동결견 : current review

[광이리]

유착성 관절낭염

1.    개요

유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)은 동결견(frozen shoulder)이라고도 하며, 어깨관절의 내재적 질환 없이 통증과 관절운동범위의 제한을 보이는 질환으로(1), 대략 1-2년 정도의 기간을 가지는 자가 치유 질환(self-limiting disease)으로 알려져 있다(2). 그러나, 적절한 치료를 하지 않는 경우 동결견 환자의 40%가 지속적인 통증과 관절운동 범위의 제한을 보이며, 11% 는 영구적인 어깨 기능장애를 나타낸다는 보고들도 있다(3).

2.    역학 및 분류

유착성관절낭염은 증상발현 기간 및 진행 양상에 따라 보통 3기로 구분한다(4,5).

제 1기(freezing)는 최초 증상으로부터 약 3개월까지 지속되며 점차적으로 통증이 확산되며 능동 관절운동의 제한이 함께 진행된다. 수동 관절운동은 통증을 배제한다면 운동범위의 제한은 크지 않다.

제 2기(frozen)는 3개월에서 12개월까지이며 통증은 완만한 감소를 보이지만 만성통증과 함께 실제적인 능동 및 수동 관절운동의 범위가 제한된다.

제 3기(thawing)는 12개월에서 18개월 또는 그 이상의 기간으로 운동범위의 점진적 향상과 증상의 개선이 이뤄지며, 통증은 제한된 관절운동 범위를 극복하려는 시점에서 발현된다(1).

유착성관절낭염의 다른 구분방법으로는 관절경 소견에 따라 4기로 진행한다는 보고(6)가 있으며, 최근에는 Hanchard 등(7)이 “통증 우세”와 “강직 우세”의 두 단계로 좀 더 명확하고 단순하게 분류하였다. 그러나, 모든 분류 방법들은 진행 시기를 뚜렷하게 구분하는데 의미가 있는 것이 아니며, 유착성관절낭염의 진행 양상이 연속적이라는 것을 강조하고 있다.

 일차성 또는 “진성” 유착성관절낭염은 특별한 외인성 요인이나 전조 증상이 없으며 면역학적, 생화학적 또는 호르몬 불균형과 연관이 있다고 알려져 있다(8). 병력이나 진단을 통해 발병 원인을 알 수 없으며, 관절운동 범위가 감소하면서 특발성으로 어깨 통증이 나타난다.

이차성 유착성관절낭염은 이전에 어깨손상 또는 수술과 같은 알려진 원인에 의해 강직과 유착이 진행된다. 다양한 통증과 유착형태를 보이며 어떻게 진행되는 지는 정확하게 알려져 있지 않다.

 유착성관절낭염의 구조를 살펴 본 최근 연구에서는 액와주름의 유착보다는 하방 관절낭의 구축과 비대가 발생한다는 것이 지배적이다. 관절경 검사에서 특징적 소견은 관절와상완관절(glenohumeral joint)의 관절낭 구축, 특히 회전근 간(rotator interval)내에 오훼상완인대(coracohumeral ligament)의 구축을 나타낸다(9,10). 그리고, 어깨관절의 움직임에서 전방 관절낭의 제한을 나타낸다.

활막의 염증과 관절낭의 섬유화가 결합되어 보이며, 환자의 생검 표본에서 관찰한 결과 성장인자 β 를 변화하는 cytokine , 혈소판 유래 성장인자, 인터루킨 1β, 그리고 종양괴사인자 α 와 같은 물질이 활막성 비후와 섬유화에 관여한다고 알려져 있다.(16)

현재까지도 유착성관절낭염의 정확한 병리적 기전은 알려져 있지 않다. 전체 성인 인구의 약 2-3% 가 이환되며 당뇨가 있는 경우 36%까지의 발병율을 보인다(11-13). 그러나, Bunker(14)는 병원에 내원한 환자들의 자료를 기준으로 훨씬 적은 0.75% 의 이환율을 보고한 바 있다. 보통 40-70세에서 가장 흔하며(1), 드물게는 질병이나 손상 병력 없이 동일한 어깨관절에 일정 기간을 두고 강직이 반복되어 나타난다(15).

3.    임상적 평가

유착성관절낭염 환자들은 보통 증상이 발생하고 수 주 내지 수개월 까지 의학적 관심을 갖지 않는다. 견갑상완관절과 견쇄관절의 관절염, 회전근개 병변, 그리고 경추신경근병증이 감별되어야 하며 유착성관절낭염은 수동적인 견갑상완리듬이 제한된다. 대부분의 연구에서 유착성 관절낭염의 진단기준은 서서히 발병하고, 견갑상완 움직임 동작에서 통증, 야간통, 어깨 거상 운동범위의 100도 미만, 정상측 어깨 외회전의 절반 범위, 방사선 소견상 특이소견이 없는 경우이다.

4.    유착성관절낭염의 관리

초기에는 보존적 치료를 시도하고 증상이 심한 경우에는 보다 침습적인 방법을 적용한다.

1)    보존적 치료

Codman(17)에 따르면 동결견은 자가치유 과정을 거치므로 보존적 치료에 잘 치료되었다고 보고한 바 있다. 대부분 보존적 치료로 잘 해결되지만, 몇몇 환자들에서는 장기추시 결과 수 년간 움직임 제한과 장기간의 통증을 갖게 된다. 다른 침습적 치료를 시도하기 전에 최소6개월 이상 보존적 치료를 해야한다.

비스테로이드 항염증 약물의 적용은 플라시보 약물과 비교실험에서 통증과 기능향상을 가져오지 못했다.

경구용 스테로이드 약물은 통증 경감과 단기간의 움직임 개선을 위해 사용된다.

어깨 관절내에 스테로이드 주사치료는 여러 연구에서 물리치료와 도수치료, 수압팽창술과 비슷한 효과를 보여주었다. 초음파나 투시경의 도움을 받게 되면 더욱 정확한 시술을 할 수 있다.

집중적인 물리치료(스트레칭+도수치료)가 2 년 장기 추시에서 다른 일반적 물리치료 보다 효과적이라는 보고도 있다. (18)

보다 침습적인 치료방법으로 수압팽창술과 신경차단 주사법이 고려된다. 수압팽창술은 마취하 도수치료의 합병증을 피하기 위한 목적으로 관절내에 생리식염수를 주입하여 구축된 관절낭을 터트리는 방법이다. 최근 연구에서 마취하 도수치료보다 치료 효과가 있다고 알려졌다. (19)

2)    마취하 도수치료

심한 통증과 강직이 6개월 이상 지속될 때에는 마취하 도수치료가 고려된다. 대부분의 보고에 따르면 도수치료는 수압팽창술과 가정운동프로그램과 비교하여 우수한 효과를 보여주었다. 장기 추시에서도 도수치료 후 15년 이상 향상된 움직임을 유지하였다. 그러나 합병증에 대한 위험을 포함하여 도수치료의 치료적 가치에 대한 추가적인 연구가 필요하다.(20,21)

3)    수술적 치료

관절경 유리술 : 과거 수많은 연구에서 관절경 유리술은 심한 동결견의 경우 안전하고 효과적인 치료법으로 보고되었다. 관절낭 유리술의 합병증으로는 과도하게 적용하였을 때 어깨 탈구와 불안정을 유발할 수 있다. (22)

개방적 유리술 : 도수치료와 유리술에 실패했을 때 시행하지만, 관절경 수술의 발달로 개방적 유리술은 거의 수행하지 않는다. 일반적으로 외상후 발생되는 유착성관절낭염의 치료에 적용하며, 특별히 개방적 내부고정술에서 고정물을 삽입하고 있는 경우에 시도한다. 최근에는 최소 절개의 방법으로 후방관절낭 유리술은 적용하지 않고 시도하기도 한다. (23)

 Reference

1.      Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4:193-6.

2.      Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med 2010;38:2346-56.

3.      Hand GC, Athanasou NA, Matthews T, Carr AJ. The pathology of frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2007;89:928-32. http://dx.doi.org/10.1302/0301-620X.89B7.19097.

4.      Janda DH, Hawkins RJ, Shoulder manipulation in patients with adhesive capsulitis and diabetes mellitus: a clinical note, J. Shoulder and elbow Surg., 2:36-38, 1993.

5.      Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, Bigliani LU, The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder, Clin. Orthop., 304:30-36, 1994.

6.      Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder: diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res 1987;(223):59-64.

7.      Hanchard N, Goodchild L, Thompson J, O’Brien T, Davison D, Richardson C. Evidence-based clinical guidelines for the diagnosis, assessment and physiotherapy management of contracted shoulder: a quick reference summary. Physiotherapy 2012;98:117-20.

8.      Jason E. Hsu, MD, Okechukwu A. Anakwenze, MD, William J. Warrender, Joseph A. Abboud, MD, Current review of adhesive capsulitis, J Shoulder Elbow Surg (2011) 20, 502-514.

9.      DePalma AF. Loss of scapulohumeral motion (frozen shoulder). Ann Surg, 135(2):194–204, 1953.

10.   Neer CS, Saterlee CC, Dalsey RM, Flatlow EL. The anatomy and potential effects of contracture of the coracohumeral ligament. Clin Orthop 280:182–5, 1992.

11.   Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ 2005;331:1453–6.

12.   Pal B, Anderson J, Dick WC, Griffiths ID. Limitation of joint mobility and shoulder capsulitis in insulin- and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Br J Rheumatol  1986;25:147-51.

13.   Moren-Hybbinette I, Moritz U, Schersten B. The clinical picture of the painful diabetic shoulder Natural history, social consequences and analysis of concomitant hand syndrome. Acta Med Scand  1987;221:73-82.

14.   Bridgman JF. Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. Ann Rheum Dis 1972;31:69.

15.   Tighe CB, Oakley Jr WS. The preval‎ence of a diabetic condition and adhesive capsulitis of the shoulder. South Med J 2008;101:591–5.

16.   Bunker TD. Time for a new name for frozen shoulder-contracture of the shoulder. Shoulder Elbow 2009;1:4-9. http://dx.doi.org/10.1111/j.1758-5740.2009.00007.x .

17.   Hand C, Athanason N, Matthews T, Carr A. Pathology of frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2007;89:928-32. http://dx.doi.org/10.1302/0301.620X.89B7.19097.

18.   Rodeo SA, Hannafin JA, Tom J, Warren RF, Wickiewicz TL. Immunolocalization of  cytokines   and  their receptors  in  adhesive capsulitis of the shoulder. J Orthop Res 1997;15:427-36. doi:10.1002/ jor.1100150316

19.   Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston, MA; Thomas Todd Co.; 1934.

20.   Diercks  RL,  Stevens   M.  Gentle   thawing   of the  frozen  shoulder: a  prospective  study  of  supervised  neglect  versus  intensive  physical therapy  in  seventy-seven   patients  with  frozen  shoulder  syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:499-502.

21.   Quraishi  NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under anaesthesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1197-200.

22.   Dodenhoff RM, Levy O, Wilson A, Copeland SA. Manipulation under anesthesia for  primary frozen shoulder: effect on early recovery and return to activity. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:23-6.

23.   Farrell CM, Sperling JW, Cofield RH. Manipulation for frozen shoulder: long-term results. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:480-4.

[이영호]

잘 보았습니다. 감사합니다.

[이성용]

감사합니다.

[최윤경]

감사합니다^^