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참고 3 | 중증질환자 산정 특례대상 |
근거 : 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 (보건복지부고시 제2016-114호, 2016.7.1., 시행) 제17조의 2
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 (보건복지부고시 제2016-117호, 2016.7.1., 시행)
중증질환자 산정특례 대상
구분 | 대 상 | 특정기호 | |
1 | [별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 | V193 | |
2 | [별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 | V191 | |
[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
* [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 | V268 | ||
[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 치료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 | V275 | ||
3 | [별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
* 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 | V192 | |
4 | [별지] 서식에 따라 등록한중증화상환자가등록일로부터1년간[별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음 | 2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우 | V247 |
3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99) | V248 | ||
기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜 T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우 | V249 | ||
흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우 | V250 | ||
5 | 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 | V273 |
[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명, 수술명
상병명(상병코드) |
가. 뇌혈관 질환(I60~I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥누공(I77.0) 라. 순환기계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내 손상(S06) |
수술명(수술코드) |
가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적 혈전제거술(M6631~M6633) 파. 혈관색전술(M1661~M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115) |
[별첨 2] 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명
상병명(상병코드) | |
가. 심장의 양성신생물(D15.1) 나. 심장침습이 있는 류마티스열(I01) 다. 만성 류마티스 심장질환(I05~I09) 라. 허혈성 심장질환(I20~I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30~I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4) 카. 순환기계통의 선천기형(Q20~Q25) 타. 대정맥의 선천기형(Q26.0~Q26.4, Q26.8, Q26.9) 파. 흉곽의 혈관, 심장의 손상(S25~S26) | |
수술명(수술코드) | 약제성분명 |
가. 동맥간 우회로 조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 너. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 더. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 러. 좌심실류절제술(O1823) 머. 좌심실용적축소성형술((O1824) 버. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 서. 관상동맥 내막절제술(O1830) 어. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 저. 동정맥기형교정술(O1841) | 가. Alteplase 주사제 나. Tenecteplase 주사제 다. Urokinase 주사제 약제성분명 |
수술명(수술코드) | 약제성분명 |
처. 기타 복잡기형에 대한 심장수술(O1850) 커. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 터. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 퍼. 라스텔리씨수술(O1875) 허. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 고. 대혈관전위증 수술(O1879) 노. 인공심폐순환(O1890) 도. 개흉심장마사지(O1895) 로. 부분체외순환(O1901~O1904) 모. 국소관류(O1910) 보. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922) 소. 심낭루조성술(O1931) 오. 심낭창형성술(O1932, O1935) 조. 심막절제술(O1940) 초. 폐동맥혈전제거술(O1950) 코. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 토. 심내이물제거술(O1970) 포. 심장종양제거술(O1981, O1982) 호. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O0203~O0210) 구. 부정맥수술(O2006, O2007) 누. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212) 두. 동맥류 절제술(O2031~O2033) 루. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 무. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 부. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 수. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 우. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548) 주. 경피적 관상동맥확장술(M6551, M6552) 추. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564) 쿠. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 투. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582) 푸. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 후. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 그. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 느. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 드. 경피적 혈전제거술(M6632, M6633, M6634) 르. 혈관색전술(M6644) 므. 심장이식술(Q8080) 브. 심장 및 폐이식술(Q8103) |
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[별첨 3] 중증화상 본인부담금 산정특례 상병코드 및 상병명
구분 | 중증도 | 체표면적 |
1 | T20.2 머리 및 목 2도 화상 T21.2 몸통의 2도 화상 T22.2 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 2도 화상 T23.2 손목 및 손의 2도 화상 T24.2 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상 T25.2 발목 및 발의 2도 화상 T30.2 상세불명의 2도 화상
| T31.2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 T31.3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 T31.4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 T31.5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 T31.6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 T31.7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 T31.8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 T31.9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상 |
2 | T20.3 머리 및 목 3도 화상 T21.3 몸통의 3도 화상 T22.3 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상 T23.3 손목 및 손의 3도 화상 T24.3 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상 T25.3 발목 및 발의 3도 화상 T30.3 상세불명의 3도 화상
| T31.11신체표면의 10-19%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10-19%인 경우 T31.21~2신체표면의 20-29%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.31~3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.41~4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.51~5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.61~6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.71~7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.81~8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.91~9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상을 경우 |
3 | T20.2~T20.3 머리 및 목 2․3도 화상 T21.2~T21.3 몸통의 2․3도 화상 (몸통 중 성기 및 회음부만 해당) T23.2~T23.3 손목 및 손의 2․3도 화상 T25.2~T25.3 발목 및 발의 2․3도 화상 T26.0~T26.4 눈 및 부속기 화상 |
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4 | T27.0~T27.3: 호흡기도의 화상 T28.0~T28.3: 기타 내부기관의 화상 |
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