연명치료중단에 대한 결정권 과 완화에 대한 고찰

[윤목사]

연명치료중단에 대한 결정권

|. 연명치료중단의 필요성과 의미

1. 연명치료중단의 필요성

우리사회에서 연명치료중단이 특별이 주목을 받게 된 계기는 1997년 보라매사건이후 의료계와 법조계에서 치료중단이란 용어가 주목을 받았으며, 최근 들어 연명치료중단에 대한 필요성이 의료진과 가족들에 의해 제기되면서 의료윤리문제에 있어 Em거운 감자로 부상하고 있다.

2. 연명치료중단의 의미

1) 연명치료중단

더 이상의 치료적 행위가환자의 회복에 영향을 미치지 못하는 경우에 생명유지 장치를 철회하거나 더 이상의 치료적 활동을 보류하는 것

① 생명유지에 직접적으로 더 이상의 영향을 주지 않는 치료

② 생명유지에 영향을 주는 치료

2) 안락사

그리스어에서 유래하였고, 뜻은 아름다운 죽음이라는 의미를 가진다. 불치의 중병에 걸린 등의 이유로 치료 및 생명유지가 무의미하다고 판단되는 생물에 대하여 직, 간접적 방법으로 생물을 고통 없이 죽음에 이르게 만드는 행위

* 안락사 = 적극적 안락사, 소극적 안락사 = 존엄사로 규정

① 적극적 안락사 : 약물 주입 등의 방법을 통해 사망에 이르게 함, 불치병의 환자, 아주 심한 고통의 환자, 의식이 없는 환자 등의 삶을 단축시킬 것을 의도하여 구체적인 행위를 능동적으로 행하는 것. (네덜란드, 미국, 오레건 주(의사조력 자살),워싱턴 주) 환자의명시적 청탁, 촉탁이 있었다면 촉탁, 승낙에 의한 살인죄, 없었다면 일반살인죄 성립.

② 소극적 안락사 : 무의미한 연명치료의 중단을 통해 자연스러운 죽음에 이르게 하는 방법 질병 등의 원인으로 인해 회복 불가능한 과정에 들어섰을 때 일시적으로 저지하거나, 연명시킬 수 있는 능력이 있음에도 방치하여 죽음에 이르게 하는 경우

(존엄사와 구별하는 견해도 있음)

3) 심폐소생술 금지(Do-Not-Resuscitation, DNR)

심폐소생술(Cardiac-Pulmonary-Resuscitaion)은 갑작스럽고 예기치 않은 죽음을 예방하는 것이며, 심폐소생술 전, 후 의 삶의 질을 고려하여 성공적일 수 있다고 믿을 때만 시도하는 경향. 심폐소생금지란 급성 심정지 또는 호홉정지 시에 심폐소생술을 하지 않는 것. 심폐소생술금지 결정 기준 및 조건은 회복가능성이 없는 환자. 환자 스스로 의사를 결정해야 하며, 의사를 표현할 수 없는 경우라도 최대한 환자의 의견을 존중하여 결정

|| .연명치료중단의 결정권

1. 연명치료 중지에 관한 지침

연명치료 중지에 관한 지침, 재정 특별위원회 : 회복가능성이 없는 환자의 품위 있는 삶을 위해 연명치료를 적용하고 중지할 상황에 있는 의료인에게 그 행위의 범위와 기준을 제시했다.

1) 연명치료 중지에 결정의 원칙

① 회복가능성이 없는 환자 본인의 결정과 의사의 판단에 의하여 󰡐무의미한󰡑연명치료를 중지할 수 있다.

② 환자는 의사로부터 자신의 병에 대한 정보와 설명을 듣고 협의를 통해 스스로 결정하여야 하고, 그 결정은 존중되어야 한다.

③ 의사는 연명치료의 적용여부와 범위, 의료내용의 변경 등을 환자와 그 가족에게 설명하고, 협의하여야 하고 ,연명치료에 관한 의학적 판단은 반드시 다른 전문 의사 또는 병원윤리위원회에 자문(諮問)하여야 한다.

④ 의사는 통증이나 증상을 충분히 완화하며, 정신적 사회경제적 도움 등 종합적인 의료를 실시하거나, 완화의료를 권유 한다.

⑤ 의도적인 생명단축, 자살 조력은 불허 한다.

2) 연명치료 중지의 대상 환자

연명치료를 적용해야 하는 대상은 2명 이상의 의사가 회복가능성이 없다고 판단한 말기환자 또는 지속적 식물상태(PVS: persistent vegetative state)의 환자이다. 말기환자란 원인 상병이 중증이고 회복할 수 없는 환자이다. 말기환자에 대한 의료는 주로 대증적인 연명치료이며, 원인에 대한 현재의 의료 수준에 비추어 불가능하거나 그 효과가 미약하다. 지속적인 식물상태는 심한 뇌손상으로 지각능력

이 완전히 소멸되어 외부자극에 대하여 의미 있는 반응이 없는 상태가 지속되는 경우를 말한다.

① 말기 암 환자 : 수술, 방사선치료, 항암화학요법 등의 적극적인 치료가 효과가 없거나 미약한 경우

② 말기 후천성면역결핍증 환자 : 인간면역결핍바이러스에 감염된 뒤 치명적인 감염증 등이 합병하여 적극적인 치료에 반응이 없거나 미약한 경우

③ 만성질환의 말기 상태환자 : 심장, 폐, 뇌, 간, 신장, 근육 등의 만성질환이거나 진행성질환의 말기 상태로 치료방법이 없거나 효과가 미약한 경우

④ 뇌사상태 환자 :법률에 정의된 뇌사로 진단되었거나, 뇌사 판정 기준 가운데 무호흡검사 등 일부 기준을 제외한 나머지 기준이 충족되어 2인 이상의 전문의사가 이에 준한다고 판정한 경우

⑤ 임종환자 : 말기환자 가운데 상태가 극히 위중하여 여러 계통의 기능이 매우 저하되거나 상실된 상태(multi-organ failure)여서, 적극적인 치료를 하여도 죽음이 임박하여 짧은 시간에 사망할 것으로 예상되는 경우

⑥ 지속적 식물상태환자 : 식물상태로 6(3)개월 이상이 지났고 회복 가능성이 없는 경우

3) 대상 환자의 수준으로 구별

연명치료의 적용 또는 중지를 결정하기 위하여 말기 환자와 지속적 식물상태 환자는 다음과 같은 수준으로 구별한다.

① 제1수준 : 말기 상태이나 의사결정 능력이 있는 환자. 암. 후천성면역결핍증후군을 비롯하여 만성 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환, 간성혼수, 만성 신장질환, 진행성 신경근육계통 질환 등의 말기 상태 환자로서 의사결정 능력이 있는 환자

② 제2수준 : 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료를 적용해야 할 환자:말기 환자 또는 지속적 식물상태의 환자로서 의사결정 능력은 없지만 특수 연명치료 없이 생존할 수 있는 환자

③ 제3수준 : 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료를 적용해야 할 환자. 말기 환자 또는 지속적 식물상태의 환자로서 의사 결정 능력이 없고, 특수 연명치료를 적용햐야만 생존할 수 있는 환자

④ 제4수준 ; 임종 환자 또는 뇌사 상태 환자. 이 지침에서 정한 임종 환자 또는 뇌사 상태 환자

연명치료중단에 대결정권. hwp 2011-03-9 오후 2 :18 5쪽 중3쪽

2. 연명치료의 종류

1) 일반연명치료

생명유지에 필수적이지만, 전문적인 의학지식이나 의료 기술이나, 특수 장치가 필요하지 않는 치료 (관을 통한 영양과 수분공급, 체온유지, 배변배뇨 도움, 진통제투여, 욕창예방, 일차항생제 투여)

2) 특수연명치료

고도의 전문적인 의학지식과 의료기술, 특수 장치가 필요한 치료 (심폐소생술, 인공호흡기 적용, 혈액투석, 수혈, 장기이식, 항암제투여, 고단위 항생제투여)

3) 특수연명치료를 원하지 않는 경우 : 완화의료

3. 연명치료의 적용 또는 중지 관한 절차

환자의 자기결정권과, 환자의 상태에 대한 의학적 판단을 기초로 한다. 환자의 상태에 따라 다음과 같은 절차로 적용, 중지 여부 내용 등을 결정할 수 있다. 이 결정과정은 기록으로 보존하여야 한다.

1) 제1단계 : 임종환자 또는 뇌사상태환자

임종환자는 의학적판단과 가족의 동의에 따라 연명치료를 중지할 수 있다. 뇌사이거나 괴사에 준하는 환자도 의사의 판단에 따라 연명치료를 중지할 수 있다.

2) 제2단계 : 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료를 적용해야 할 환자. 환자가 특수연명치료를 받고

있거나 받아야만 생존할 수 있는 상태

① 환자가 기왕에 구체적이고 명시적으로 표시한 의사를 존중 한다.

② 만약 환자의 명시적 의사표시가 없다면, 객관적인 의학적판단과 환자의 추정적 의사 또는 최선의 이익을 고려하여 병원윤리위원회에서 특수연명치료의 중지 여부를 판단 한다.

③ 미성년자, 지적장애인에 대해: 병원윤리위원회의 확인을 거쳐 대리인에 의해 의사표시를 인정(성인에 대한 의사표시 인정은 합의를 보지 못함)

4.연명치료중지

심폐소생술과 인공호흡기는 시행하지 않거나 중지할 수 있으며 다른 특수 연명치료는 환자의 원인 상병과 상태를 고려하여 같은 절차에 따라 중지 하 수 있다. 심폐소생술 하지 않기(DNR)와 인공호흡기 적용중지의 결정은 <그림1>과 같은 절차와과정을 거치도록 한다.

심폐소생술 하지 않기(DNR), 인공호흡기 적용중지

임종환자, 뇌사상태

시행,계속

병원윤리위원회

(추정적 의사 등을 종합하여 판단)

명시적 의사 표시

시행하지않음,중지

5. 사전의료의향서(사전의사 결정서)

죽음이 임박하지 않는 시점에서 죽음이 임박했을 때의 생명연장치료의 시행여부에 대한 결정을 미리 개인의 의지와 선호에 의해 결정하는 것으로, 환자의 자율적 의지를 존중하는 인본적인 제도입니다.

2) 사전의료의향서 작성

① 민법상 담당의사 상담 후 2주 이상의 숙련기간을 거쳐 작성

②면에 의한 의사가 원칙이지만 구두에 의한 표시도 가능 할 경우 인정.

③ 언제든지 철회 가능.

3) 사전의료의향서 예문

완화에 대한 고찰

1.들어가면서

인간을 비롯한 모든 생명체는 태어남과 함께 다시 소멸함을 거쳐야 하지만 그 누구도 자신의 운명을 명확히 알지를 못하기에 떠나는 것을 두려워하고 피하고 싶어 하는 본능을 가지고 있다. 그렇기 때문에 문명권에 따른 영생의 방법이 여러 가지 있다.

죽음보다는 삶에 많은 비중을 두고 있으며 최근에는 웰빙(Well-being)이라는 용어로 보다 높은 삶을 즐기고 있으나 웰빙이라는 용어는󰡐잘 살기󰡑이며 이는 역설적으로 행복한 죽음 즉 웰다잉(Well-dying)을 준비하는 단계로 통할수 있다. 죽음 자체는 비극이 아니다. 인간성을 빼앗긴 채 죽는 것이 비극이다.

2. 호스피스란 무엇인가?

1) 호스피스의 기본 개념

현대 의학적으로 치유불가를 선고 받고 임종을 앞둔 말기한우(주로 암환자)들에게 기독교적 관점에서 전인적(신체적, 정서적, 사회적, 영적)인 보살핌(CARE)을 제공 해줌으로써 죽음의 공포 대신, 내세에 대한 소망을 가지고 자신의 삶을 정리 하고 남은 시간을 의미 있게 보낼 수 있도록 도와주는 봉사이다. 아울러, 함께 고통 받고 있는 환자의 가족들에게도 환자의 죽음을 수용하고 사별에 잘 대처하도록 도움을 준다. 이 사역은 팀(team) 사역이다.(의사, 간호사, 약사, 성직자, 교수, 사회사업가, 후원가 등)

2) 호스피스의 철학

① 환자가 가능한 죽는 순간까지 인간답게 살고 정신적으로 풍요로움과 여유를 가지고 떠날 수 있도록 도움

② 죽음을 자연스런 삶의 한 과정으로 소용하여 생명의 존엄성을 유지할 수 있도록 질병의 치료보다는 죽어가는 이들의 신체적, 정신적, 사회적, 영적 증상들을 완화시키도록 노력함

③ 자율성, 단위(환자와 가족), 완화, 전인적 돌봄, 다학제적, 자원봉사자, 24시간 서비스, 돌봄의 필요성, 사별 후 돌봄, 지속적인 돌봄, 질적 돌봄

④ 환자가 육체적 고통이 심할 때 사회, 심리적, 영적인 간호를 효과적으로 수행하

기는 어렵다. 무엇보다도 중요한 것은 통증완화를 위한 간호이며 환자의 증산조절을 효과적으로 하기 위해서는 신체변화에 대한 지식이 많아야 하고, 증상 완화법에 익숙해야 하며, 환자를 이해하고 공감하며, 항상 환자와 환자가족과 함께 의논하며 간호를 수행하여야 한다.

3) 신체적 증상 완화를 위한 세 가지 강조짐

① 환자의 증상에 대한 중증도, 성질 등을 구체적으로 듣지 않으면 증상은 효과적으로 조절할 수 없다. 구체적 의사소통이 필요하다.

② 일단 치료방법이 결정되면 주의깊게 관찰하여, 효과적인지 여부를 확인 한다.

이것은 증상완화를 위한 약물투여를 최소화 할 수 있고, 효과적으로 된다.

③ 심리적 문제나 사회적 문제는 신체증상을 악화시킬 수 있으므로 주의 깊게 듣고 설명해주어 도와주는 자세를 취 한다. 이것은 증상완화를 위한 약물투여를 최소화 할 수 있고 효과적으로 된다.

3. 통증

1) 암성 통증의 빈도(중증도의 이상의 통증)

① 진단 시 : 30~40%

② 진행 암 : 70~90%

2) 원인

① 암에 의한 통증(85%) : 암 자체의 직접 조직 침윤에 의한 것, 골전이. 신경압박. 염부조직 침습, 내장통

② 암 치료에 의한 통증(17%) : 방사선 치료, 화학요법 및 수술, 혈관폐색

③ 암과 직접 관련 없는 통증(9%) : 전신쇠약, 대상포진 후 신경통, 어깨통증, 기존질환

3)간호

① 암환자의 통증조절의 목표는 완전한 통정조절 있다.

② 통증의 원인, 통증의 강도, 기간, 간격 등을 파악 한다.

③ 적절한 용량이 결정되는 환자에게 투여 중에도 완전한 진통효과가 있는지, 진통제의 용량이 더 필요하지 않는지 환자를 자주 관찰 하여야 한다.

④ 심리적 정서적 지지를 한다.

⑤ 통증부위에 온찜질이나 냉찜질을 해준다.

⑥ 될 수 있으면 통증이 아닌 다른 쪽으로 관심을 돌릴 수 있도록 유도 한다.

⑦ 암이 아닌 다른 원인에 의한 통증일 경우 원인 제거를 위한 중재를 한다.

⑧ 처방 된 진통제를 투여 한다.

⑨ 통증이 약으로 조정된 후에는 환자의 활동을 증가 시킨다.

4. 식욕부진

1)원인

① 항암요법, 방사선요법으로 인한 구내염 및 식도 점막 염

② 종양증식으로 인한 복부팽만감

③ 위와 장의 이상 또는 변비

④ 불안, 우울

⑤ 통증

⑥ 임박한 죽음

2) 간호

① 식욕부진의 원인을 파악 한다

② 음식을 소량씩 먹게 한다.

③ 먹기 쉬우면서 열량이 많은 고단백 식이를 준다.

④ 찬 음식은 맛을 감소시키므로 따뜻한 음식을 준다.

⑤ 음료수는 보리차나 열량이 높은 과일 쥬스나 밀크쉐이크를 주며 식사와 함께 주지 말고 간식으로 준다.

5. 사별관리

인생은 만남과 이별의 연속이다. 그러나 죽음은 끝남이요. 영원한 이별이지만 관계는 소멸돠지 않고 살아있는 사란들의 마음속에 깊이 남게 된다. 특히 가족은 정으로 생성, 연결되는 정서적 체개로서 죽음은 죽는 사람 본인의문제이지만 그것을 지켜보는 생존자들의 문제도 크며 그들의 삶에 지대한 영향을 끼치게 된다. 삶을 위협하는 질병을 겪는 과정에서 환자와 가족들은 투병 과정부터 환자의 임종 후에 이르기 까지 다양하고 많은 상실을 겸하게 된다. 사별은 긴 터널을 지나는 것과 같다.

개인에 따라 다양한 비탄과 함께 미운 정 고운 정이 혼재되어 마은의 고통을 경험하게 되므로 돌봄에 최선을 다하며 사별 가족 돌봄은 호스피스에서 마지막 중요한 돌봄이다.