Ⅲ. 건 손상(Tendon injuries)

[뛰는놈나는놈]

Ⅲ. 건 손상(Tendon injuries)
1. 건의 정의
건은 근육과 뼈를 연결하는 강한 구조물로써 흰색의 튼튼한 치밀 조직이다. 근외막이 근-건 연접에서 건과 융합되고 골-건 연접에서는 골외막과 융합되며 골막을 통과하여 골실질 속 깊이까지 진입하기도 한다. 건은 완전하게 평행으로 달리는 교원섬유의 다발로서 교원섬유 사이에는 건세포(tendon cell)로 불리는 섬유모세포가 서로 종으로 길게 연결되어 있다. 건에 따라서는 활막에 쌓여있는 것도 많다. 활액초를 갖지 않는 건은 심부근막 내에서 부드럽게 미끄러진다.

2. 손상의 원인
1) 외상에 의한 경우
① 직접절단: 유리, 교통사고, 칼에 찔림 등이 있다. 주로 완전 파열이다.
② 근육 수축시의 갑작스런 신장으로 근육이 찢어지기도 하고, 건이 찢어지기도 하며, 손상이 부분적일 수도 있고, 전체적일 수 도 있다.
2) 자발적인 경우
변성이 건을 약하게 해서 외상없이 일어나며, 예로 이두근의 장두와 극상근, 장무지 신전근 등에서 나타난다.

3. 견갑부 주위의 건 손상
1) 극상근 건염
(1) 원인
상지를 외전시켜면 극상근은 상완골 대결절과 견봉 사이에 끼이게 된다. 연령이 증가함에 따라 점액낭의 보호가 약해지며, 계속적인 외상에 의한 기계적 자극과 불충분한 회복은 극상 건의 조기 마모와 국소 허혈(local ischemia)을 일으키며 염증성 반응과 석회화가 나타날 수 있고 심하면 파열될 수 있다.
(2) 증상 및 소견
①급성 석회화 건염(acute calcareous tendinitis) = 급성염증
․25～45세 사이의 젊은층에서 호발
․견관절을 과용한 후 극심한 통증을 호소- 화학적 종기(chemical furuncle)란 별명을 가짐.
․통증이 아주 심하다(점액낭의 기저부위가 가장 심하다)
․회전 및 외전 운동은 현저히 제한, 시상면(saggital plane)으로의 운동(굴곡, 신전)은 거의 제한되지 않는다.
․석회화 액(calcareous fluid)이 흡수되면 정상적인 치유 가능. 일부분은 만성으로 넘어가기도 한다.
②만성 건염(chronic tendinitis)
․50～60세 사이에 호발.
․견관절을 60～90°외전시킨 상태에서 견봉밑에 병변이 접촉됨으로써 특징적인 경련, 통증이 있다.
․이 범위외에서는 동통이 없거나 경미 → 동통호 증후(painful arc syndrome)
․견관절 주위의 근위축.
③ 건의 부분적 파열 혹은 없는 상태의 극상근 건염.
․무리한 상지의 외전이 극상근에 자극이 되어 상완골 대결절부에 압력과 마찰 유발.
․연령의 증가는 삼각근하 점액낭(subdeltoid bursa)의 활동저하 유발. → 계속적인 기계적 자극이 염증 유발.
․예리한 통증(sharp pain), 야간통(night pain)
․상지 외전시 어깨를 들어올리는 경향.
․새우등 자세(stooping position)에서 정상적인 운동 가능하고 60～120도 범위에서 통증.
(3) 치료
① 천자(aspiration) : 급성 건염시 석회화를 동반하여 심한 통증과 장애가 있을 때.
② 안정요법
* 급성인 경우는 견갑부를 편안한 위치인 외전 상태에서 안정부목,붕대고정법.
* 건의 부분적 손상이 동반시 상지를 90도 외전 및 45도 외회선 상태에서 부목 또는 삼각끈으로 고정.
③ 물리치료
․온열치료: 적외선, 투열치료(diathermy), 초음파- 통증제거(단, 온습포 이용시 압박을 피하는 자세로 치료)
․냉치료: 온열치료로 증상이 악화되는 경우.
․마사지: 통증, 불편감, 압통이 호전되면 실시.
․운동치료: 가장 중요한 운동은 견관절의 수동적인 굴곡이며, 상태가 호전되면 회전운동을 첨가하고, 외전은 마지막으로 시키는 것이 좋다. 수동적인 운동 범위가 좋아지면, 가능한한 조기에 능동적 운동을 시작해야 한다.

2) 상완 이두 건막염(tenosynovitis of biceps)
(1) 원인
․견관절을 침범하는 염증성 질환에 의해 건초염 병변.
․건의 지나가는 통로가 좁아지거나 건 자체의 비후로 협착염을 일으키기도 한다.
․활액낭초 자체에 염증변화 즉, 출혈․ 부종․세포침윤․섬유화가 나타나서 유착이 된다.
(2) 임상증상
․상완이두근구의 직접적인 압통.
․삽질 혹은 운동선수들이 공을 던질 때, 견관절의 아탈구시 갑작스런 통증.
․호발연령 : 40세 초반의 여자에게 빈발.
(3) 진단 방법
․Speed test: 주관절 신전, 전완부 회외전하여 일정한 저항을 주면서 견관절을 굴곡시켜 상완 이두근건 위에 통증을 유발시키는 검사.
․수동적으로 상완부를 강력히 외회전 할 때, 상완 이두근구(bicipital groove) 위에 통증을 일으킨다.
․Yergason's sign: 주관절을 굴곡하고 일정한 저항에 대해 전완부를 회외전 할 때 통증이 유발된다.
․특징적 징후(pathognomonic sign)는 상완 이두구에서 직접 느낄 수 있는 압통이다.
(4) 치료
․보존적 치료 : 고정, 온열요법, 운동 및 동작의 제한, NSAID의 투여 proacin 및 hydrocortison 주입.
․수술적 요법 : 상완 이두근건을 고정.

4. 주관절 및 수근관절에서의 건 손상.
1) 테니스 엘보우(Tennis elbow)
(1) 정의
주관절에 가장 흔히 발생하는 퇴행성 건염으로 ext. carpi radialis longus(장요측수근신근), ext. carpi radialis brevis(단요측수근신근)와 관련된 상완골의 외상과 압통이 있으나, 특정한 원인이 밝혀지지 않는 경우를 지칭하며 근육의 과도한 긴장(overstrain)에 의해 발생하는 병변이기도 한다.
(2) 원인
․전완신근의 자나친 사용 - 무거운 것의 운반, 운동시 잘못된 동작, 익숙하지 않은 정원이나 목공일 등.
․외상과의 국소 염증.
․Common extensor(총 신근)의 기시부에 발생한 건의 견열 손상(avulsion injury), 다발성 파열, 석회화.
․윤상인대의 퇴행성 변화. ․점액낭의 염증
․활액막 비대. ․요골신경 압박.
(3) 증상
① 통증
․주관절 외측통증을 호소하며 주먹을 쥐든지 손목관절을 능동적으로 후방굴곡 시키면 심해진다.
․수근관절의 요골편위와 신전시 저항을 준 상태에서 운동을 시키면 통증이 유발된다.
․원인
* 주먹쥘 때: 장․단요완신근건 수축. * 회전운동 때: 회외근육 수축. * 총신근의 기시부에 장력이 가해짐.
․활동후 점진적으로 생기며 휴식을 취하면 없어진다.
② 지각 증상
․수근관절 및 수지 신전력 약화.
․회내전 위체에서 물건을 들어올리기가 어렵다고 호소.
③ 종창은 거의 없으며 관절운동은 정상.
(4) 치료
․환부의 안정 : 신전상태에서 보목을 손목에 2-3주 사용.
․통증이완, 유착예방 → 온열마사지: 적외선, 극초단파, 초음파, parafin bath, 단, 급성일때는 냉 치료.
․마사지 : 유날법, 경찰법, 심부횡적 강찰법의 적절한 적용.
․이완수동운동 실시 : 처음에는 가벼운 능동운동과 혼합하여 적용.
․능동운동은 보통 2-3주 경부터 실시.
․이온도입법 : 진통억제.
․도수교정 : 부분파열된 총신전근을 완전파열 시켜줌으로써 만성골막염으로부터 신전근 분리.
* Mill의 도수교정: 환자를 의자에 똑바로 앉히고 견관절을 수평위에 외전하고 상지를 내회전시켜 주두가 상방으로 향하도록 한 상태에서 물리치료사는 환자의 뒤에 가 선다. 환자의 수근관절을 완전히 굴곡하고 환자의 주관절을 신전시키는 jerking 운동을 첨가하여 4-12회 정도의 치료가 필요하다.
․전완근육의 신장운동이나 근력강화운동
* 초기에는 등척성 운동. * 후기에는 등장성 운동.

2) 골퍼 엘보우(golfer's elbow)
․주관절 내측의 통증과 압통.
․손목굴곡시 저항을 주면 동통 호소.
․나이 : 40-60세 정도.
․호발 부위 :내측상과에 있는 comon flexor tendon(총굴곡근)
․치료 : 테니스 주관절과 거의 같다.

5. Tenosynovitis(건초염)
1) 개요
건초는 결합조직성 주머니로서 바깥은 섬유층, 안은 활액막의 2층으로 되며 그 안에 활액(synovia)이 들어 있는데 근육 또는 건과 뼈사이에 끼어서 마찰을 방지하는 구실을 하고 있다. 건이 좁은 곳을 지나가거나 몇 개의 건이 한꺼번에 달리고 있을 때 주위 조직과 마찰을 방지하기 위하여 활액낭이 관상으로 건을 싸는 경우가 있는데 이를 건활액초(Synovial tendon sheath)라고 한다.

2) 정의
근육의 건이나 활액초(stnovial sheath)에 염증이 생긴 것으로 주로 손과 발에 많이 나타난다.

3) 원인
건초염의 원인은 크게 외상에 의한 것과 세균성 전염으로 인한 것으로 나눌 수 있다. 외상으로는 근육의 과다한 사용으로 과로나 신장, 염좌 등을 들 수 있고, 세균성으로는 포도상구균이나 결핵균에 의한 감염을 들 수 있다. 그 외에 통풍과 류마토이드 관절염 이후 발생되기도 하는 만성 건초염도 있다.

4) 임상적 특징
① 통증 : 날카로운 통증이 염증 부위에서 느껴지고, 건을 따라 원위로 확산된다.
② 발적 : 건을 따라 나타난다.
③ 부종 : 때때로 소세지 모양이 건막에 생긴다.
④ 염발음 : 건이 건초 안에서 움직임에 따라 건초 위에 삐걱거리는 소리를 느낄 수 있다.
⑤ 기능소실 : 무능력 상태이고, 환자는 건과 관련된 어떤 움직임도 할 수 없다.

5) 물리치료
① 고정 : 부목을 이용한다.
② 등척성 운동 : 2～3주간의 휴식 후 1일 2～3회 5번 수축.
③ 초음파 : 저용량이 적용되면 부종을 가라앉히고, 통증을 경감시킨다.
④ 얼음 : 염증을 경감시킨다.
⑤ 온습포

6. 외상성 건초염(Traumatic Tenosynovitis)
1) 원인
① 근육의 지나친 과로
② 좌상이나 염좌 혹은 탈구에서 처럼 건의 무리한 신장.
③ 피부나 금가 혹은 근육등과 같은 주위 조직으로부터의 염증 확산.
④ 확인할 수 없는 어떤 원인.

2) 병리적 변화
① 염증의 전형적인 변화가 일어난다.
② 염증이 사라지고 삼출액이 흡수되면 건과 초의 표면이 거칠게 되어 통증의 원인이 된다.

3) 증상
① 팽윤 ② 압통
③ 운동시 통증 ④ 염발음(crepitus)

4) 호발부위
① 수근관절 : 지나친 사용으로 인한다. 예를 들면 건반, 오랫동안의 뜨개질, 쓰기, 운동에서 손잡이의 변화 등.
② 장모지 외전근 : 지나친 가위질로 생김.
③ 전경골근 : 갑작스럽게 지나친 속주를 할때.
④ 발가락 신전근 : 맞지 않는 신발의 압력이나 꼭 끼는 신을 신고 많이 걸은 경우.

5) 치료
① 안정과 지지 ② 마사지