의료보험은 의료보장이 아닌 '할인진료'에 불과하다는 비난이 제기되고 있음.
넷째, 최근 지역의료보험 재정의 불안정은 국민간 사회적 연대를 저해하는 주요한 요인으로 작용하고 있음. 의료보험통합을 앞두고 직장의료보험 가입자와 지역의료보험 가입자들간의 경제적 이해관계가 충돌하고 있음. 자영자 소득 파악 미비와 함께 지역의료보험 재정의 불안정은 의료보험통합에 대한 직장의료보험 가입자들의 우려를 증폭시키고 있음. 이런 불안은 합리적인 근거가 없지만 의보통합 과정에 심각한 장애요인이 되고 있음.
정부의 국고지원 50% 약속
▷ 정부는 지난 88년 농어촌 의료보험 시행과 함께 지역의료보험의 총 소요재정 중 50%를 국고에서 지원해 주기로 약속한 바 있음.
▷ 이는 보험료의 50%를 사용자 혹은 정부가 부담하는 직장 및 공교가입자와 보험료 전액을 본인이 부담해야 하는 지역가입자간의 보험료 부담의 형평성을 고려한 약속이었음.
▷ 그러나 정부의 약속은 지역의료보험 시행 초기에 잠시 지켜지는 듯 했으나 해가 거듭될수록 국고지원 비율은 떨어지고 있으며, 정부의 국고지원 50% 약속 불이행은 지역의료보험 재정 불안정의 주요한 요인으로 작용하고 있음.
국고지원과 지역의료보험의 재정 수지
▷ 지역의료보험재정은 1996년 당기 수지가 적자로 전환되었으며, 1997년 일시적으로 흑자로 전환했으나, 이후 지속적으로 적자 상태를 면치 못하고 있으며, 적자폭도 증가하고 있음.
▷ 1999년 지역의료보험의 당기 수지는 약 3천 3백억원 적자, 누적적립금은 약 4천억원에 불과하였음. 2000년에는 당기 수지 적자의 규모가 약 8천 3백억원, 누적적립금은 약 4천 3백억 적자일 것으로 추정되어 보험재정의 불안정성이 한층 심각해질 것으로 예상됨.
- 1999년 추정 수지차액은 4,726억원, 추정 누적적립금은 2,552억원이었으나, 징수율 상승과 보험급여비 감소로 1,377억원이 절감됨(1999년 수입-지출 소계는 추정치 사용).
▷ 지역의료보험에 대한 국고지원율은 1989년 이래 지속적으로 감소하여, 1999년과 2000년에는 약 26.1%에 불과한 수준임. 2000년 국고지원 과부족액은 약 1조 2천억원임(그림 2).
▷ 1989년 이후 정부의 국고지원 과부족액은 경상가격으로 약 5조 3천억원, 불변가격으로 약 5조 7천억원에 이르는 수준임.
* 기준 : 2000년 1월 보건의료부문 소비자 물가지수
▷ 정부가 국고지원 50% 약속을 지켰을 경우, 지역의료보험재정의 누적적립금은 2000년 현재 약 5조 1천억원에 이르렀을 것으로 예상됨. 국고지원 50% 약속을 지킨 경우 누적적립금에 추가로 포함되는 부분에 대해서는 이자율을 적용하지 않았음. 따라서 5조 7백억원이라는 2000년 예상 누적적립금은 최소 추정치라고 할 수 있음(누적적립금에 추가로 포함되는 부분에 대해 연 5%의 이자율을 적용한 경우 2000년 예상 누적적립금 규모는 약 5조 9천억원에 이를 것으로 예상됨).
▷ 정부가 국고지원 50% 약속을 지켰을 경우, 재정공동사업을 실시하지 않았더라도 지역의료보험재정의 누적적립금은 2000년 현재 최소 3조 6천억원 이상일 것으로 예상됨. 추가적인 국고지원으로 인해 누적적립금에 추가로 포함되는 부분에 대해 연 5%의 이자율을 적용한 경우 2000년 예상 누적적립금 규모는 약 4조 2천억원에 이르는 것으로 나타남.
국고지원과 지역의료보험의 보험료
▷ 지역의료보험 가입자의 세대당 본인부담 보험료는 1989년 이후 평균 14.2%의 인상률을 나타내고 있음. 2000년의 경우 약 8천억원의 당기 수지 적자가 예상되는 만큼 올해 안으로 약 30% 가량의 보험료 인상이 있을 것으로 예상됨.
▷ 지역의료보험과 직장의료보험 가입자의 연도별 보험료 차이를 살펴보면, 경상가격기준으로 월 평균 4,512원, 불변가격 기준으로 월 평균 5,110원을 지역의료보험 가입자가 직장의료보험 가입자에 비해 더 높은 것으로 나타남.
▷ 정부가 국고지원 50% 약속을 지키고, 이를 보험료 인하에 반영했을 경우, 1999년과 2000년 누적적립금을 전년도 보험급여 3개월치로 확보하고도 월평균 보험료를 직장의료보험 가입자 수준으로 인하할 수 있었음.
▷ 정부가 국고지원 50% 약속을 지켰을 경우, 재정공동사업을 실시하지 않았더라도 월평균 보험료를 현행보다 약 2,500원(불변가격 기준) 인하할 수 있었을 것으로 추정됨.
▷ 정부의 국고지원 50% 약속 불이행으로 인해 지역의료보험 가입자들은 1989년 이후 2000년까지 세대당 634,622원(불변가격 기준)의 보험료를 추가 부담한 것으로 나타남(표8).
▷ 1989년 이후 국고지원 50% 약속 불이행에 따른 지역의료보험 가입자의 추가 보험료 부담의 총계는 약 4조 3천억원에 이르는 것으로 나타남(표9).
국고지원과 보험급여 확대
▷ 2000년 기준으로 지역의료보험 적용인구를 대상으로 보험급여 항목의 확대에 드는 추가 소요재정은 표 10과 같음.
▷ 지역의료보험 가입자를 대상으로 한 급여확대의 추가소요재정은 의료보험적용인구 전체를 대상으로 산출한 후 전체 의료보험에서 지역의료보험이 차지하는 진료비 비중을 적용하여 최종 산출함(지역의료보험이 차지하는 진료비 비중은 전체 의료보험 급여 실적은 약 50% 정도임).
▷ 의료보험연합회의 추계는 대상자 전수가 해당 의료서비스를 이용하는 것으로 가정하고, 의료장비 1대당 가능검사 횟수를 기준으로 하였기 때문에 최대 추계에 해당함. 의료관리학교실의 추계 역시 대상자 전수가 해당 의료서비스를 이용하는 것으로 가정하였기 때문에 최대 추계에 해당함.
▷ 1989년 이후 정부가 국고지원 50% 약속을 지켰다면, 2000년 지역의료보험 누적적립금의 23.5%만을 지출하면 상기 항목들을 보험급여 대상으로 확대할 수 있었을 것임.
▷ 2000년 국고지원 과부족액인 1조 2천억원을 추가로 지원한다면, 상기한 모든 항목들을 당장 보험급여 대상으로 포함시킬 수 있음.
국고지원과 본인부담 상한제
▷ 본인부담 상한제란 일정액 이상의 진료비에 대해서는 이를 전액 보험자가 부담하여 국민이 과도한 진료비 부담으로 인해 경제적 파국에 빠지는 것을 막아주는 제도임.
▷ 지역의료보험 가입자를 대상으로 한 본인부담 상한제에 필요한 추가재정소요는 다음과 같음.
▷ 청구건 단위로 본인부담이 10만원 이상인 경우를 전액 보험에서 부담할 때 드는 추가재정은 약 5천 2백억원, 개인 단위로 1년 동안의 본인부담이 50만원 이상인 경우를 전액 보험에서 부담할 때 드는 추가재정은 약 5천 7백억원, 세대 단위로 1년 동안의 본인부담이 100만원 이상인 경우를 전액 보험에서 부담할 때 드는 추가재정은 약 5천 6백억원으로 어떤 경우이든 2000년 국고지원 과부족액의 50% 이하를 밑도는 수치임.
국고지원 약속을 지킨 경우의 지역의료보험의 재정수지와 보장성
정부가 1989년 이후 국고지원 50% 약속을 지킨 경우
: 추가 국고지원의 50%를 보험료 인하에 사용하고, 나머지 50%를 지역의료보험 재정 유지와 보험급여 확대에 사용했을 때
월평균 보험료 수준
* 1989년∼2000년 월평균 보험료를 2000년 화폐가치로 환산한 평균 보험료
- 현행 지역의료보험 보험료에 비해 월 평균 2,203원 인하, 1989년부터 2000년까지 세대당 총 317,311원의 보험료 부담을 경감시킬 수 있음.
2000년 누적적립금의 규모 : 최소 3조원 이상(누적적립금에 추가로 포함되는 부분에 대해 이자율이 적용되지 않았음)
지역의료보험 가입자를 대상으로 한 보험급여 확대의 추가소요재정
- 초음파, MRI, 예방접종, 스케일링, 불소도포, 치아홈메꾸기, 한약제재, 노인의치, 상병수당 총계 : 약 1조 2천억원
- 본인부담 상한제 도입 비용
청구건 단위로 본인부담이 10만원 이상인 비용을 의료보험이 전액 부담하는 경우 : 약 5천 2백억원
개인 단위로 1년 동안 본인부담이 50만원 이상인 비용을 의료보험이 전액 부담하는 경우 : 약 5천 7백억원
세대 단위로 1년 동안 본인부담이 100만원 이상인 비용을 의료보험이 전액 부담하는 경우 : 약 5천 6백억원
- 보험급여 확대와 본인부담 상한제 도입에 드는 추가소요재정의 규모
: 약 1조 7천 2백억원 ∼ 1조 7천 6백억원
⇒ 결론적으로 정부가 국고지원 50% 약속을 지켰을 경우, 세대당 317,311원의 보험료 부담을 경감하고, 보험급여를 대폭 확대함과 동시에 본인부담 상한제 도입할 수 있었으며, 2000년 지역의료보험 누적적립금을 약 1조 2천억원(1999년도 보험급여비 4개월치에 해당) 규모로 유지함으로써 지역의료보험 재정의 안정성을 도모할 수 있었음.
2000년도에 국고지원 50% 약속을 지킬 경우
월 평균 보험료 수준 : 현행 보험료 수준을 유지(올해 안으로 예상되는 약 30%의 보험료 인상을 하지 않아도 됨)
지역의료보험 가입자를 대상으로 한 보험급여 확대의 추가소요재정
- MRI, 예방접종, 불소도포, 치아홈메꾸기, 한약제재, 노인의치 총계 : 약 2천 8백억원
- 본인부담 상한제 도입 비용 : 청구건 단위로 본인부담이 90만원 이상인 경우 혹은 개인 단위로 1년 동안의 본인부담이 250만원 이상인 경우 혹은 세대 단위로 1년 단위로 본인부담이 300만원 이상인 경우에 의료보험이 전액 부담 : 약 1천억원 ∼ 1천 2백억원
- 보험급여 확대와 본인부담 상한제 도입에 드는 추가소요재정의 규모 : 약 3천 9백억원
이상과 같이 보험급여 확대와 본인부담 상한제를 도입하고도 2000년 누적적립금의 규모를 약 8천 2백억원(1999년 보험급여비 2.5개월치에 해당) 수준으로 유지할 수 있음.
결론
▷ 지역의료보험의 재정 파탄과 국민들의 과중한 보험료 부담, 그리고 지극히 제한적인 보험급여 수준의 근본 원인은 정부의 지역의료보험에 대한 국고지원 50% 약속 불이행에 있음.
▷ 정부가 국고지원 50% 약속을 지켰었다면, 국민들의 경제적 부담 경감은 물론 의료보험 보장성을 획기적으로 개선시킴으로써 우리 나라 의료보험제도를 국민들의 건강을 의학적으로, 경제적으로 보호하는 명실상부한 의료보장제도로 정착시킬 수 있었음.
▷ 국민에 대한 정부의 약속 불이행과 국민건강에 대한 무관심은 지역의료보험을 파탄 지경으로 몰고 갔음. 최근 의료보험통합을 둘러싼 봉급생활자와 자영자간의 이해 대립은 정부의 국고지원 약속 불이행이 빗어낸 직접적인 결과임.
▷ 즉 정부의 약속 불이행으로 인해 국민들간의 갈등이 고조되고 있으며, 국민건강 향상을 위해 관건적이라고 할 수 있는 의료보험제도의 통합마저도 위협받고 있는 실정임.
▷ 따라서 국민들간의 갈등을 해소하고, 국민들의 경제적 부담을 경감시켜주기 위해서는, 그리고 의료보험제도를 단순한 "할인진료"가 아닌 명실상부한 의료보장제도로 발전시키기 위해서는 지금이라도 국민들과 한 약속인 "지역의료보험에 대한 50% 국고지원"을 실시해야 함.
▷ 파탄 지경에 이른 현 상황에서 이런 조치마저도 취하지 않는다면 정부는 의료보험을 둘러싼 국민들의 격렬한 저항에 부딪힐 수밖에 없다는 사실을 명심할 필요가 있음.
건강보험의 보장성 강화 방안
김창엽(서울대 의대)
1. 의료보험 체계에서의 보장성
- 우리나라는 단기간 내에 전국민의료보험체계를 달성함으로써 의료보장의 틀을 갖추는 데 성공하였으나, 이에 따른 여러 부작용이 발생하고 있음. 그중 피보험자인 국민 입장에서 가장 심각하게 받아들이는 문제점은 보험급여가 의료보장의 취지에 걸맞지 않게 매우 협소한 것임.
- 의료보험체계 하에서도 이러한 문제점은 부분적으로는 개선되어 왔음. 예를 들어 2000년부터는 보험급여 기간 제한규정이 완전히 없어졌으며, 산전진찰이 조만간 급여범위에 포함될 예정임.
- 그러나 급여범위는 여전히 좁은 것이 현실임. 필수적인 보건의료 서비스의 상당 부분이 비보험 혹은 비급여의 형태로 제공되고 있고, 이로 인해 사실상의 국민부담은 '의료보장'의 의의 자체를 훼손할 정도임.
- 예를 들어 1999년의 한 연구에 따르면, 의료보험 환자들의 평균 본인부담은 전체 진료비의 52%, 외래진료의 경우 70%, 입원진료의 경우 47%에 달하여 현행 의료보험이 의료보장의 취지를 충분히 달성하지 못하고 있는 것으로 드러나고 있음.
- 가계를 파탄을 초래할 수 있는 고액 본인부담에 대한 예방장치도 만들어져 있지 않음.
- 국민의료보험관리공단의 "의료보험 고액수혜자 분석"에 의하면 98년도 공교 대상자 중 연간진료비 500만원 이상 고액진료비 발생자는 21,153명(0.4%)으로, 총진료비의 15.8%인 1조 3천억원에 이르고 있음. 특히 이들 해당자 중에는 노인인구가 많은데, 노령층에서 중증질환자가 급속히 증가하고 있어서 향후 노인 인구가 많아짐에 따라 고액진료비 발생자는 더 늘어날 전망임.
- 그러나, 현재 본인부담금보상금의 경우 월 100만원(99년 9월까지는 50만원)을 초과한 경우에 초과금액의 50%만을 지급하고 있고, 그나마 이는 법정 본인부담에 해당하는 것이어서 실제 고액진료비를 부담하는 가계 지출의 보전에는 큰 도움이 되지 못하고 있는 실정임(98년도 보상금총액은 38억8천여만원, 99년도 보상금총액은 60억 5천여만원임).
2. 보장성 강화를 위한 정책방안
2.1 원칙
- 건강보험의 출범은 의료보장, 건강보장의 기본 틀이 달라지는 것을 의미함. 즉, 건강보험의 출범은 치료적 서비스 제공을 위주로 하는 '의료보험'에서 건강증진, 질병예방, 재활을 모두 포괄하는 '건강보험'으로 변화되는 것을 의미함.
- 이는 향후 건강보험이 다만 의료서비스 이용의 보장을 목표로 하는 것이 아니라, 건강보장 전체를 포괄하는 틀로 작동할 수 있는 계기가 될 것임.
2.2 기본방향
가. 급여범위의 확대
- 건강보험이 '보험'으로서 보장성을 가지고, 의료비 부담으로 인한 국민들의 가계 파탄을 막아 주는 사회적 안전망으로서의 역할을 하려면 보험급여의 대폭 확대가 불가피함.
- 원칙적으로 보험급여의 제한을 완전히 없애야 함. 급여범위를 결정하는 방식을 비용-효과 등의 측면에서 보험급여에서 제외하여야 할 근거가 확실한 항목을 목록에서 빼는 방식(negative list)으로 전환함. 이렇게 할 경우 MRI, 초음파 등 의학적으로 필요한 모든 항목이 급여범위에 포함될 것임.
나. 과도한 본인부담으로부터 보호
- 현재 입원의 경우 사실상 50%에 가까운 본인부담을 최소한의 법정 본인부담으로 줄여, 실제적인 본인부담이 20% 이하가 되도록 해야 건강보험으로서의 역할을 다 할 수 있을 것임.
- 본인부담의 가장 중요한 구성은 병실차액, 식대, 지정진료료, 임의비급여 등임. 실제적인 본인부담을 줄이려면 각각의 요소에 본인부담분을 최소한으로 줄여야 함. 특히 특진제도(선택진료 제도)를 폐지하고, 임의비급여를 급여화 하여야 함.
- 아울러 진료비 총액에 대한 본인 상한선제를 도입해야 함. 본임부담을 조정한 이후에도 연간 일정액 이상(예: 200-300만원)의 본인부담액이 생길 경우, 상한선 이상의 진료비는 전액 건강보험이 부담하도록 추진함.
2.3 정책방안
가. 보험급여 확대
○ 우선순위의 원칙
- 의학적·보건과학적 타당성이 있는 항목은 모두 급여에 포함되는 것이 원칙임.
- 다만, 급여확대를 위해서는 재정의 확충이 전제되어야 하므로 우선순위를 정하는 것이 필요함.
- 의학적·보건과학적 측면에서의 우선순위 결정의 기준은 이미 다른 나라(네덜란드, 뉴질랜드, 미국의 오레곤 주 등)에서 제시된 것이 있으므로 쉽게, 우리 사정에 비교적 쉽게 적용할 수 있을 것임.
- 예를 들어 네덜란드의 경우 우선순위 결정에는 다음과 같은 4단계 기준을 정하여 적용한 바 있음.
○ 전문가의 의견
- 최근 이루어진 전문가 의견조사의 결과 급여확대의 우선순위는 다음 표 1과 같음.
- 전문가 패널이 선정한 보험급여 확대 우선순위는 순위의 평균점수를 기준으로, ① 예방접종 ② 초음파 ③ 가정간호 ④ 회수나 기간이 제한되어 있는 약제 및 재료 ⑤ 65세이상 노인의치(틀니 포함) ⑥ MRI ⑦ 건강상담 ⑧ 불소도포 ⑨ 치아홈메우기(치면열구전색) ⑩ 보험적용 한약제제 확대 ⑪ 병실식대 ⑫ 한방물리치료 ⑬ 첩약보험 ⑭ 분만수당 ⑮ 상병수당 지정진료비 병실차액료 순으로 나타났음.
○ 일반인의 의견
- 1999년 12월 현재 전국 20대 이상 성인남녀 1,000명을 대상으로 시행한 전화설문조사 결과는 다음과 같음.
- 전문가의 의견과 일반인이 선정한 상위 5개 보험급여 확대 대상 급여를 비교하면 다음과 같음. 예방접종과 초음파에서 비교적 비슷한 의견을 보이고 있음.
○ 보험급여 확대에 따른 소요재원 추계
- 앞에서 인용한 연구에서 추계된 소요재원의 대략적인 규모는 다음 표와 같음.
나. 본인부담금 상한제의 도입
○ 외국의 예
- 대만은 1997년 현재 입원의 경우 1회 본인부담액이 전년도 평균소득의 6%를 초과할 수 없고, 본인부담금은 급성 30일 이내, 만성 180일 이내에서 15,000대만달러(51만원)를 초과할 수 없음. 연간 계속 입원진료의 경우는 25,000대만달러(85만원)를 초과할 수 없음.
- 일본은 1997년 현재 입원의 경우 같은 달, 같은 의료기관에서 본인부담금이 63,600엔(저소득자는 35,400엔)이 초과하거나 같은 월, 같은 세대에서 30,000엔(저소득자는 21,000엔)이 복수로 발생되는 경우 초과 비용을 보험자로부터 지급받을 수 있음.
○ 상한액 설정과 보상방법
- 상한액 설정 방법은 개별 건(episode) 단위로 하는 방법과 개인 혹은 가구별 총액 단위로 하는 방법이 있음. 건 단위로 하는 경우에는 행정적으로 처리가 간단하다는 장점이 있는 대신, 만성질환자에게 불리함. 반면 개인 혹은 가구단위로 할 경우에는 일정기간 동안의 총 부담액을 모두 반영할 수 있으므로 제도 시행의 취지에 부합한다는 장점이 있으나, 행정적으로 매우 복잡해진다는 단점이 있음. 특히 가구(세대) 단위로 하는 경우에는 관리가 쉽지 않을 것임. 그러나 제도 시행의 취지를 살린다는 측면에서는 후자가 바람직함.
- 또한 경제적인 능력에 따라 상한액에 차등을 두는 방식이 있음. 그러나 이 문제 역시 경제적인 부담능력의 판단을 보험료 수준에 의존할 수밖에 없는 현실적 한계 때문에 형평성 문제를 완전히 해소하기 어렵고, 관리가 쉽지 않다는 단점이 있음.
- 어느 경우에도 상한액은 총진료비에 일정 부분 비례하는 방식이어야 할 것임. 그렇지 않을 경우 상한액을 넘는 시점부터 과잉 이용이 일어날 가능성이 있음(그림 참조).
- 상한액 이상에 대한 보상은 일정한 기간 동안(예: 1년) 발생한 진료비 총액을 증빙하게 하는 방법이 가장 현실적임. 보험가입자의 편의를 위하여 대형 의료기관에는 건강보험공단에서 직원을 파견하여 업무를 현장에서 처리할 수 있도록 하는 것이 바람직할 것임.
- 한 번의 의료이용으로 상한선을 넘는 경우에는 기간에 관계없이 적용을 받을 수 있도록 하고, 사후 정산하는 방식으로 보험가입자의 부담을 최소화하는 것이 바람직함.
- 본인부담금 상한제를 법정 본인부담금에 한정하여 시행하는 것은 문제가 있음. 비급여를 포함한 실질적인 총진료비에 대한 본인부담금에 적용되어야 실효를 발휘할 수 있을 것임. 그러나 보험급여가 확대되지 않는 상황에서는 본인부담금 상한제의 관리와 운영이 매우 어려울 것으로 판단됨. 이는 총진료비에 대한 파악은 보험급여에 대한 지급청구 외에 비급여 서비스 내역에 대한 파악이 이루어져야 가능하기 때문임. 따라서 본격적인 제도 시행을 위해서는 보험급여의 획기적 확대가 이루어져야 할 것임.
○ 소요재원
- 보험료와 연동하지 않는 경우, 1998년 청구건을 기준으로 본인부담금 150만원을 본인부담상한선으로 정할 경우 368억원인 것으로 추정됨. 또, 개인으로 하는 경우 100만원은 2,957억원, 150만원은 1,729억원, 300만원은 493억원이 추가 부담될 것으로 추정됨. 세대로 하는 경우 100만원은 9,419억원, 200만원은 1,807억원, 300만원은 850억원, 1000만원은 45억원이 추가 부담될 것으로 추정됨.
3. 재정 확충 방안
- 급여확대와 본인부담 상한 등 보장성 강화를 위해서는 건강보험의 재정확충이 필수적임. 기본적으로는 다음과 같은 정책대안들이 동시에 시행되어야 함.
3.1 국고보조금 확대와 법제화
- 생략함(다른 발표를 참조할 것)
3.2 적정 부담을 통한 재정확충
- 현재의 "저급여-저수가-저부담" 체계를 "적정급여-적정수가-적정부담"체계로 전환하여야 함.
3.3 불필요한 급여비 지출의 억제
- 급여수준이 낮음에도 불구하고 진료비지불제도와 의료공급체계의 한계 때문에 발생하는 불필요한 급여비의 지출이 상당한 수준일 것으로 추정됨.
- '절약형' 진료비지불제도의 시행과 의료공급체계의 정비(주치의 등록제, 수가차등제 등), 지역사회 보건사업의 강화 등의 정책을 시행함으로써, 불필요한 급여비 지출을 억제하고 이를 필요한 급여를 확충하는 재원으로 전환하여야 함.
민간의료보험 확대 도입과 보건의료운동진영의 과제
이진석
민간의료보험 개념과 도입 현황
사회보험과 민간보험의 차이
자료 : 공보험의 보충을 위한 민간보험 도입 타당성 검토. 월간 의보동향 2000년 4월호
민간의료보험의 유형
- 민간보험 유형 구분의 기준이 불명료함. 기존의 구분은 일반 사망에 대해 보장을 하는 생명보험(정액 지급)과 피해 정도를 평가하여 보장을 하는 손해보험으로 나누어짐. 그러나 생명보험의 성격과 손해보험의 성격을 모두 포함하고 있는 제3분야가 출현하였는데, 여기에 속하는 대표적인 보험상품이 상해보험, 질병보험, 개호보험 등임. 대표적 건강 관련 보험인 암보험, 각종 성인병 등을 보장하는 건강보험이 질병보험의 범주에 포함됨. 그러나 일반 사망까지 보장하는 암보험, 건강 관련 보험 등은 일반적인 생명보험의 범주로 구분되며, 기타 생명보험 및 손해보험에도 특약 형태로 질병 보장 상품이 포함되어 있음. 최근 출시된 개인의료보험도 제3분야의 질병보험에 포함되는 것임.
- 생명보험협회에도 개별 보험회사가 질병보험으로 구분해 신고하는 상품만 통계처리가 되고 있음. 따라서 특약 형태로 포함되어 있거나 개별 보험회사에서 질병보험으로 구분해서 신고하지 않는 건강 관련 보험의 크기는 파악할 수 없음.
- 생명보험회사와 손해보험회사의 과도한 경합을 방지하기 위해 생명보험에서 개발한 질병보험은 정액보상을 원칙으로 하고, 손해보험회사의 경우에는 주보험이 아닌 형식으로 실손보상을 원칙으로 하고 있음.
- 의료이용비용을 정액이 아닌 실제 발생 경비로 보장하려면, 금융감독원의 규제 완화도 필요하지만, 개인별 위험률 산출을 위한 의료보험자료의 활용이 가능해야 함. 민간보험회사에서 연합회로 여러 차례 의료보험 전산자료 협조 요청을 한 적이 있지만 받아들여지지 않았음. 개인적인 친분을 통해 전산자료를 받는 경우도 있기는 하지만 이런 자료들을 근거로 보험 가입을 막을 수는 없다고 함.
민간보험의 보험료 구성
- 순보험료 : 장래 보험금 지급의 재원이 되는 보험료로써 위험보험료와 저축보험료로 구성되며, 예정위험률과 예정이율의 두 가지 요소에 의해 계산됨.
위험보험료 : 사망보험금·장해급여금 등의 지급 재원이 되는 보험료
저축보험료 : 만기보험금·중도급부금 등 지급의 재원이 되는 보험료
- 부가보험료 : 부가보험료는 생명보험회사가 보험계약을 체결, 유지, 관리하기 위한 경비 (신계약비, 유지비, 수금비)에 해당되는 보험료로서 예정사업비율을 기초로 하여 계산됨.
신계약비 : 모집수당, 증권발행 등의 신계약 체결에 필요한 제경비
유 지 비 : 계약유지 및 자산운용 등에 필요한 제경비
수 금 비 : 보험료 수금에 필요한 제경비
가입 및 재정 규모 현황
생명보험협회 내부 전산자료
1999년 4월∼2000년 2월 사이의 질병보험 신계약 건수 : 3,525,636건
2000년 2월말 현재 질병보험 보유계약건수 : 5,274,447건
2000년 2월말 현재 의료보장성으로 분류된 상품의 보유계약건수 : 11,459,557건
2000년 2월말 현재 암보험으로 분류된 상품의 보유계약건수 : 7,745,975건
1999년 4월∼2000년 2월 사이의 수입 보험료 : 1,683,037백만원
1999년 4월∼2000년 2월 사이의 지급 보험금 : 13,873백만원
1999년 4월∼2000년 2월 사이의 지급 보험금 총계(해약 환급금, 배당금 등 포함) : 163,814백만원
1999년 4월∼2000년 2월 사이의 사업비 총계 : 1,988,774백만원
(자료. 생명보험협회 내부 전산자료. 2000년 2월 현재)
신문기사(자료 출처 : 생명보험협회)
성인병을 비롯한 각종 질병에 걸릴 위험이 날로 커지면서 거의 모든 질병에 대해 거액의 의료비를 종합보장해주는 건강보험(질병보험)상품 가입자가 폭발적으로 늘어나고 있다. 그러나 암에 대해 중점 보장해주는 암 전문 보험상품 판매는 급격히 줄어드는 추세를 보이고 있어 대조적이다. 17일 생명보험협회에 따르면 작년4월부터 12월까지 생보사들이 판매한 건강보험상품은 279만1천431건으로 98년 동기의 164만5천853건에 비해 69.6%나 늘어났고 수입보험료는 3천830억9천900만원에서 1조2천648억4천600만원으로 230.2% 폭증했다. 총 판매건수 가운데 삼성, 교보, 대한 등 '빅3'가 220만6천934건으로 79.1%를 차지했다. 삼성생명은 이 기간 중 건강보험 판매건수가 45.4%, 수입보험료는 203.8% 늘었고, 교보생명은 각각 40.8%와 138.9%가 증가했다. 대한생명은 98년에는 판매가 미미했으나 99년에는 건수와 보험료 모두 크게 늘어났다. 종합 건강보험이 생보업계의 새로운 트렌드 상품으로 떠오르면서 암(癌) 전문보험은 판매건수가 98년(4월-12월) 127만1천205건에서 99년(4월-12월) 82만4천968건으로 35.1%, 보험료 수입은 2조4천654억5천200만원에서 2조4천286억9천500만원으로 1.5% 각각 감소했다(조선일보 2000년 3월 17일).
1999년 4월부터 12월까지 암보험과 건강보험상품의 보험료 수입 합계는 약 3조7천억원
민간의료보험 증가 현황
* 1993년∼1997년까지는 생명보험협회 자료, 1998년∼1999년은 신문기사에서 제시한 가입건수로 추정한 것임.
민간의료보험의 도입 유형
공급모형
특정 인구집단을 강제적용대상에서 제외하여 민간의료보험에 가입할 수 있도록 함(독일).
경쟁모형
보험가입자들이 공적 의료보험과 민간의료보험을 놓고 임의로 선택할 수 있게 함(칠레).
보완모형
기본적인 의료는 사회보험에서 보장, 부가적인 의료는 민간의료보험에 가입해서 보장받을 수 있도록 함(영국).
민간의료보험 관련 논의 전개 과정
1994년 의료보장개혁위원회
- 현행 의료보험제도내에서는 국민들의 고급화되는 의료요구를 충족하기 어려운 바 제반 경제여건이나 국민의 의식수준을 고려할 때 국고지원금을 증액하거나 보험료를 인상하는 데에는 많은 어려움이 있으므로 이를 보완할 수 있는 보충적 수단의 필요성이 제기되고 있다.
1997년 의료개혁위원회
- 공공보험의 영역을 벗어나는 병원급식, 상급병실료차액, 간병인 등 국민들의 다양하고 고급화되는 의료욕구에 대해서 민간보험이 참여함으로써, 공공보험의 보충적인 역할을 담당하도록 함.
- 그 방안으로써, 보험료에 대하여 고용주 부담분은 손비 인정, 피보험자 부담분은 소득공제 등 세제상 혜택을 부여함.
- 보험료율 산정에 필요한 질병 관련 통계(예 : 성별, 연령별, 직업별 질병발생률)를 민간보험회사에 제공함.
- 질병의 진단, 치료, 재활과 관련된 기본적이고 필수적인 의료서비스는 공공보험에서 담당하고 예방접종 등 기초예방의료서비스는 정부가 보건예방사업을 확대하여 담당하며, 고급화된 의료서비스 및 부가적인 의료서비스에 대하여는 민간보험에서 담당하도록 영역을 설정함.
1999년 12월 보건복지부 [새 천년 복지 비전 2010]
<민간보험의 참여를 통한 공적 의료보험제도의 보완>
- 공적 의료보험의 보험급여대상에서 제외되는 의료비에 대해서는 민간보험의 참여를 유인 : 합리적인 민간의료보험 도입방안에 대한 전문 연구기관 연구
- 공적 의료보험과의 급여연계를 통한 민간보험의 적정급여체계 개발
2000년 5월 15일 규제개혁위원회 제52차 회의
<공보험의 보완적 연계·발전을 위한 민간의료보험 도입>
- 현재의 단일 공보험 체계로 운영되고 있는 의료보험제도로는 환자 본인의 부담이 클 뿐만 아니라 다양화·고급화되고 있는 의료욕구에 대응하기 곤란하며 이는 환자의 의료서비스 선택권을 제한하는 등 문제점이 있음.
- 공보험을 보완할 수 있는 민간의료보험제도를 조기에 도입하는데 의견을 모으고 보건복지부에서 금년 11월까지 도입방안에 대하여 연구용역을 실시한 후 구체적 시행계획을 금년말까지 규제개혁위원회에 보고하도록 하였음.
2000년 5월 19일, 기획예산처 주최 [생산적 복지분야 정책토론회]
<생산적 복지 구현을 위한 재원확충방안>
- 사회보험제도는 보험요소를 적극 도입하여 급부를 갹출에 연계함으로써 정부의 재정지원 축소 필요
- 정부는 기초보장을 담당하고 추가적인 보장은 보험요소 도입 및 부분적인 민영화(privatization)의 가능성 검토
민간의료보험 확대 도입의 배경
민간의료보험 확대 도입 주장의 주요 논거
의료수요의 증대 요구와 공적 의료보험의 대응 능력 한계
- 보험급여 범위 확대에 따른 국민 부담 가중 및 국고지원의 한계
의료보험 수요의 다양성을 충족하는데 미흡
- 사회보험의 기본원리인 보편성에 반하여 다양성이 부족
저급여-저수가-저보험료에 따른 과잉 진료 등 진료 왜곡현상을 시정하기 위한 방편
- 수가계약에 의한 진료비용의 자율적 산정으로 과잉진료를 자제하는 등 의료행위의 정상화 및 병원경영 개선
보험시장의 해외개방에 대비
- WTO 체제의 출범과 OECD 가입으로 국내 보험시장에 대한 선진국의 진입 가속화
소비자 후생 증가 및 의약산업 활성화
- 소비자에게 다양한 선택의 기회를 제공함으로써 소비자 효용 증대
- 의료기관간 경쟁을 통한 의료수준의 발전
공적 기관의 비효율성
- 공적 기관으로는 다양하고 급변하는 소비자들의 욕구를 충족시킬 수 없음
사회보험은 개인적 형평성에 위배됨
- 부담수준에 따라 서비스 수준이 결정
민간의료보험 확대 도입 주장의 이해 관계
정부
- 신자유주의적 노선에 따라 제 사회 영역에 대한 국가 개입을 최소화하려는 흐름의 연장으로 이해할 필요가 있음.
- 특히 최근 공적 의료보험의 심각한 재정적자에 직면해 정부의 책임성을 줄이려는 일환으로 공적 의료보험에 대한 보충적 형태의 민간의료보험 도입을 검토하고 있음.
자본
- 조세 혹은 보험료는 국민들의 저축률에 부정적인 영향을 미침. 이는 경제발전을 촉진시키는데 필요한 투자자본 축적에 악영향을 줌. 즉 경제가 어려울 때 정부는 사회보장제도를 유지해야 하기 때문에 필요한 재원을 완전히 가동할 수 없게 됨. 또한 과도한 기업주의 사회보험료 부담은 기업의 가격경쟁력을 약화시킴(전경련에서 노동자들의 의료보험료를 낮추라고 요구하는 것도 동일한 맥락임). 따라서 사회보장은 활력있는 경제발전의 요건에도 부적절할 뿐 아니라 경제적 장기적 안전성에도 해악을 미침.
- 사회보장에 필요한 재원을 민간시장을 통해 조달하는 것은 개인의 선택과 책임을 중시하기 때문에 투자를 활성화시키고 경제발전을 촉진함.
민간의료보험 확대 도입의 문제점
외국의 사례 고찰
- 보수주의자들과 정치인들은 사회보장에 있어서의 국가간섭을 부정하고, 사회에서의 중심 가치로 개인의 책임을 강조하였음. 또한 인간의 욕구만족을 위한 시장의 효율성을 확신하였음. 1970년대 후반이래 이러한 사상들이 북미, 유럽과 라틴 아메리카의 많은 정부들에 의해 수용되었음.
- 1980년대 초반 미국의 레이건과 영국의 대처정부에 의해 본격화된 신자유주의적 개혁조치들은 사회보장에 대한 집합적 책임이 경제와 사람들의 도덕가치(사회보장제도가 사람들을 나태하게 만든다는)에 악영향을 미칠 수밖에 없다는 새로운 담론을 형성함.
미국식 의료제도의 세계화
- 미국에서 민간의료보험회사가 성장함에 따라 시장이 포화 상태에 이르러 이윤율은 하락할 것으로 예측됨. 이러한 과정이 진행되면, 보험회사들은 이윤 증대를 위한 전략을 개발해야 하는데, 이러한 전략에는 노동생산성 향상, 새로운 상품라인의 다각화 및 새로운 시장의 개척 등이 포함됨.
- 1980년대 후반과 1990년대 초반에는 유럽에 초점이 맞추어짐. 몇몇 유럽 국가에서는 의료보장제도를 개혁하면서 Managed Care, 시장경쟁, 공공서비스의 민영화 등의 원리를 도입하였음. 그러나 유럽에서도 투자전망에 한계가 보이자 Managed Care 기업들은 제3세계, 특히 남미의 국가로 눈을 돌렸음.
- 세계은행, 미국의 US AID의 주도와 세계보건기구(WHO)의 지원 하에 "Managed Care"라는 명칭으로 포장된 상업적 민간의료보험이 남미를 중심으로 한 제3세계에 급속히 확대되었음. 그러나 대부분의 남미 국가에서 상업적 민간의료보험의 확산은 국가가 주도하는 공적 의료체계의 약화 및 해체, 그리고 이윤의 극대화가 보건의료정책을 결정하는 주요한 동기로 자리잡는 것으로 귀결되었음. 웨이츠킨은 상업적 민간의료보험의 침투로 공공의료체계가 와해되고 민영화되면, 다국적 기업은 여기에 진출해 거대한 이윤을 챙기고서 수 년 안에 철수할 것이고, 따라서 제3세계 국가는 공공의료체계를 다시 건설해야 하는 엄청난 도전에 직면하게 될 것이라고 경고하고 있음.
- 대부분의 미국인들은 이 같은 상업적 민간의료보험을 중심으로 한 제도를 경험했으며, 이에 대한 반감을 가지고 있음. 최근 미국병원협회(American Hospital Association)가 실시한 전국 조사보고서에는 다음과 같이 기술되어 있음.
"대부분의 미국인들은 제한된 접근성과 하락된 질, 그리고 비용 절감을 통한 이윤극대화에 몰두하는 것을 제외하고는 계획적인 체계나 수요자 중심적인 조직을 본 적이 없다. 미국인들은 보험회사들의 이윤 추구 행태를 비난하고 있으며, 미국인들은 보험회사들이 너무나 많은 영향력을 행사하고 있고, 의료이용을 지나치게 제한하고 있다고 생각한다"
칠레의 사례
- 칠레의 경우, 1973년 쿠테타 이후 새 정부는 공공예산을 축소하고 민영화를 추진하는 긴축경제개혁을 시행하였음. 이에 따라 예방적인 치료와 특정한 기본서비스만 국가가 비용을 부담하고 나머지는 대부분 민영화를 하는 매우 포괄적인 민영화가 시행되었음. 그 중 가장 큰 사건은 실업보호기금을 의료보험기금과 분리를 시키고 양 기금의 관리를 민간부문에게 맡긴 것이었는데, 그 결과 보건의료서비스 재정은 ISAPRE라는 민간의료보험, 국민의료보험기금(FONASA), 보건부가 맡게 되었음.
- 원칙적으로 모든 노동자들은 이 의료보험 기전 중 하나를 선택할 권리를 가지고 있음. 그러나 부유한 사람들만이 ISAPRE에 보험료를 납부할 수 있었기 때문에 실제로는 보험료 지불능력에 따라 접근이 제한되는 것이었음. 더군다나 경기후퇴로 인해 실질 소득이 떨어지게 되면서 일반 국민들은 민간의료보험에 가입할 엄두를 내지 못하게 되었음. 이 때문에 민간의료보험이 도입된 지 7년 후에도 이에 가입한 인구는 전체 인구의 14%에 불과했으며, 가난한 사람들만이 보건부 시설을 이용하게 되면서 보건부의 보건의료서비스 재정은 계속적인 압박을 받게 되었고, 그런 만큼 보건의료서비스의 질이 떨어지는 악순환을 그리게 되었음.
민간의료보험 확대 도입의 문제점
민간의료보험은 공적 의료보험에 비해 비용을 부담한 만큼의 혜택을 받지 못함.
- 민간의료보험의 급여율은 공적 의료보험에 비해 낮을 수밖에 없음. 따라서 공적 의료보험에 비해 비용을 부담한 만큼의 혜택을 받지 못함. 민간의료보험은 엄청난 규모의 계약비용과 행정비용을 필요로 함. 정부의 규제가 거의 없는 필리핀의 HMO시장에서는 보험료 수입의 약 45%가 계약비용 및 보험회사의 이윤으로 돌아감. 민간보험을 규제하는 대만의 경우에도 평균 보험료 수입의 20%는 보험회사가, 7-10%는 병·의원에서의 의무기록보관 및 보험자에게 급여를 청구하는데 드는 비용으로, 2-3%는 정부가 규제비용으로 각각 사용하고 있음. 미국의 경우 전체 보험료의 약 25%를 총 계약비용으로 지출하는 반면, 대부분 공적으로 운영되는 의료보험에서의 계약비용은 총 수입의 10% 미만임.
- 우리 나라의 경우에도 1999년 4월부터 2000년 2월까지의 질병보험의 보험료 수입이 약 1조7천억원인데 반해 사업비 총계는 약 2조원에 이름.
- 전경련 보고서의 자료에 따르면, 질병보험의 보험금 지급률은 20% 정도에 불과함.
* 보험료 수입은 단독상품 및 특약상품 보험료의 합산임.
자료 : 2000년대를 위한 사회보험제도에 관한 전경련 보고서. 1999
- 암보험의 경우에도 1997년 현재 보험금 지급률은 약 18%에 불과한 반면, 사업비는 무려 45%에 달하고 있음.
자료 : 정기택. 민간의료보험의 현황 및 활성화에 관한 연구. 보건행정학회지, 1997;7(2):109-146
- 이에 반해 공적 의료보험의 경우에는 민간의료보험의 보험금 지급률에 해당하는 급여율이 100%를 초과하고 있음.
* 1999년, 2000년 수치는 추정치임.
- 미국에서 암보험은 1970년대 말 80년대 초에 미국에서 주로 노인을 대상으로 폭발적인 판매신장을 보이면서 그 폐해에 대해 정부의 조사를 받기 시작했음. 미국 암보험의 문제점을 조사한 70년대 말 미국 하원청문회 자료를 보면 특정질환에 대한 보험의 위험보장효과는 가입자들이 기대하는 것보다 위험보장효과가 낮다고 지적했음. 그 결과 뉴욕주에서는 암보험 판매 자체를 금지하였고 펜실바니아주에서는 노인에 대한 판매를 제한했음. 암보험의 가장 큰 문제점으로 지적된 것은 과대광고에 의한 공포심 조장과 암 치료비를 과장광고하여 가계파산에 대한 위기의식을 고조시켰다는 것임. 결과적으로 청문회에서는 암보험이 파는 것은 마음의 평온뿐이지 실제적인 보장이 아니라는 결론을 내리고 있음.
단물빨기(Cream Skimming)와 선택적 탈퇴
- 민간의료보험은 건강상의 위험이 적은 고객(건강한 사람)과 지불능력이 있는 사람들에게 적합한 상품을 판매함. 민간의료보험은 위험을 분산하기 위해 개인보다는 기업을 선호하고 보험료를 낼 능력이 없거나 노동을 할 수 없는 사람을 기피함. 실제 미국의 HMO는 가난하고 소수민족이며 고위험군에 속하는 사람들의 가입을 배제하기 위하여 의료기관의 위치나 제공하는 서비스의 종류를 조정함. 예를 들면 어떤 HMO는 이가 없는 노인은 일반적으로 건강상태가 더 나쁘고, 비용이 많이 드는 경향이 있기 때문에 이들의 가입을 배제하기 위하여 틀니에 대한 서비스 급여를 제외시키고 있음. 이 같은 단물빨기 현상은 우리 나라 민간보험에서도 나타나고 있음. 지난 4월 장애인들의 보험 가입을 민간보험회사들이 거부해서 언론에 보도된 바 있음.
- 둘째는 선택적 탈퇴 문제임. 만약 가입자가 심각한 질병에 걸리게 되면, 그 사람을 보험에서 탈퇴시키고자 하는 강력한 경제적 동기가 생기게 됨. 실제 많이 사용되고 있는 고전적인 방법은 "우리는 당신을 돕고 싶지만, 우리의 전문의들은 당신이 필요로 하는 의료를 제공해 줄 능력이 없습니다"라고 이야기하는 것임.
- 이 같은 단물빨기와 선택적 탈퇴로 인해 미국에서는 실제로 건강하고 보건의료서비스 이용에 대한 지불능력이 있을 때는 민간의료보험의 틀 내에 속할 수 있지만 정작 질병에 걸려 의료보험이 가장 필요하게 될 때에는 미가입자가 되어버리는 상황에 처하게 됨.
위험이 높은 사람은 결국 두 가지의 길밖에 없게 된다. 하나는 아무런 대책없이 죽음을 기다리던가? 아니면 국가의 자비를 구하던가?
보건의료제도의 양극화
- 민간의료보험은 이중적 의료체계를 가속화시킴. 단물빨기 때문에 재원조달이 불안정한 공적 의료보험은 급여축소, 본인부담금 확대, 비용공제제(deductible) 등의 방법으로 이용을 제한하는 정책을 쓰게 됨. 따라서 공적 의료보험은 저소득층, 건강하지 못한 사람들을 위한 것으로 전락하게 됨으로써 국민의 건강을 의학적으로 경제적으로 보장하는 본연의 역할을 담당하지 못하게 됨. 한편 민간의료보험은 보험료 수입은 많지만 의료비 지출은 적기 때문에 적립금이 많아지고 급여 확대, 보험료 인하, 서비스 질 향상 등을 꾀할 수 있게 됨.
- 이 같은 이중적 의료체계는 경제·사회 영역의 불평등과 함께 상승작용을 일으키게 됨. 한편 민간의료보험에 가입한 부유한 계층은 물론, 일단 성립되고 나면 재정운영이 좋아지게 되어 있는 민간보험회사는 어떠한 규제에도 굽히지 않는 이익단체가 됨. 미국에서 전국민의료보험제도 도입을 가장 강력하게 저지하고 있는 세력이 미국의사협회와 민간보험회사라는 사실이 이를 반증함.
- 서구 선진국의 경우에도 관리직과 미숙련 생산직의 민간의료보험 가입률에 차이가 남.
자료 : 공보험의 보충을 위한 민간보험 도입 타당성 검토. 월간 의보동향 2000년 4월호
공적 의료보험을 심각한 수준으로 위협하게 됨
- 민간의료보험의 확대 도입은 공적 의료보험의 발전에 심각한 장애요인으로 작용하게 됨. 이중적 의료체계의 고착과 함께 공적 의료보험을 발전시켜야 한다는 주장은 설 땅을 잃게 될 것임. 이미 사회적 기득권층은 민간의료보험의 혜택 속에 있기 때문에 공적 의료보험의 발전을 위해 사회적 재원을 추가로 투입하는 것에 대해 반대할 것임.
- 결과적으로 공적 의료보험은 최소한의 의료서비스만을 제공하는 것으로 귀착될 것임. 민간의료보험회사가 시장성을 가지기 위해서는 공적 의료보험의 보장성이 줄어들거나 적어도 현재 수준으로 유지되어야 함. 이를 위한 민간의료보험회사들의 로비가 치열하게 이루어질 것임.
사회적 연대의 파괴
- 민간보험의 보험료는 경험부과식(experience rating)으로 매겨짐. 즉 개인의 건강상태, 가족의 건강, 과거에 병을 앓은 기록, 생활습관, 취미 등 여러 가지 위험 요인을 고려함. 반면 사회보험이 집단부과식(community rating)인데 이는 가입자 전체의 위험 요인을 고려하게 됨. 보통 사회보험은 부분적이지만 소득의 재분배 역할을 하게 되고, 더 나아가서는 전체 사회의 건강수준이 자신의 보험료와 직결된다는 점에서 사회적 인식을 하게 되는 계기로 작용하게 됨. 그렇지만 연봉제 계약에서 노동자가 한 명씩 개별화되어 협상력 뿐만 아니라 노동자의 계급의식을 잃게 되는 것처럼 민간보험의 경험부과식은 건강이 철저하게 개인의 책임이라는 생각을 주입시키게 됨. 이는 사회보험의 기본 전제, 즉 노령, 질병, 실업, 산업재해 등의 재난이 개인의 책임이 아니라 사회적인 것이라는 사실을 전면적으로 부인하는 것임.
- 민간의료보험의 확대 도입은 한 사회의 계급·계층을 경제적 능력에 따라 분할하는 결과를 야기함. 즉 사회보장에 관련해 전 계급·계층이 동일한 경제적 이해를 가지고, 이를 바탕으로 정치적 동맹을 형성할 수 있는 계기를 상실하게 됨. 실제로 남미의 경우 각종 사회보험제도를 직종별, 사회계층별로 분리운영함으로써 계급·계층간의 연대를 효과적으로 통제할 수 있었음.
※ 민간의료보험 확대가 의료공급자에게 미칠 영향
- 의료공급자들은 민간의료보험의 확대 도입이 진료의 자율성을 확대시켜줄 것으로 기대하고 있음. 그러나 이는 잘못된 판단임. 민간의료보험의 확대 도입은 오히려 진료자율성을 위축시키고, 자본에 대한 종속성을 심화시킴.
- 미국의 HMO등을 비롯한 민간의료보험은 비용절감을 위해 서비스 공급자의 유형과 제공하는 서비스의 내용을 규제하고 있음. 민간의료보험회사는 수익성을 확보하기 위해 계약 의사로 하여금 보험회사의 기준에 의거한 진료를 하도록 요구하고 있음. 이를 준수하지 않을 경우 다음 계약에 불이익을 주고 있음.
- 또한 민간의료보험의 확대 도입은 의료공급자를 계층화시킬 것임. 민간의료보험회사는 시장성을 갖춘 의료공급자와 계약을 맺기 원함. 따라서 유명 대형병원의 경우에는 민간보험회사에서 계약을 맺기 원하지만, 일반 개업의들의 경우에는 계약을 맺을 필요성을 느끼지 못하게 됨. 이럴 경우 대형병원들은 민간의료보험에 가입한 환자를 받고, 일반 개업의들은 재정상태가 취약해진 공적 의료보험 환자들을 진료하는 열등한 의사로 분류될 것임.
- 아이러니컬하게도 시장질서에 의해 유지되는 보건의료제도하에서 보다는 국가에 의해 운영되는 보건의료제도하에서 전문적 자율성이 더 잘 보존되는 것으로 알려짐. 실제 국가는 의사의 자율성과 그것을 종속시키려는 시장력 간에 완충적 작용을 함. 민간보험회사보다 국가는 관리적 문제에 덜 신경을 쓰고 덜 공격적이며 의사와 같은 조직화된 이해집단의 권고에 경도되기 쉬움. 전체적인 규모의 의료비 문제만 해결된다면 국가는 의사들에 대한 통제의 필요성을 덜 느끼게 됨.
민간의료보험이 아닌 공적 의료보장체계 강화를!
민간의료보험 확대 도입에 대한 대응의 기본 방향
공적 의료보험의 보장성 강화
- 현 단계에서 민간의료보험 자체를 가지고 사회적 파급력을 가진 전선을 형성시키는데 무리가 있음. 현재 확대 도입이 추진되고 있는 것은 대체적 성격의 민간의료보험이 아니라 보완적 성격의 민간의료보험이며, 이미 상당수의 국민들이 가입을 한 상태임.
- 따라서 대응의 기본 방향은 민간의료보험의 존립 근거를 흔들 수 있는 "공적 의료보험의 보장성 강화"를 통해 국민들이 민간의료보험 가입의 필요성을 느끼지 못하도록 만드는 것임.
민간의료보험 확대 도입을 추진하는 핵심을 공략
- 이번 투쟁에서는 초기의 기선 제압이 중요함. 현재 민간의료보험 확대 도입을 위한 논의와 준비 작업은 수면 밑에 잠복된 형태로 이루어지고 있음. 보건복지부의 연구 용역 결과가 나오는 올 연말까지 이런 상황이 지속될 것임.
- 민간의료보험 확대 도입은 현 정부의 전체적인 조율 속에서 이루어지고 있는 것이지만 현재 실제적인 준비에 참여하고 있으며, 그럴 역량을 갖춘 사람들은 손에 꼽을 수 있음. 따라서 현재 준비 작업에 관여하고 있는 핵심을 정확히 지목해서 집중적으로 공략하는 것이 필요함. 민간의료보험 확대 도입 작업을 준비할 수 있는 역량을 갖춘 사람들로 하여금 다시는 민간의료보험 관련 작업에 낄 의지를 가지지 못하도록 압박을 가하는 것이 필요함.
공적 의료보장체계의 우월성을 입증
- 민간의료보험의 폐해와 공적 의료보장체계의 우월성을 입증할 수 있는 실증적 근거를 확보해야 함.
- 대국민용으로는 자신의 건강이 공적으로 보장될 때 비용부담도 적을 뿐 아니라 혜택도 월등하게 많다는 근거를 제시하고, 조직노동자와 선진적 운동진영에게는 공적 의료보장체계의 강화가 노동자들간의 정치적 동맹과 다른 계급·계층과의 정치적 동맹을 형성할 수 있는 유력한 매개가 된다는 근거를 제시함.
- 또한 실제로 자신의 건강이 공적으로 보장되는 것이 훨씬 우월하다는 것을 경험케 하는 것이 필요함. 이런 맥락에서 공공의료 강화가 다시금 주목될 필요가 있음. 공공의료가 민간의료에 비해 결코 뒤지지 않는 오히려 우월한 의료공급체계라는 것을 현실에서 경험할 수 있도록 해야 함. 이런 경험은 의료의 공공재적 성격과 자신의 건강이 공적으로 보호되어야 함을 이해하도록 도울 것임.
민간의료보험 확대 도입 : 시기상조론인가? 불가론인가?
- 시기상조론의 요지 : 민간의료보험을 허용하고 있는 대부분의 선진국은 공적 의료보험의 보장성이 80%를 넘어서고 있음. 우리 나라의 경우에는 의료보험의 보장성이 50%에 불과함. 기초적이고 필수적인 의료서비스에 대해서도 보장이 이루어지지 않고 있는 현실에서 민간의료보험을 확대 도입한다는 것은 국가가 국민건강에 대한 최소한의 책임도 지지 않겠다는 것임.
- 시기상조론은 당장에는 민간의료보험의 확대 도입을 반대하는 논리로 설득력을 가질 수 있으며, 전술적 활용을 고려해 볼 만함. 그러나 궁극적으로는 민간의료보험에 대한 철학적 반대를 가로막는 요인으로 작용할 수 있음. 따라서 활용 여부에 대한 신중한 논의가 필요함.
민간의료보험 확대 도입을 저지하기 위한 진보적 보건의료운동 진영의 과제 : 올 연말까지
- 현재 결성 준비 중인 "민간의료보험 도입 저지와 건강보험 보장성 확대를 위한 공동대책회의"를 중심으로 투쟁함.
- 공적 의료보험의 보장성 확대와 공공의료 강화를 핵심축으로, 민간의료보험 확대 도입을 준비하는 핵심을 공략하는 것을 보조축으로 투쟁을 전개함.
- 연말까지 정부는 민간의료보험 확대 도입 관련 논의를 수면 위로 끌어올리지 않을 것임. 올 하반기 중에 민간의료보험 확대 도입 문제가 사회적 쟁점으로 제기될 수 있도록 이벤트성 사업을 준비함.
- 가장 중요한 것은 향후 이 투쟁을 전개해 나갈 조직주체를 형성하는 것임. 일부 단체를 제외하고는 민간의료보험의 문제점에 대한 인식 수준이 낮은 상태임. 공동대책위의 조직사업을 통해 조직주체를 형성하는데 주력해야 함.
- 연말 이후 민간의료보험 확대 도입 논의가 수면 위로 부상할 때를 대비해서 공적 의료보장체계의 우월성을 입증할 수 있는 근거 준비 작업을 진행해야 함.
마치며
- 민간의료보험 확대 도입 시도는 보건의료재원 조달 구조를 다양화한다는 것 이상의 의미를 가짐. 이는 건강문제를 개인의 책임으로 돌리고 있는 우리 사회의 철학을 고착화시키고, 개인의 도덕가치로까지 발전시키는 효과를 가지게 될 것임.
- 결과적으로 의료의 공공성 강화를 요구하는 투쟁의 현실 동력을 무력화시키게 될 것임. 보건의료운동 주체들은 충분한 위기의식을 가지고 이 사안에 대처해야 함.
"시장기제의 지지자들은 진정한 경쟁적 시장(truly competitive market)을 원하는 것이 결코 아니다. 오히려 특별한 사적 이해에 의해 시장 기제를 지지하고 있다. 지금까지의 국제적인 경험에 비추어보면 시장기제는 보건의료에서 불평등, 비효율성, 고비용, 대중들의 불만 등을 야기했다. 그럼에도 불구하고 시장기제를 고수하는 이유는 시장기제가 특수한 집단에게 경제적 이윤을 보장해주기 때문인데 첫째는 고비용의 보건의료체계는 공급자인 의사집단과 제약회사에 더 많은 소득을 가져다주기 때문이며 둘째는 사적인 지불제도는 부유하고 건강한 사람들에게 세금 형태보다는 재정적 부담이 적기 때문이고, 셋째는 부유하며 질병이 있는 사람들에게는 높은 질의 의료를 보다 손쉽게 구매할 수 있게 만들어 주기 때문이다. 결국 서비스 제공자와 고소득층의 경제적 이해관계에 따른 담합이 보건의료재정을 공적인 영역에서 사적인 영역으로 옮기게 하고 있다. 경쟁적 시장의 우월성에 대한 주장은 단지 경제적 이해관계에 대한 미화된 표현이다."
<참고자료 1>
의료저축계정(Medical Savings Accounts)
MSA는 싱가폴에서 실시되는 독특한 형태의 재원조달방식임. 국가는 개인이 저축계정을 갖도록 강제하고 규제하는 역할 외에는 특별히 부담할 것이 없고, 철저하게 개인 선택을 강조하기 때문에 시장중심의 보건의료에 적합하다는 특성 때문에 많은 국가에서 이를 적극적으로 검토하고 있는 실정임. 특히 미국의 경우에는 많은 연구를 통해 MSA를 도입하더라도 가입자의 건강수준에 큰 차이를 가져오지 않는다는 점을 강조하면서 사용주가 노동자에게 제공하는 여러 가지 보험 선택 중의 하나로 이를 포함할 것인가에 대한 논쟁이 있음.
MSA를 실시하고 있는 싱가폴의 예를 살펴보면 다음과 같음. 3천3백만 인구의 싱가폴은 1984년 시장과 경쟁을 도입, 일관적이고 포괄적인 보건의료제도를 실시함으로써 세계적인 갈채를 받았음(저소득 계층과 빈자에게는 보조를 통해 형평성을 보장하였음). 싱가폴은 보험에서 발생하는 도덕적 위해를 막기 위해 독창적인 기전을 고안하였음. 즉 보건의료 재원조달을 개인의 책임에 맡기는데, 모든 임금 수입자는 평생동안 보건의료비 지출의 재원을 마련하기 위해 은행구좌에 예금을 하도록 법으로 규정되어 있음. 연령에 따라 6-8%의 소득세를 제하고 'Medisave'구좌에 입금하고 가족의 병원비로 쓸 때만 인출할 수 있음. 사용하지 않은 돈은 사후 자산의 일부로 상속이 가능함. 1991년에는 재난 보험(Catastrophic Insurance Plan)을 실시하여 임금 수입자가 자발적으로 가입하도록 하고 보험료는 Medisave구좌에서 내도록 했음. 즉 자기의 Medisave 계정에 남아있는 돈만으로 감당할 수 없는 재난적 상황에 처했을 경우에 대비하는 보험을 새로 도입한 것임. Medisave는 입원진료에만 사용할 수 있기 때문에 외래진료는 비용 전체를 현재의 수입이나 저축에서 지출해야 함. 우리 나라에서도 특히 노인을 대상으로 한 의료서비스에 대해서 의료저축계정제도를 도입하자는 주장이 있음.
<참고자료 2>
외국의 민간의료보험 도입 사례
칠레
칠레는 1979년, 제도 및 정부 재정 개혁과 함께 보건의료제도를 재조직하였음. 이때 가장 큰 변화는 효율 증대와 비용 억제를 위해 시장의 힘을 강화하는 것으로 칠레 정부는 민간의료보험을 도입하여 노동자에게 선택권을 주고 공공부문과 경쟁을 하는 민간부문의 발전을 장려했음.
대부분의 칠레 국민들은 국가보건기금(National Health Fund: FONSA)의 적용대상인데, 보건의료재원조달을 위해 노동자 임금 중 7%를 공제함. 개혁 이후에 노동자는 공공보험과 민간보험(ISAPREs)을 선택할 수 있게 되었음. 세금으로 낸 보험료는 노동자가 선택한 보험조합으로 전달됨. 정부는 민간보험을 장려하기 위해 직·간접적인 지원조치를 취했음. 이를테면, 민간보험에 가입할 경우 법으로 규정된 7% 외에 2%의 부가적인 보험료를 더 내야 하는데 이를 사용주에게 전액 환불해주는 방법이 가장 대표적임.
민간보험은 직영 병·의원 혹은 계약을 맺은 민간 및 공공기관을 통해 외래와 입원진료를 제공하는데, 대개 진료비의 10-40%를 본인이 부담함.
공적 의료보험에 남아있는 노동자도 우선선택기관(Preferred Provider Organization, PPO)제도에 속한 민간 공급자의 서비스를 선택할 수 있음. 이 계약을 맺은 환자가 민간서비스를 이용할 때에는 공공보험에서보다 더 높은 비율의 본인부담금을 지불하는데, 이 비율은 의사 수준에 따라 다름. 또 병의원에 대해서도 1·2·3급에 대해 각각 50%, 66.7%, 75%의 본인부담금을 지불함. 이 급수는 기술 수준에 따라 결정되고, PPO 협정에 참가한 민간 공급자는 고정된 수가로 보상을 받음. 이런 제도가 도입된 후 1992년까지 12년 동안 전체 인구의 20%가 민간의료보험에, 15%가 PPO에 가입했다.
칠레는 실제로 이중적 의료제도(Two-tiered health system)를 가지고 있음. 의료보험료에 해당하는 세율은 7%로 고정되어 있지만 고소득자의 경우 실질적인 액수가 더 크다는 데 착안해서 민간의료보험은 교묘하게 고소득층의 흥미를 끄는 보험계약을 만들어냈음. 고소득자가 내는 보험료가 실제로 더 많은 데다 정부가 보조를 하게 되니까 민간의료보험은 더 많고 좋은 서비스를 제공할 수 있음. 결국 민간의료보험을 가진 사람과 공적 의료보험을 가진 사람으로 구분되는 이중적 의료제도를 낳게 된 것임. 세계은행 보고서에 따르면, 1992년 건당 연간 지출이 미국 44$, 칠레의 민간보험 160$를 기록했고, 칠레의 민간의료보험은 보험판매비용으로 총 보험료 수입의 약 20%를 지출하였음.
게다가 민간보험은 가입자를 고를 때 엄격한 기준을 적용했고, 결국 건강 상태가 상대적으로 좋지 않은 사람들이 공적 의료보험에 남게 되었음. 칠레의 경험은 민간의료보험이 부유하고 건강한 사람들을 걷어내어 간다(Cream Skim, 단물빨기)는 것을 증명하고 있음. 역선택(Adverse selection)을 강하게 규제하는 미국 같은 나라에서도 이를 적절한 수준으로 줄이지는 못했음.
필리핀
필리핀 보건의료의 재원조달과 공급은 다원적으로 이루어져 있음. 보건의료 재원은 일반세, 사회보험, 민간보험, 기업보장보험, 지역사회 및 협동조합, 그리고 본인부담 등으로 조달하며 의료서비스는 민간과 공공에 의해 제공됨.
필리핀은 경쟁촉진을 위해 미국 HMOs의 "낮은 가격과 높은 효율"이란 명성에 착안하여 1980년대 초부터 HMOs를 장려하기 시작했음. HMOs는 이론적으로는 전통적인 의료보험과의 경쟁을 통해 보험의 효율화를 기할 수 있음. HMOs를 장려하기 위해 사용주가 노동자에게 의료보상보험과 HMOs 사이의 선택권을 주도록 법으로 규정하고, 신설 HMOs에 정부 차관을 빌려주고, 장비 수입에 대해서는 면세혜택을 주었으며 지방에서 HMOs를 운영할 경우 세금을 보조해 주었음. 또한 HMOs의 빠른 성장을 더욱 촉진하기 위해 정부의 규제를 가하지 않았음. 1991년까지 필리핀에는 약 24개의 HMOs가 설립되었는데 대부분은 투자자 소유였으며 지역사회에 기반하거나 고용주가 설립한 것도 일부 있었음.
HMOs는 의료보험과 의료공급을 한 기구안에 통합하여 좀 더 낮은 가격에 의료서비스를 제공하도록 제안된 기구였음. 등록자의 의료이용 정도와는 관계없이 보험료를 한꺼번에 미리 내도록 하여 질병을 예방하고 외래와 입원의 비용을 줄일 수 있는 유인을 가지고 있었음. 흔히 HMOs는 월급을 받거나 협상수가에 따라 행위당 수가제로 보상을 받는 의사를 직접 고용하여 병원을 운영함. 필리핀의 경우 HMOs가 직접 병원을 지을 만한 자본을 갖지 못하여 대개 병원과 계약을 맺었음.
10년 후, HMOs는 다른 민간의료보험이나 사회보험보다 보험료가 비싸고, 효율성의 제고나 가격절감의 효과도 없었음. 투자자에 기반한 HMOs는 개인 등록자보다는 회사 같은 집단에 중점을 두고 주로 고수입자를 가입시키는 경향이 있었음. 또 HMOs는 나이 많은 사람을 배제하고 특정한 사람을 보험에 가입시키는 방법을 썼음. 재무 자료를 보면 HMOs의 수입 중 의료서비스에 쓰인 것은 전체 중 평균 55%뿐이었고 15-20%는 보험판매 업무의 수수료, 20%는 행정비용, 그리고 나머지 10%정도는 수익이었음.
HMOs은 앞으로 몇 년간 해마다 가입자가 20-100% 늘어날 것으로 예상하고 있음. 이런 낙관적 기대는 HMOs가 고급 서비스를 원하고 돈을 더 낼 의지가 있는 부유층을 겨냥하고 있기 때문임. 게다가 HMOs의 대부분은 마닐라에서 국가가 공인한 카르텔 구실을 하고 있음. HMOs 중역들이 정기 모임에서 싼값에 서비스를 제공하거나 더 좋은 보험급여를 제공하는 '부당한 경쟁'에 대한 불만을 종합하고 조정하며 때로는 해당 HMO의 '부당 행위'에 중단 명령을 내림. HMOs 연합은 보험기구가 아니므로 보험에 대한 규제를 적용할 수 없다고 정부 규제에 강하게 저항하고 있음.
<참고자료 3>
전경련 보고서 제2장. 2000年代의 社會保險制度 環境 및 方向
2. 21세기 사회보험의 방향
이에 따라 사회보험에 관련된 개선방향은 첫째, 민영화를 통한 사회보험의 확대를 통하여 복지국가의 규모를 축소하여, 개인의 선택의 폭을 넓히고 자유 시장체제를 강화하는 것이다. 그 요체는 갹출을 중심으로 하는 사회보험제도의 확충을 통한 개인적 형평(individual equity)에 있다. 즉 자신이 노력한 만큼 또 갹출한 만큼 얻는 것이다. 둘째, 사회적 위험의 문제에 대하여 가정과 지역사회의 자발적 참여로 책임을 그들에게 다시 이전시키는 것이다. 셋째, 근로가 실질적으로 불가능한 저소득층에게는 정부의 소득보조를 통한 일정한 소득의 보장을 촉진하는 것이다. 넷째, 서비스 측면을 강조하는 복지국가로의 개편이다. 전향적인 소득유지와 복지시설의 증설을 통한 적극적인 사회투자정책을 펴며 영리에 입각한 복지시설정책도 도입하여야 한다. 평생교육과 적극적 노동시장정책과 같은 현재의 정책개념 이면에는 정태적인 평등주의로부터 개인의 책임에 입각하여 기회를 보장하려는 동태적인 것을 추구하는 사고가 자리하여야 한다고 본다.
Gramlich(1989)는 선진국의 경험에 따른 사회보험의 원리로서 다음의 네 가지를 제시하였다.
첫째, 소득재분배의 기능이 있어야 한다. 이 기능으로 인하여 저소득층은 가능하면 사회보험제도에 머무르려 할 것이다. 사회보험에 머물기 위해서는 갹출료를 계속 납부하여야 하는데 이러한 요인은 그들이 계속 일할 동기를 제공하므로 사회적으로 바람직하다고 본다. 여기에서 소득재분배기능은 사회보험의 목적이 아니라 사회보험의 가입대상을 넓힘으로서 사회적 위험을 분산시킨다는 의미이다. 특히 저소득 근로자층에 대한 소득재분배로 그들이 정부의 사회부조 등에 의존하지 않고 계속 근로할 수 있도록 하는 유인을 제공하는 데 소득재분배가 중요한 역할을 할 수 있다는 점에 유의하여야 한다.
둘째, 분리와 정복(divide and rule)이다. 하나의 사회보험제도내에서 다른 성격의 집단을 동일하게 관리하는 것보다 그들의 성격을 구분해서 그들의 본질적인 문제를 해결하도록 한다. 따라서 제도가 지나치게 복잡해지지 않는 이상 가능하면 대그룹별로 각각의 제도를 운영함이 합리적이다. 복잡해지는 사회계층화를 모두 만족시킬 수는 없으며 공평한 단일제도는 거꾸로 계층간 갈등을 유발하고 이들을 만족시키기 위해서는 너좋고 나좋고 식의 log rolling이 나타날 가능성이 높다. 따라서 사회보험제도의 분리운영이 불가피하다. 분리운영은 재정을 분리시킴으로써 집단간 책임의식을 제고하고 민영보험방식의 재정운영도 가능해져서 보험재정의 건전성 또한 보험의 지속가능성을 제고시킨다.
셋째, 책임분담이 이루어져야 한다. 어떤 제도에 대한 특별한 혜택은 반드시 본인에게 적합한 근로를 하거나 혹은 직업교육 등이 조건이 되어 당사자에게 사회보험의 혜택에 따르는 책임을 부과하여야 한다. 이것은 특히 실업보험의 고용보험화에서 두드러지고 있다. 단순한 실업보험은 급여수급자에 대하여 도덕적 해이의 요인을 제고함으로써 실업의 장기화를 낳는다. 따라서 이들에게도 급여수급에 따른 책임을 부과한다는 것이 최근 선진국의 동향이며 이것이 우리 나라가 고용보험제도를 도입한 계기이다.
넷째, 행정분산이 이루어져야 한다. 사회보험은 사실상 모든 개인을 중앙에서 관리할 수 없다. 더욱이 지역적 특성은 더욱 살릴 수 없다. 따라서 중앙정부와 지방정부간의 매칭시스템(matching system)을 유지하도록 하는 것이 필요하다. 더욱이 우리 나라와 같이 도시와 지방간 격차가 심하고 수도권에 대한 집중이 심한 경우에 있어서는 지역의 가입자들은 보이지 않는 불이익을 당할 수 있다. 따라서 행정제도의 개선에 지방정부의 적극적인 참여를 모색해야 한다.
이러한 그의 논리는 선진국의 사회보험제도 연구의 결과에서 나온 것으로서 앞으로 우리 나라 제도의 발전에 고려되어야 할 것으로 본다.
우리 나라 사회보험의 문제는 모두 도입시기와 도입 당시마다 사회경제적 여건이 현재와 다르므로 현재에 있어서는 사회경제적 여건이나 국민의 서비스 욕구도 과거와 매우 다르게 나타난다. 따라서 전반적 사회보험욕구를 재검토하고 이에 따른 적절한 사회보험서비스 수준을 설정하는 것이 필요하다. 그리고 서로 달리 시작된 사회보험제도는 결과적으로 사업주나 근로자의 전체적 부담능력을 고려하지 않은 것이 되어 세금을 포함한 사회보험료가 과연 부담 가능한지를 검토할 필요가 있다.
사회보험제도는 산업사회의 주요 근로계층인 사업장 근로자 중심의 제도로서 이들의 사회보험 수요와 사회보험 갹출료의 부담정도를 고려하여 운영되어야 한다. 따라서 이들의 갹출료 부담수준의 결정이 매우 중요하며 이를 중심으로 사회보험의 서비스 수준이 결정되어야 한다. 이러한 전제하에 안정적인 사회보험의 운영이 이루어질 수 있다고 본다. 기업의 적극적인 사회보험에 대한 관심은 사회보험 운영의 견제역할을 하여 기업의 사회보험 부담을 줄임으로써 기업의 사회보험의 수지균형화에 기여한다. 그리고, 이러한 관심은 사회보험요율의 경험요율화 추세로 제고될 수 있다.
사회보험서비스는 사실상 근로자의 모든 사회적 위험이나 욕구를 충족시킴으로써 생활에 미치는 영향이 매우 크고 사회 전체적으로도 경제사회에 미치는 효과가 크다. 따라서 정부는 이에 적극적으로 참여하고 서비스의 양과 질을 적절히 조절, 감독하지 않으면 막대한 자원의 낭비를 초래할 수 있다.
공적 사회보험으로써 효율성의 문제와 아울러 소득재분배 등의 형평성의 문제가 제기되고 있으나 이상의 논의에 따르면, 사회보험은 사회적 위험에 대비하기 위한 제도로서 지나친 소득재분배의 문제는 배제되어야 하며 형평성은 가입자간 수혜와 부담의 균형을 유지하도록 하여야 함을 의미한다. 이것은 사회보험 재정의 건전성 유지와 사회보험 수요의 영속성을 의미한다. 2000년대에 어떠한 사회적 문제에 부딪쳐도 이 문제만 해결될 수 있다면 사회보험은 사회보장 장치로서의 역할을 충분히 수행할 수 있다고 본다.