심장질환의 개요 및 진단적 검사

심장질환의 개요 및 진단적 검사 #심장질환의 개요 1.심근경색증 2.협심증 3.만성울혈성 심부전 4.부정맥 5.심내막염 #진단적 검사 1.심장효소검사 및 혈청지질, 근육글로빈검사 2.심전도검사 3.운동부하검사 4.심장초음파 5.심도자법 6.심낭천자 7.대퇴동맥조영술 8.경동맥 이중스캔 등 *심근경색증 (Myocardial infarction) 1.심근경색증이란 심장에 산소와 영양을 날라다주는 관상동맥의 일부가 막혀, 혈류가 중단됨으로써 그 부분의 심장의 벽, 즉 심근이 썩는 병이다. 원인으로 제일 중요한 것은 관상동맥의 경화로 인한 협착이나 폐색으로, 심근경색의 대부분에서 볼 수 있다. *WHO의 정의- 다음 3개중 2개 이상 1)Typical Sx 2)cardiac enzyme 상승 3)Typical EKG pattern involving the development of Q wave *ESC/ACC 정의- Biochemical marker evidence of MI+아래 조항에서 적어도 1개이상일때 1)Ischemic Symptoms 2)Development of pathological Q wave on the EKG 3)EKG changes indicative of ischemia(ST-segment elevation or depression) 4)Coronary artery intervention -Biochemical marker evidence의 정의: ①Troponin T나I가 24시간내에 적어도 1회이상 높 을때 ②적어도 2회이상 연이은 피검사에서 CK가 정상보 다 높거나 첫 몇시간내에 시행한 검사상 CK가 적어도 정상보다 2배이상 증가되었을 때 *MI를 시사하는 심전도 소견 1)ST분절 상승 2)ST분절 하강 3)T wave 이상이 lead 2개이상 관찰되고 새로 생긴 T wave변화가 symmetric하고 1mm이 상일 때 4)Q wave: 2개 이상 lead에서 넓이가 0.03sec 이상이고 깊이가 1mm이상일 때 2. 종류 a.급성심근경색 급격히 심장의 일부가 썩는 것을 말하며 30% 이상의 환자가 사망하는 대단히 중증인 병인다. b.진구성 심근경색 일단 썩은 부분은 원상태로 회복되지 않으므로, 이것이 흉터로 남아 있게 되는 상태를 말한다. 3. 심근경색증의 원인 급성 관상동맥폐색이 주요 원인이 되며, 그 95% 이상이 관상동맥경화증으로 되는 것이고 나머지 5% 미만이 기타원인, 즉 매독, 전색, 대동맥동맥류, 결핵, 선천성 기형 또는 신생물 등으로 된다. 아주 드문 일이긴 하나 동맥 폐색은 없이 급격히 혈액 내 산소량이 감소하는 관계로 발생하는 수도 있다. 촉진인자로는 신체 활동, 정신 긴장, 외상 및 수술, 소화기 등 장기의 급성 출혈 등이 있다. 4. 심근경색증의 증세 *예고증세 이렇다 할 전구증세가 없이 갑자기 발병하는 것이 보통이나 그 10 ~ 50%에 있어서 사전에 흉부 동통이 있었음이 발견된다. 이것을 경색전협심증이라고 부르며, 보통은 경색 발생 전 24시간 이내에 발생하나 때로는 수일 전 또는 수주 전에 나타나는 수도 있다. 물론 이 때에는 보통 협심증과 같아 심근경색에서 나타나는 전형적인 심전도상의 증세, 발열, 백혈구 증가 등은 없다. 이러한 경색전협심증은 어디까지나 경과를 보고 공ㅍ한 심근경색이 발생한 후에야 붙일 수 있는 명칭으로서 사전에 알기는 곤란하므로 주의 깊게 관찰할 필요가 있다. *동통 - 동통은 협심증과 같은 성격을 가지고 있으나 더 심하고 또한 오랫동안 끌기 때문에 견디 기 어렵다. - 동통의 부위 - 흉골 뒤, 양쪽 흉부 특히 좌측, 명치와 상복부 - 동통의 전달 - 협심증과 같이 어깨, 양쪽 상박, 목, 견갑골 사이로 전달. 좌측의 동통은 손목까지 가는 수도 있다. - 동통의 계속 시간 - 적어도 한시간, 보통은 여러 시간이고 때로는 1 ~ 3일간 - 경색의 범위 - 상기한 동통은 심내막에서 심외막까지 심실벽을 완전히 가로질러서 상하 였을 때에 오는 것이며, 다만 심내막하의 심근만이 상하였을 때에는 그 동통이 비교적 약 하고 시간도 짧으나 협심증보다는 길고 심하여 안정이나 니트로글리세린으로는 소실되지 않으므로 주의를 요한다. - 무통성 심근경색증 - 환자의 3 ~ 4%. 급성 폐수종, 심부전, 쇽크, 기타 증세를 수반하는 수가 많다. *쇽 앉아 있던 사람이 갑자기 쓰러지고 서 있었거나 걷고 있던 사람이 땅 위에 넘어지거나 한다. 쇽크로 단정할 수 있는 기본요건은 다음과 같다. - 하나, 최고 혈압이 계속 80mmHg이하. - 둘 , 차고 습한 피부와 빠르고 약한 맥박, 심한 요량 감소, 의식 장애 등이 있어야만 한 다. - 셋 , 쇽크가 오는 시기 - 경색발생 직후에 시작되어 수시간 또는 1 ~ 4일간 계속된다. a.좌심부전 b.우심부전 c.합병증 - 뇌나 기타 장기의 전색, 심장 파열, 부정맥 등 5. 심근경색의 진단 -physical examination(의식, RR, BP, HR, BT, sweating등) -흉부 X-ray -Blood Gas determination -Clinical chemistry (CBC, CRP, CK, CK-MB, TnT, TnI, Cr등) -심잡음 -CT, MR scan -Pulmonary scintigraphy, spiral CT -EKG, Echo check 6. 심근경색증의 예후 급성 심근경색 발생 후 1개월 내의 사망률 : 5 ~ 10% 사망시간 - 24시간 내 : 30 ~ 50%, 3일 내 : 70%, 1주일 내 : 80 ~ 85% 1주일 후 : 쇽, 폐수종, 자극 전달 장애 및 부정맥 등 합병증이 없는 한 병세는 점차 회복 하여 2주일 후에는 치유된다. 따라서 처음 약 5일 간이 가장 중요한 기간이다. 예후를 나쁘게 하는 인자 폐경색, 쇽, 고혈압, 심부전, 심자극 전달 장애, 당뇨병, 반복되는 심경색 등이고 그 외에 연령, 15,000 이상이 되는 백혈구 수의 증가, 열이 높든가 부정맥이 있든가 하는 경우이다. 일단 치유된 환자는 발생시의 연령에도 관계는 있겠지만, 그 약 40%는 10년 이상 살 수 있고 70%는 5년 이상 살 수 있다. 회복 후에도 협심증, 고혈압, 심부전 등이 계속되면 예후는 물론 나쁘다. 7. 심근경색증의 치료 1)침상 안정, 산소 공급, EKG, SaO2 monitoring 2)Reperfusion therapy ①혈전용해 요법 Aspirin 200mg qd Clopidogrel 300mg po loading dose후 75 mg qd Heparin bolus 60U/kg 혈관내 Tirofiban, ReoPro 사용 Urokinase 150만IU+NS50ml mix iv ②일차적 관동맥 중재술(primary PTCA) 3)Medication Isoket100mg+5DW400cc mix 3mg/hr iv NTG50mg+5DW500cc mix iv Metoprolol 12.5mg bid po start Morphine 2mg iv Captopril 6.25mg tid start *협심증 ( Angina Pectoris ) 1.협심증이란.... 병명이 아니고, 자각적으로 느껴지는 증세의 명칭으로, 발작적으로 일어나는 앞가슴의 고통을 말하는 것이다. 2.동통 가슴이 죄어들면서 숨이 막히는 것 같은 교액감. 가슴이 강하게 눌리는 것 같은 압박감. 가슴 안이 타는 것 같은 뜨거운 기분 3.원인 -관상동맥경화증 관상동맥은 충분히 그 내강을 확장시키는 능력을 가지고 있으나 관상동맥경화때문에 혈관 내강이 좁아지든지 막히든지 하여, 심장 근육의 필요한 피의 양을 증가시킬 수 없게 되면 심장 근육은 허혈상태에 빠진다. 이러한 심근의 혀혈 상태가 잠시 일어났을 때의 자각적 증세가 바로 협심증이다. -동맥염으로 인한 관상동맥병변, 대동맥판막증으로 인해 관상동맥에 흐르는 혈액량이 제한되는 경우에 발생한다. 4.관련요인 -가족력 협심증이나 심근경색의 발생률이 높은 가계에서는 협심증을 일으키는 소인이 있다고 볼 수 있으므로, 이러한 가족 내에서는 일찍부터 조심해야한다. -고혈압 동맥경화의 발생과 진전을 촉진시키는 협심증의 인자이므로 혈압을 조정한다. -고지혈증 혈액 내의 기름이 많은 것으로 이럴 때에는 식사요법이나 약물요법으로 혈액 내의 기름기를 저하시킨다. -비만 고지혈증, 즉 지질대사이상이나 고혈압과 관계있는 것으로서, 간접적으로 협심증에 관련이 깊다. 체중뿐만아니라 피하지방의 저장 정도(복부의 피부 두께가 좋은 지표가 된다)도 생각해서 조정해야 한다. 식사요법 즉, 식사량과 칼로리의 양을 줄이고, 적당한 운동을 계속 하는 것이 중요하다. -당뇨병, 통풍 동맥 경화를 촉진시키는데 밀접한 관련이 있다. -흡연 담배 협심증이라는 명칭이 있는 것과 같이 흡연으로 협심증의 염려가 있는 사람은 절대 금연이 필요하다. 4.유형 -노작협심증 -중간형협심증 -이형협심증 -절박경색 5.진단 -음하심전도 가능한한 발작시에 찍어야하며 진단을 확실하게 하고, 그 경과를 관찰하기 위해서 중요하다. -관상동맥 촬영법 관상동맥을 특수 촬영하여 형태학적으로 관상동맥의 병변의 정도나 부위를 관찰한다. 6.협심증의 관리 1)Anti-ischemic therapy -침상안정, EKG monitoring -산소공급(SaO2>90%) -Nitrate: 교감신경차단제와 더불어 가장 널리 사용되는 1차약제로서 저용량에서는 정맥혈 관을 고용량에서는 동맥혈관을 확장시킨다. 항허혈 기전은 주로 전부하를 저하시 켜 심근산소소모량을 감소시키는 효과에 의한다. 그 외 후부하 감소, 동맥혈관확 장, 혈관경련감소 효과를 통해 작용한다 -Isoket100mg+5DW400cc mix(3mg/hr-증상과 혈압 보면서 증량)-2일내에 내성생기므로 경구용(20mg bid)으로 바꾼다 -NTG50mg+5DW500cc mix -Beta- blocker:metoprolol, propranolol, atenolol, esmolol(고등도의 방실차단, 천식병력, 심부전 동반된 좌기능 저하시 금기) -Morphine 2mg iv: 흉통, 불안, 폐수종시 -ACEI (고혈압 조절, 좌심부전시)-Captopril, Losartan -IABP 2)Antiplatelet and Antithrombotic therapy -Aspirin, Clopidogrel PO -Heparin: 헤파린은 antithrombinIII의 cofactor로서 thrombin과 factor Xa를 비활성화시킨 다. 그러나 혈중내 헤파린은 protein과 결합하여 생체이용률이 감소하고 효과가 일정치 않으므로 자주 aPTT검사를 시행하여 용량을 조절해야 한다. 일반적으로 60~70U/kg를 정맥주사 후 12~15U/kg/hr를 주사하여 aPTT를 1.5~2.5배로 유 지 즉 50~70초를 유지한다. -Enoxanparin: fraxiparin- 헤파린에 비해 anti-Xa효과가 강하므로 thrombin generation 억제효과가 크고 혈중내 생체이용률이 좋기 때문에 피하주사로 용량이 일정 하게 유지되어 monitoring이 필요치 않으며 thrombocytopenia와 출혈의 위험이 적다. -Intravenous antiplatelet therapy :Tirofiban, ReoPro 3)재관류요법 -immediate angiographic revascularization -CABG 노작협심증 1.노작협심증이란... 협심증의 대표적인 것으로, 6가지 특징이 있다. 갑자기 발생한다. 협심증이 일어나는 장소는 앞가슴 부위로서 흉골의 밑부분에 있을 때가 많고, 때로는 왼쪽 어깨로부터 왼팔에 많을 경우도 있으며, 때로는 왼팔까지 아픔이 퍼지는 것을 느낄 수 있다. 협심통의 성질은 위에서 말한 바와 같이 심한 동통뿐만 아니라, 막연한 불쾌감일 수도 있다. 육체적, 정신적 작업이 유인이 될 수도 있다. 예를 들면, 기상 후에 세수할 때나 배변할 때, 보행중 특히 빠른 걸음으로 걸을 때, 정신 감동이나 흥분했을 때와 같은 심장의 작업량이 급격히 증가한 상태가 되었을 때 발생될 수 있다. 협심통의 지속 시간은 짧아서, 대부분이 3분 이내, 길어도 15분 이내면 유인이 없어지거나 안정하면 자연적으로 가라앉는다. 니트로글리세린 정제를 혀 밑에 사용하면 협심통은 가라앉는다. 또한 협심 발작 중에 심전도에는 심근허혈의 소견이 나타나며, 갑자기 가라앉으면 그 소견도 없어진다. 2.유인과 예후 관상동맥경화 때문에 안정시의 심장에서 필요로하는 관혈류(관상동맥을 흐르는 피의 양)는 유지되어도, 육체적 또는 정신적 자극으로 심장의 운동량이 급격히 증가했을 때는 거기에 응하여 관혈류를 증가시킬 수 없어, 심근이 필요로하는 산소와 관상동맥이 공급할 수 있는 산소와의 사이에 불균형이 생겨서 일어나는 것이다. 안정을 취함으로써 심장의 운동량이 줄면 심근의, 산소의 소요와 균형이 다시 회복되어 협심통은 가라앉는다. 노작협심증은 일관성이 있으며 가역적인 발작으로 인하여 사망하는 예는 거의 없다. 3.처치 안정하면 수분 이내에 자연적으로, 나아지는 수가 많다. 발작을 즉각적으로 해소시키는 목적으로 사용하는 약 -아질산아밀구 : 0.25cc의 유리 앰푸울을 수건이나 가아제로 말아 싼 후에 깨뜨려 이것을 코에 대고 흡입. 즉시 효과가 나나 부작용이 많음. -니트로글리세린 : 0.3mg의 설퍼정으로서 발작시에 혀밑에 넣어 녹혀서 구강점막으로 흡수하게 한다. 발작 때마다 사용한다. 효과는 1 ~ 2분 내에 시작하여 10 ~ 30분간 지속된다. -아초산제 (이소솔바이트) : 효과의 오랜 지속을 목적으로 사용한다. 중간형 협심증 1.중간형 협심증이란... 노작협심증의 경우와 같은 명백한 유인은 없다. 보통은 안정시에 일어나며, 협심통의 정도도 강하고 지속시간이 길지만, 심근경색의 경우처럼 심근에 괴사(신체 조직이 부분적으로 썩는 것)의 명백한 증루를 인정할 수 없는 협심증이다. 즉, 노작협심증과 심근경색증의 중간형이다. 2.유형 안전협심증, 야간 협심증, 중간관 증후군 중간형 협심증 중 중간관증후군의 소견은 다음과 같다. 협심통은 15분 내지 수시간 동안 지속하며, 그 강도나 성질이 노작협심증과 심근경색의 중간에 있다. 발작은 안정시에도 나타난다. 니트로글리세린은 잘 듣지 않고, 몰핀 이외의 진정제도 효과가 없을 때가 많다. 쇼크 증세, 울혈성심부전, 폐수종의 증후는 없다. 뚜렷한 심근 괴사의 증후가 없다. 심전도에는 심근혀혈을 나타내는 소견이 있다. 3.유인과 예후 노작협심증과 같이 유인이 확실하지 않고, 발작이 일어나는 기전도 명확하지 않다. 중간관증후군의 약 30%는 협심증의 발작 후 3개월 이내 부터 1 ~ 2년 내에 심근경색으로 이행하므로 그 예후는 주의를 요한다. 4.처치 항응혈요법을 사용한다. 헤파린이나 와파린등의 혈액응고를 저지하는 약을 사용해서 혈액의 응고 능력을 저하시켜, 관상동맥의 혈전형성과 폐색을 방지하는 것이 목적이다. 심근경색이 발생하여도 그 경과를 경하게 할 가능성이 있다. 그러나 출혈 등의 위험한 부작용이 있으므로, 혈액을 응고시킬 수 있는 능력을 가끔 측정하여 조절할 필요가 있고, 이러한 검사 관리가 충분하지 않으면 사용할 수 없다. 중간형 협심증은 조만간 심근경색을 일으킬 수 있는 것이 많으므로, 협심증이 빈발하고 지속 시간이 길며 흉통의 성질에 변화가 생기든지 하면 즉시 병원에 입원해야 한다. 이형협심증 1.이형협심증이란... 협심발작이 심장의 부담 증가나 정신 흥분으로 유발되는 것이 아니고, 주기적으로 같은 시간, 특히 야간 취침 후나 아침, 새벽 등 대체로 일정한 시간에 일어난다. 협심통의 정도는 강하나, 수분 내지 15분 정도 지속하고 자연적으로 가라앉는다. 발작할 때의 심전도에 는 발작할 때마다 같은 유도부위에 심근경색의 시작을 상상하게 하는 변화를 초래하지만, 발작이 가라앉으면 그 소견도 소실된다. 2.유인과 예후 이형협심증의 약 30%는 협심증의 발작 후 3개월 이내 부터 1 ~ 2년 내에 심근경색으로 이행하므로 그 예후는 주의를 요한다. 3.처치 니트로글리세린이 효과가 있다. 절박경색 심근경색이 생기기 몇 시간 내지 며칠 전부터 협심증이 작업시나 안정시의 어느 때든지 자주 반복해서 일어나거나 또는 지속적으로 계속되어 그대로 심근경색으로 이행할 때가 있다. 이러한 협심증을 절박경색 또는 경색전증후군이라고 하며, 심근경색이 성립되면, 그 후에는 협심증이 일어나지 않는 것이 보통이다. *만성울혈성 심부전증( Congestive heart failure) 1. 원인 a.좌심부전 고혈압, 관상동맥질환, 대동맥판 질환, 송모판 폐쇄부전, 변성섬유화등 각종 심근증, 소마 에 있어서는 류마티증성 심근염, 선천성 심질환 등이 원인이 되며, 좌심방부전은 승모판 협착 및 폐쇄부전이 원인이 된다. b.우심부전 - 좌심부전을 오게하는 질병들이 있을 때에는 폐울혈과 폐혈압이 높아지므로 우심에 부담 을 주어 우심부전이 온다. - 심근전체의 기능이 손상되거나, 우심부전 증세가 심할 때는 좌심실보다 우심실이 얇고 약하기 때문에 우심부전이 먼저 나타나게 된다. - 양폐, 폐혈관, 폐동맥판 등에 처음 질병이 있어서 우심부전이 발생하는 경우 이를 폐성 심이라고 한다. - 심첨판 협착 또는 우심내 종양이 있을 때 - 우심으로 돌아오는 정맥혈을 막고 있는 질병, 예로서 유착성 심낭염, 지속성 심급박증 등이 있을 때등이 우심부전증이 발생하는 원인이다. 2. 증세 -호흡곤란(Dyspnea) 환자 자신이 느끼는 것으로 시초에는 심한 운동시에만 나타나나 점차로 경한 운동에 의해서도 생기게 되고 말기에는 안정시에도 있다. 주의할 일은 좌심부전이 진행하여 우심부전을 일으킬 때, 병 자체는 진행하고 있는 데도 불구하고 우심실로부터 폐로 내보내는 혈액이 감소되는 관계로 호흡 곤란 자체는 오히려 경하여진다는 것과 또한 반대로 우심부전이 있는 환자에게 강심제 같은 약물 치료를 하였을 경우 전신에 축척된 수분이 우심실로 돌아와 대량 폐로 나가는 관계로 갑자기 호흡 곤란이 심해진다는 점이다. -기좌호흡(Orthopnea) 환자가 누울 때 일어나는 호흡 곤란의 한 형태이다. 폐울혈은 누웠을 때보다도 앉았을 때 감소하기 때문에 앉으면 호흡이 확실히 편해진다. -발작성 호흡 곤란(Paroxysmal noctunal dyspnea) 일명 심장성 천식은 이렇다 할 원인이 없이 갑자기 호흡 곤란의 발작이 오는 것을 말한다. 환자가 깊이 잠든 야간에 오는 일이 많기 때문에 발작성 야간호흡 곤란증이라는 용어를 사용하는 수도 있다. 심장성 천식이라는 말은 환자가 숨을 쉴 때 씩씩 하는 소리가 나며, 또한 기관지천식과 비슷하기 때문에 발작성 호흡 곤란과 같은 의미로 사용하고 있다. 호흡은 규칙적인 수가 많고 또한 모르핀 주사를 맞으면 극적으로 소실되고 다음 날에는 언제 무슨 일이 있었냐는 듯이 멀쩡한 것이 특징이나, 때로는 급성 폐수종을 병발하여 사망하는 수가 있다. -급성폐수종 심장성 천식의 발작과 때를 같이 해서 오는 수가 많으나, 한번도 호흡 곤란을 느낀 일이 없는 환자에 있어서 발생하는 수가 있다 -체인스토크스 호흡 심부전에 특유한 것은 아니고 여러 가지 뇌질환이 있을 때 일어난다. 고혈압이나 뇌동맥경화증으로 인한 좌심부전이 있는 환자에게 아편제제나 대량의 진정제를 투여하였을 때에 가장 많이 발생한다. 특징은 아주 호흡이 없든가 또는 들릴락말락한 호흡이 점차 깊어 지고 거칠어지다가 다시 약해져서 아주 모를 정도로 약해지거나 또는 10 - 30초 가량의 무호흡 상태가 되는 것으로 이것이 되풀이 된다. -해수와 객담 좌심부전에서 가장 먼저, 가장 현저하게 또는 유일한 증세로 나타나는 수가 있다. 해수는 심장천식이나 폐수종에서는 반드시 발생하는 것이 보통이다. 해수는 객담이 수반되는 것이 보통이며, 심장천식, 폐수종에서는 혈액의 혼합으로 핑크색이 되는 일이 많고, 승모판협착에 의한 심부전의 객담은 심부전 세포로 말미암아 갈색을 보이는 수가 많다. - 혈과 혈성담 승모판협착, 폐수종에서 볼 수 있고, 기타 폐경색이 발생하여도 혈성담이 나온다. -피로, 허약 -야간뇨(nocturia) 활동시 부족한 심박출량을 위한 수분 분포가 안정시 재배치 되면서 신혈관의 수축이 풀려 나타난다. 3. 진단 1)Major criteria 발작성 호흡 곤란, neck vein distention, rales, Cardiomegaly, Acute pulmonary edema S3 gallop, Incresed venous pressure>16cmH2O 2)Minor criteria 사지 부종, 야간 기침, 안정시 호흡 곤란, 간비대, 폐울혈, 빈맥 4. 예후 사인은 폐나 뇌의 전색, 관상동맥 폐색, 급성 폐수종, 폐렴 등이 된다. 아마다 심실세동이 사인이 되는 것으로 보인다. 심부전이 우심부전으로 이행하는 데 환자에 따라 차이가 있어 잘 관리만 하면 10년 또는 그 이상 생존할 수 있다. 또한 이전에는 우심부전이 일단 발생하면 1 - 2년 내에 사망하 는 것으로 알고 있었으나 최근에는 5 - 10년의 생존기간을 나타내고 있다. 5. 치료 *일반적인 치료 원칙 -유발원인의 제거 -원인질환의 교정 -심기능 악화의 예방: ACE inhibitor, beta-blocker -울혈성 심부전 상태의 교정 1)Prevention of deterioration of myocardial function -ACE inhibitor -Angiotensin reseptor antagonist -Aldosterone antagonist -Beta adrenoreceptor blocker 2)Reduction of cardiac Workload -운동 및 재활 -영양: 염분제한, 알코올 제한, 비만 교정, 미세 영양 보충 -정신적 행동학적 치료 -환자 교육 및 자가 평가 3)Control of Excess Fluid -Diet: 저염식이 -Diuretics 4)Vasodilator -정맥확장제:전부하 감소-NTG 등 -동맥확장제:후부하 감소-hydralazine 등 -balanced vasodilators:ACEI, prazocin등 5)Enhancement of myocardial contractility -Digitalis:0.75~1.5mg -교감신경 흥분제:Dopamine, Dobutamine, Amrinone 등 *부정맥(Arrhythmia) 1.부정맥이란 심장의 전기자극 형성이나 자극전도에 이상이 있을 때 발생하여 맥박의 규칙성과 맥박수의 변화를 초래하는 것이다. 부정맥이란 정상동율동(sinus rhythm) 이외의 모든 율동을 의미한다. 2.발생원인 심장질환-관동맥 심장병, 류머티스성 심장병, 선천성 심장병 폐질환-폐색전증, 만성 폐쇄성 폐질환 자율신경계 이상-과민성 경동맥동 전신질환-갑상선기능항진증, 빈혈, 고열 약물중독-Digitalis 제제, 항부정맥제 전해질 대사이상-저칼륨혈증,고칼륨혈증 기계적 자극-심도자술, 인공심박 조율기 생활습관-운동, 커피, 흡연, 흥분, 알코올등 3.발생기전 1)자극형성 장애-자동능의 장애, Triggered activity 2)자극전도장애 4.진단 1)병력조사 및 이학검사 2)표준 12유도심전도 율동의 전체적 관찰, 기본 율동의 진단, P파의 모양 및 축, P파와 QRS군과의 관계 PR간격, QRS군의 모양 및 폭, 경동맥동 자극 3)전화기를 통한 심전도 송신 4)활동중심전도(24시간 Holter monitoring) 가끔 나타나는 부정맥의 진단, 부정맥과 일상생활과의 관련성, 치료효과의 판정 인공심박 조율기의 기능 판정, 금성심근경색증 회복기에 활동중심전도를 하여 향후 발생 가능한 돌연심장사의 위험성 예측 5)운동부하 심전도 6)심전기생리학검사(Cardiac electrophysiological study:EPS) 5.분류 1)심방성-빈맥-심방조기수축 상심실성 빈맥 심방조동 심방세동 서맥-동기능부전 증후군 방실차단 2)심실성-빈맥-심실조기수축 -심실빈맥 -심방조동 서맥-사전기율동 6.치료 1)항부정맥제 1군- 세포막안정제-quinidine, procainamide, lidocaine 2군- 베타차단제-propranolol, atenolol 3군- 활동전위폭 연장제-amiodarone 4군- 칼슘차단제-verapamil, diltiazem Digitalis-미주신경 긴장도 증가-digoxin Purine작용제제-adenosine, ATP 2)전기적 심율동전환(Electrical cardioversion) 심장부위의 체표면에 위치한 전극판을 통해 직류전기충격을 줌으로써 심장조직을 일시에 탈분극시켜 심실상성 및 심실성 부정맥을 치료하는 방법으로, 임상에서 50~400 joules 직류전기를 사용한다. 응급심율동 전환- 심실세동, AMI환자에서 저혈압이나 심부전을 발생시키는 심실상성 부정 맥, Lidocaine이 효과가 없으며 환자가 견디기 힘든 지속성 심실빈맥 심실박동수가 200회/분 이상으로 견디기 힘든 부정빈맥 선택적 심율동전환- 심실세동, 부정서맥, 심실기외박동, 전신성 색전증, Digitalis중독증상의 유발 및 악화 3)전극도자 절제술(Catheter ablation) 심전기생리학 검사에 의해 빈맥의 발새기전과 발생부위를 진단 후, 전극도자를 통하여 라디오 주파전류를 빈맥의 발생부위에 투여하여 조직을 괴사 및 파괴시켜 부정맥을 치료하는 방법이다. 4)외과적 수술요법 항부정맥제나 전극도자절제술로 치료가 안되는 환자들에게 외과적 수술을 하기도 한다 5)인공심박조율기(Artificial pacemaker) 인공심박조율기는 심박발생기와 전극선으로 구성되어 있으며, 임시형과 영구형의 두 종류가 있다. 임시형 심박조율기는 수술, 약물중독, 습성심근경색증 등에서 일시적으로 나타나는 서맥의 치료에 사용하며 영구형 심박조율기는 운동시 호흡곤란. 현기증, 실신 증의 증상을 호소하는 동기능 부전증후군이나 방실전도장애와 같은 부정서맥환자의 치료에 사용한다. 방실차단(AV block) 1.AV block 1) 1st degree AV block PR 간격만 연장(>0.2초) level of block 성인에서는 대개 치료가 필요없다 2) 2nd degree AV block P파의 일부가 심실로 전도되지 못하는 것 Mobitz type:PR 간격이 점차 길어지다가 심실 전도 block 원인-drug, infection, Wall.infarction, 심장수술 후 증상 없으면 치료 필요 없다. Mobitz type II:PR 간격이 일정하다가 갑자기 심실 전도 block 원인-anteroseptal infarction, 퇴행성 변화 드물고 예후 나쁨 치료-pacemaker Advanced AV block:연속된 2개 이상의 P파가 전도 안되는 것 3) 3rd degree(Complete) Av block 심방의 전기자극(P파)이 전혀 심실로 전달되지 않는 것 심방과 심실은 각각 따로 조율- PR interval이 제각각 마음대로 그려짐 Pacemaker insert필요 2. 치료 증상이 있는 bradyarrhythmia- pacemaker pacemaker사용전에 응급으로 사용할 수 있는 drugs-Atropine, Isoproterenol Complete AV block이라도 증상 없으면 pacemaker안씀 상실성 빈맥(supraventricular tachyarrhythmia) 1.상실성 빈맥이란 상실성 빈맥은 심방에서 발생하는 여러 형태의 빈맥을 총칭하나 좁은 의미에서는 회귀기전에 의하여 발생하는 빈맥만으로 정의하기도 한다. 2.임상특징 빈맥, 호흡곤란, 어지럼증, 흉통, 실신 등 3.진단 심전도, 24시간 holter monitoring, 이벤트 기록 검사, 루프 기록기 검사 4.치료 sodium channel blocker-procainamide, quinidine, lidocaine, propafenone Beta-blocker-propranolol, esmolol, atenolol Potassium channel blocker-amiodarone calcium channel blocker-verapamil, diltiazem, nifedipine 기타-digitalis, adenosine] *PSVT의 치료 1)Vagal maneuvers-response 없으면 medication start 2)adenosine 6mg iv bolus-response 없으면 12mg iv repeat 3)response 없으면 verapamil 5mg iv over 2min-response 없으면 5mg iv repeat 4)response 없으면 propranolol 1~3mg at 1mg/min iv 5)상기에도 response 없으면 diltiazem iv, amiodarone iv 6)최후 DC cardioversion 고려 심방세동(Atrial Fibrilation) 치료적 접근 1.Acute atrial fibrilation 1)precipitating factor를 찾아야 한다- 열, 폐렴, 폐색전, 갑상선 이상, 알코올 중독, 울혈성 심부전, 심낭염 등 2)혈역학적 불안정-electrical cardioversion 3)혈역학적 안정-맥박 조절: diltiazem, verapamil, esmolol, digoxin, amiodarone사용 2.Chronic atrial fibrilation 1)Digitalis, Beta-blocker 2)permanent pacemaker삽입 3)chronic anticoagulation-INR 1.8~3.0유지 *심내막염 (Endocarditis) 1.심내막염이란 심내막에 삼출성, 증식성 염증 변화가 있는 것을 말하나 때로는 단순한 혈전성, 변성성 변화에 대해서도 막연하게 사용된다. 심내막염은 판막상의 심내막을 침범하는 수가 가장 많으나 심방, 심실의 벽이나 건색, 유두근 또는 육주의 심내막도 침범한다. 2.종류 급성 및 아급성 세균성 심내막염 류머티즘성 심내막염 비정형적 우취성 심내막염 비세균성 혈전성 심내막염 매독성 심내막염 결핵성 심내막염 1)세균성 심내막염 *원인 원인의 95%는 녹색연쇄구균, 장내연쇄구균, 구균류(황색 또는 백색 포도상구균)에 기인된다. 대개는 녹색 연쇄상구균이 원인이 되지만 최근에는 페니실린의 저항성때문에 포도상구균에 의한 심내막염이 증가하고 있다. 기타 5%는 이러한 균 이와의 여러 가지 세균에 의해서 발생한다. 그 한 그룹은 병독성이 강한 소위 화농성 세균들이고 다른 하나는 보통 인체에 있는 비병원성 상주균들이다. *병을 걸리기 쉽게 하는 인자 류머티즘성 매독성판막 질환의 존재 선천성 심질환의 존재 동정맥류의 존재 이를 빼거나 편도선 수술, 심장 수술 등의 외과적 처치 호흡기의 감염 임신 및 출산 *증상 병이 시작되는 양상과 그 경과를 보면 녹색연쇄구균이 원이이 되는 아급성 심내막염은 시름시름 시작하여 오래 끌고 포도상구균, 용혈성 연쇄구균, 폐염쌍구균이 원인이 되는 급성 심내막염은 급격히 시작되어 빨리 진행된다. -일반 또는 독혈성 증상 발열은 최고 섭씨 28 - 39도의 열이 계속 된다. 아급성 환자에 있어서 때로는 열이 없는 시기가 계속되는 수가 있다. 급성 환자에 있어서는 오한이나 전율이 나고 땀이 심하게 난다. 열은 섭씨 39도 이상으로 올라간다. 뇌막염균이나 임균에 의한 심내막염에 있어서는 하루에 두번 열이 올라 가는 것이 특징이다. 또한 두통이 있는 것이 보통이다. 치료를 못하면 점차로 빈혈이 발생하는 것이 이 질병의 특징이다. 무력감, 호흡 곤란, 피로감 등의 증세가 나타나는데 이는 전기한 발열과 독혈증의 결과로 발생하고 또한 일부는 이 빈혈로 인하여 발생한다. -전색성 혈관성 증상 전색증은 이 질병의 특유한 증세로서 초기보다는 말기에 발생하며 각 기관에 경색ㅈ증, 사지마비, 뇌혈관 손상 등을 초래한다. 우심의 심내막염은 폐순환에 대하여 좌심의 심내막염은 체순환에 대하여 증세를 일으키는 것이다. 혈관 증세로는 중심이 희게 보이는 소출혈점으로 특히 눈의 결막에서 볼 수 있다. 또한 오슬러 결절이 발생하여 손이나 발끝에 심한 통증을 일으킨다. -심장 증상 승모판 질환이나 선천성 심질환에 대한 증세가 있다. 대동맥폐색부전에 해당하는 잡음이 새로 생기는 수가 많다. 환자에 따라서는 심잡음이 없는 수도 있다. 심부전이 발생하면 분마성조율이 들린다. *진단 아급성 심내막염 잡음의 존재에 의해서 인정되는 판막 손상이나 또는 선천성 심질환의 여부 열의 경과 전색성 증세 유무 혈액 배양 양성 2)급성 심내막염 진단이 발열 후 1주일 이상이나 지연될 때에는 예후가 나빠지기 때문에 오한이나 전율과 더불어 아주 폭발적으로 발병할 때에는 열이 오르기 시작할 때에 한 번과 또한 완전히 열이 정상까지 올랐을 때에 한 번 혈액 배양을 실시하여 적어도 18 - 72 시간 이내에 항생제를 사용하여야 한다. 균의 발견율은 80 - 90% *치료 아급성 세균성 심내막염에 대한 항생제 사용의 방침 치명적인 또는 불치의 합병증이 생기기 전에 될 수 있는 한 빨리 치료를 시작하여야 한다. 적당한 양이 투여되어야 한다. 항생제 사용은 세균성 증식체 전부와 또한 가능한 한 전색성 병소의 전부를 완전히 살균할 수 있을 만큼 충분한 기간을 통하여 계속되어야 한다 *치료의 개시 심잡음이 있는 환자에 있어 1주일 이상이나 열이 계속되면 2 - 3일 간격으로 혈액 배양을 하고 이에 실패하면 골수 배양까지도 하여야 한다. *원인균에 따른 항생제 사용 각 원인균에 따라 또는 같은 균이라도 그 감수성에 따라 방법과 양이 달라진다. 세균성 심내막의 치료에는 전문적 기술과 지식이 필요하다. *기타 이러한 심내막염은 심근 및 심외막도 동시에 손상시키는 전심염의 일부로 나타나는 수도 있고 또한 전신 질환의 일부로 심내막에만 국한하여 나타나는 수도 있다. 우리가 잊어서는 안 될 것은 심내막염 자체와 그 결과나 합병증과는 서로 구별되어야 한다는 것이다. 단백 질환이나 전색 등은 심내막염 자체가 아니고 심내막염이 치유된 후의 결과거나 또는 합병증인 것이다 3)류머티즘성 심내막염 *원인 류머티즘열이 원인이 되며 류머티즘열 자체의 원인은 아직 규명되지 못하고 있다. 용혈성 연쇄구균A가 주요 역할을 할 것이라고 믿고들 있으나 아직 불분명하다. *증세 류머티즘열은 심내막과 동시에 심근, 심낭, 자극 전달계 등 전 심장을 손상시킨다. 따라서 이것을 전심염이라혹 하며 특수한 병변으로는 심근에 아쇼프보디를 형성하고 또한 다소 특히하다고 할만한 병변으로는 다음과 같다. 좌심방의 육안적 및 현미경적 변화 판막의 혈관 형성과 염증 판막의 증식성 우취형성 판막의 변형 심외막의 병변 심근의 반흔형성 대동맥과 폐동맥 기시부의 병변 *진단 류머티즘열이 있느냐 없느냐 하는 것은 진단에 매우 중요하다. 류머티즘열은 관절염, 심염, 무도병, 피하소결절, 환상홍반 등의 존재로 알 수있다. 그중에서도 관절염과 심염이 진단의 촛점이 된다. *치료 류머티즘열을 치료하여 심내막염에의한 중대한 합병증과 판막 질환을 예방하여야 한다. 안정, 심한 운동 제한, 열등 감염증상 개선, 심염 예방 식이요법 높은 칼로리가 있는 음식을 취하고 비타민A와 C를 충분히 주고 단백질을 섭취하여야 한다. 4)비정형적 우상심내막염 일명 리브만삭스병이라고도 하는데, 전신 질환의 일부로서 심내막에 변화를 가져 오는 것이다. *원인 정확한 원인은 아직 모르고 있다. 임신기의 젊은 여성에게서 일어나고 인종적 관계가 있으며 사람에 따라 과민성, 자가면역성 등 여러 가지 추측이 있을 뿐이다. 심내막의 병변은 그 증식성우가 넓고 커서 류머티즘성과 다르고 또한 비세균성이며 주로 심내막벽을 침범하고 판막륜은 침범하고 판막륜은 침범하는 일이 적기 때문에 임상적으로 모르는 수가 많다. *증상 류머티즘열이나 세균성 심내막염과 헛갈리기 쉬운 증세를 일으키기 때문에 주의를 요한다. 심내막염 증세는 보통은 없다. 다만 병리학적 진단이 가능할 뿐이다. 다만 20 - 50%에서 심첨부 수축기 잡음을 들을 수 있는데, 이것이 과연 우성 심내막 병변에 의한 것인지 원인 질환의 증세인 열이나 빈혈, 기타의 증세에 관계되는 것인지 분명치 않다. 치료에는 부신피질제가 사용된다. 5)비세균성 혈전성 심내막염 *원인 이것은 여러 가지 가염증과 소모성 질환, 특히 악성 종양 또는 만성 백혈병 등에 수반되는 우성 심내막 병변에 쓰여지는 말이다. 그러나 실제로는 심내막에 염증이 없거나 또는 있어도 심한 것이 못되고 다만 혈전 형성이 중요 증세이다. 흔히 생기는 질병은 암 사구체신염, 만성 폐질환, 요독증, 폐염성 폐염, 백혈병, 골수염, 간경변, 리브만삭스병 등이다. -대상기 증세가 전혀 없다. 이 시기는 오래 계속되지 못한다. 이유는 좌심방이 약하고 또한 폐졍맥과 우심방 사이에는 완전하고 뚜렷한 판막이 없기 때문이다. -좌심방부전과 폐정맥모세관혈압항진기 좌심방부전과 폐울혈 증세가 있지 때문에 호흡 곤란, 심장성 천식의 발작, 급성 폐수종, 심계항진, 심장부 압박감, 혈담(약 10%정도에서), 해수, 경도의 치아노제성 발작이 있고, 약 8.5 - 20%에서는 협심증이 있으면 이것은 50세 이상에서 더하고 기타 목이 쉬거나 식도를 눌러서 먹는 것이 잘 넘어 가지 않는 일도 있고, 전신 쇠약이 심하고 심방세동, 발작성 급박증, 기외수축 같은 부정맥이 출현한다. -우심부전기 전신부종, 신체 정맥의 울혈, 간비대 등 우심부전 증세가 나타난다. 또한 심방 내에 혈전이 형성되는데, 이러한 혈전은 우심부전 심방세동이 있는 경우에는 그 발생률이 증가하여 신체 각부에 전색을 일으켜 반신불수, 복통 등 합병증을 가져온다. *치료 안정(정도에 따라 조절한다) 25세 이하에서는 페니실린 요법이 필요하다. 류머티즘열이 가장 많은 원인을 차지하고 있다. 이것은 또한 자주 재발을 일으키기 때문이다. 심부전이 있으면 나트륨을 제한하고 이뇨제, 디지탈리스를 쓰는 증 심부전 치료가 필요하다. 수술요법으로는 승모판협착이 가장 좋은 수술 대상이 된다.