스크랩 ADHD평가

[高 優 美]

ADHD의 평가

한양대학병원 소아정신과 황혜순 전임의

1. 일반적 사항들
주의력 결핍-과다활동장애(ADHD)는 소아정신과 영역에서 가장 중요한 영역으로, 외래를 찾아오는 환자의 상당수를 차지하는데, 이들을 정확하게 평가하는 과정은 진단 뿐 아니라 치료에서도 매우 중요하다.

1) 생물-심리-사회적 관점(Biopsychosocial perspectives)
(1) 생물학적인 요인
·유전적 소인
·임신중의 어머니의 알코올 남용, 독성 물질(예, 납)과의 관련성 등
·중추신경계의 기능 ; 대뇌혈류량의 감소, 전두엽 기능의 저하 등

(2) 인지/신경심리적 요인
·실행 능력(executive process), 규칙에 따르는 행동(rule-governed behavior), 행동 억제(behavioral inhibition)에서의 결함
·다른 요소들 - 문제 해결 방식, 과제에 접근하는 방법, 전략을 수립하는 능력과 전략을 행동으로 옮기는 능력, 집중력을 유지하거나 혹은 과제를 피하 는 보상 행위 등 - 도 파악해야 한다.
·그 외에 아동이 보이는 과제 선호도, 기질이나 기분 상태, 오전에 혹은 오후에 더 잘 수행하는지 여부 등도 고려해야 한다.
·아동의 인지능력 ; 아동이 평균이상의 지능을 가진 경우 훨씬 좋은 예후를 갖는다. 학습 기술 평가도 포함되어야 한다.
·행실 문제나 공격성과 같은 심리적인 요소들의 평가

(3) 사회적 요소
·교사의 수업 구조화형태
(예 ; 열린 혹은 몬테소리 형태의 교육과 같이 기대나 요구가 덜 명확하거나 한가지에서 다른 것으로의 이행이 명확하지 않을 때, 아동들은 종종 곤란함을 겪는다).
·물리적 환경 : 학습 공간, 안락함, 주의분산도, 소음, 학생-교사 비율
·교사, 부모, 또래들과의 사회적 상호작용(social interaction)에 관한 평가
·가족 기능을 포함한 사회적 요소들의 평가(부모와 형제들간의 심리적 관계, 정신의학적 문제 여부, 부모의 결혼 만족도 여부, 스트레스 여부와 정도 등)
·사회경제적 요소 등 : 부모의 교육 수준, 직업, 경제 상태, 문화, 인종, 종교

2) 발달학적 관점(Developmental perspectives)
(1) 학령전기
ADHD에 사용되는 대부분의 평가 도구는 학령전기에 대한 규준이 부족하다. 따라서 이들을 표준화된 도구로 평가하는 것은 대단히 어려운 일이므로, 실제는 발달학적 관점에서 간접적 또는 임상적인 판단에 의존하는 수가 많다. 학령전기 아동들이 접하는 환경은 비교적 덜 구조화되어 있으며. 초등학교와 같이 지시를 따르는 것에 대한 곤란함이 뚜렷하지 않다. 그렇지만 집에서 부모들은 자조 기술에 대해 아동들과 일상 생활에서 늘 문제를 일으키는 수가 많다. 이러한 특성 때문에, 일상 생활에서의 갈등이나 또래들과의 싸움, 미숙함으로 인해서 생기는 문제는 부모들이 잘 발견하는데 비해, 교사들은 잘 발견하지 못하는 경우가 있다. 흔히 이러한 문제로 해서 생기는 것들을 단지 행동이나 사회성이 미숙하다고 간주하여 유치원을 늦게 보내거나 혹은 다시 같은 수준을 반복하는 것으로 해결하려고 하는 수도 많은데, 만일 이것이 ADHD 에서 기인하는 것이라면 그러한 것들은 소용이 없어진다.

(2) 학령기
이때는 규칙을 따라야하고, 개개인보다는 집단에 맞추어야 하기 때문에 특히 규칙을 준수하는 행동(rule-governed behavior)에서 곤란함을 겪게된다. 문제는 쉬는 시간 같은 때 일어나는 정도로 경할 수도 있고 주어진 과제를 제대로 끝내지 못할 정도로 두드러질 수도 있는데, 머리가 좋은 아동은 보통 3학년 정도까지는 큰 문제가 생기지 않을 수도 있다. 그렇지만 보통 4학년 경부터 단순한 과제에서 더 높은 단계로 이행되며, 독립적인 작업이 늘기 때문에 이때는 곤란함이 커질 수 있다. 그밖에 체육을 하거나할 때, 차례를 지키지 않거나, 지시를 잘 따르지 않고 장난하거나, 주의 산만하여 지적을 많이 받고, 경우에 따라 시각-운동 혹은 운동 조절 능력의 곤란으로 인해 체육 시간에 곤란함을 겪는 수가 많다. 그 외에도 이때 또래 관계에서 문제를 일으키기도 하고, 자긍심(self-esteem)이나 사회적 자신감(social competence)에서 손상을 받는 경우가 많다. 따라서 이 발달 단계의 아동들에서 이러한 영역의 평가가 중요하다.

(3) 청소년기
여전히 많은 ADHD 아동들은 학교, 가정, 사회 적응에 곤란을 겪는다. 특히 이때는 학업보다도 책임감 없이 하는 행동들, 제대로 일을 끝내지 못하는 것, 지시나 규칙에 잘 따르지 않는 것 등으로 가족들과 갈등을 갖는다. 종종 대근육 활동대신에 이차적인 안절부절함으로 대치되기도 한다. 그렇지만 청소년들은 인지 능력의 발달로 인해 스스로 자기의 곤란함을 충분히 표현할 수 있기 때문에 이전과는 달리 직접 면담이나 자기 보고형 측정으로 정보를 제공받을 수 있다.

3) 평가시 고려 사항들
(1) 평가에서 지금까지 고려한 일반적 사항들 외에 아동의 특성(예, 생득 연령, 발달 수준), 문제의 성격, 평가 목적에 따라 어떤 도구를 사용할 것이지를 결정하여야 한다. 특히 평가 목적에서 스크리닝을 목적으로 하는 것인지, 진단을 확정하기 위한 것인지, 혹은 연구나 역학조사를 목적으로 하는 것인지에 따라 달라질 수 있다.
(2) 평가 시에 사용하는 도구가 규준에 의한 것(norm-referenced)인지, 기준에 근거하는 것(criterion-referenced)인지를 구별하여 사용하여야 한다. 앞의 것은 특히 진단기준의 적용을 평가하는 도구로는 유용하지만, 어떤 특정시점에서는 후자가 더 유용하다. 왜냐면 일반 인구와 비교하거나, 자기 자신의 현재와 미래 수행을 비교할 때, 치료에 대한 변화 측정 시에 매우 유용하기 때문이다.
(3) 평가에 걸리는 시간, 환경 조건(available setting), 비용, 시행에 필요한 도구 및 훈련, 도구의 특성 등을 고려하여야 한다.


2. 면담(The Clinical Interview)
ADHD 아동 및 청소년을 평가하는데 있어서 가장 중요한 세 가지가 면담, 의학적 검사, 행동평가척도의 평가라고 할 수 있다. 그 중에서도 면담이 가장 중요하며, 다음 8가지가 포함된다. 1) 아동에 관한 정보, 2) 학교 관련 정보, 3) 부모 및 가정에 관한 정보, 4) 부모-자녀 상호관계에 대한 정보, 5) 아동과의 직접 면담, 6) 부모-아동 구조화 정신과 면접, 7) 부모-청소년 구조화 정신과 면접 8) 교사 면담


☆ 교사 면담 ☆
아동의 평가에 있어서 필수적인 부분입니다. 학령기 아동일 경우, 부모 다음으로, 교사만큼 많은 시간을 함께 보내는 어른은 없을 것입니다. 아동에 대한 교사의 의견은 아동 평가에서 매우 중요한 부분이므로 대부분의 전문가들은 그 정보를 얻고자 할 것입니다. 자녀의 정확한 평가를 위해선, 이런 정보 교환에 동의하셔야 합니다. 이 면담은 전화 통화로 이루어지기 쉬울 것입니다.

면담내용 :
·현재 아동이 보이는 학업적, 행동적 문제들
·학급 친구들과의 관계
·여러 가지 학교 상황들, 특히 해야 할 과제가 주어진 상황에서 아동이 어떻게 행동하는지
·쉬는 시간, 점심 시간, 혹은 특별 조회같이 교사의 감독이 거의 없는 상황들에서 자녀가 하는 행동
·현재 담임 교사가 아동의 문제들을 어떤 방법으로 다루고 있는지?
·아동이 각 교과목 수업 시간 중에는 어떻게 하고 있는지 등

3. 행동 평가 척도들(Behavioral Rating Scales)
면담에 이어 중요한 평가방법이 행동평가척도들이다. 이것은 아동이나 청소년들의 행동 특성이나 증상뿐 아니라, 부모들의 특성이나 결혼 만족도 등도 포함할 수 있다. 또한 대부분은 부모나 교사를 통해 평가되지만, 일부는 특히 청소년들은 스스로 자신의 상태를 평가할 수 있기 때문에 자기보고형 척도도 사용될 수 있다.

1) 부모 평가 척도
(1) 아동행동조사표(Child Behavior Checklist: CBCL, Achenbach & Edelbrock, 1983)
(2) Conners Parent Rating Scale-Revised(CPRS-R; Goyette, Conners & Ulrich,
1978)
(3) Eyberg Child Behavior Inventory(ECBI; Eyberg, 1980)
(4) 가정환경질문지(Home Situation Questionnaire: HSQ, Barkley, 1987)
(5) Home Situation Questionnaire-Revised(HSQ-R, DuPaul, 1990)
(6) Original Conners Parent Rating Scale(CPRS, Conners, 1970)
(7) Conners Abbreviated Symptom Questionnaire(ASQ, Goyette et al., 1978)
(8) Personality Inventory for Children(PIC, Wirt, Lachar, Klinedinst & Seat, 1984)
(9) Werry-Weiss-Peters Activity Rating Scale(WWPARS, Werry & Sprague, 1970)

2) 교사 평가 척도
(1) 아동행동조사표-교사용(Child Behavior Checklist-Teacher Report Form:
CBCL-TRF, Edelbrock & Achenbach, 1984)
(2) Conners Teacher Rating Scale-Revised(CTRS-R, Goyette et al., 1978)
(3) 학교상황질문지(School Situation Queationnaire: SSQ, Barkley, 1987)
(4) School Situation Queationnaire(SSQ-R, DuPaul, 1990)
(5) Child Attention Problems(CAP, Barkley, 1988)
(6) Academic Performance Rating Scale(APRS, DuPaul, Rapport, Perriello, 1990)
(7) Original Conners Teacher Rating Scale(CTRS, Conners, 1969)
(8) Iowa Conners Teacher Rating Scale(Loney & Milich, 1982)
(9) ADD-H Comprehensive Teacher Rating Scale(ACTeRS; Ullmann, Sleator,
Sprague, 1984)
(10) Swanson, Nolan, & Pelham Rating Scale(SNAP; Swanson & Pelham, 1988)

3) 부모 혹은 교사 평가 척도
(1) ADHD Rating Scale(DuPaul, 1990)
(2) Attention Deficit Disorders Eval‎!!uation Scale(ADDES, McCarney, 1989)

4) ADHD 청소년과 가족 갈등 측정
(1) Conflict Behavior Questionnaire(CBQ, Robin & Foster, 1989)
(2) Issues Chescklist(IC, Robin & Foster, 1989)
(3) 아동행동조사표-청소년 자기보고형(Child Behavior Checklist-Youth Self-Report:
CBCL-YSR; Achenbach & Edelbrock, 1987)
(4) ADD-H Adolescent Self-Report Scale(Conners & Wells, 1985)
(5) Self-Eval‎!!uation(Teenager's) Self-Report(Gittelman, 1985)

5) 부모 자기보고 측정도구
(1) 우울척도(Beck Depression Inventory: BDI, Beck, 1967)
(2) 간이증상척도(Symptom Checklist 90-Revised: SCR-90-R, Derogatis, 1986)
(3) Locke-Wallace Marital Adjustment Test(MAT, Locke & Wallace, 1959)
(4) Parent Stress Index(Abidin, 1986)
(5) Parenting Practice Scale(Strayhorn & Weidman, 1988)

6) 기타 평가 척도
(1) Original Behavior Problem Checklist(BPC; Quay & Peterson, 1975)
(2) Revised Behavior Problem Checklist(RBPC; Quay & Peterson, 1983, 1984)
(3) Preschool Behavior Questionnaire(PBQ; Behr, 1974)
(4) Self-Control Rating Scale(SCRS; Kendall & Wilcox, 1979)


4. 검사(tests) 및 객관적 측정 방법들
1) 각성도(vigilance) 및 지속적 주의집중력(sustained attention)
(1) 지속수행검사(continuous performance test: CPT)
각성도나 주의집중력을 실험실에서 측정하는 가장 흔한 방법이다. 정반응수, 반응하지 못한 자극수(omission errors), 미리 정해진 자극이 아닌 자극에 잘못 반응한 수(오반응수, commission errors)를 측정한다. 앞의 두가지는 지속적 주의집중력을, 마지막 것은 주의집중력과 충동 조절을 평가하는 것이다. 이 방법은 ADHD 아동들과 정상 아동을 구별하고, 약물 효과를 측정하는데 매우 민감하다. 최근에는 국내에서 T.O.V.A. 검사법이 많이 사용되며, 아주 최근에 개발된 Conners system 등도 널리 사용되고 있다.

(2) Children's Checking Task(Margolis, 1972)
ADHD 아동과 읽기 장애 아동을 구별해 주며, 집중력 검사에도 비교적 좋지만 ADHD 증상에 대한 민감도는 좀 더 연구되어야 한다.

(3) Freedom from Distractibility Factor of the WISC-R
웩슬러 지능검사 요인중 집중력 측정에 산수(arithmetic), 숫자(digit span), 바꿔쓰기(coding) 하위검사가 있다. 그러나 이에 관한 논란이 많다.

2) 충동 조절(impulse control)
충동성을 측정하는 검사방법으로 흔히 3가지가 있다.
① 앞에서 논의한 지속수행검사의 오반응수(commission errors)
② 같은그림찾기(Matchng Familiar Figure Test: MFFT, Kagan, 1966)
③ 좀 더 나이가 많거나 청소년들을 위한 MFFT-20(Cairns & Cammock, 1978) :
불행히도 임상군과 정상군을 구별하는데 실패하였고, 약물 효과의 측정에서도 결과가 일관되지 못하다.

3) 신경심리검사들
(1) 위스콘신 카드분류검사(Wisconsin Card Sort Test, Grant & Berg, 1948)
성인의 전두엽 기능장애를 측정하기 위해 널리 사용된 검사법이다. 그러나 이 검사는 ADHD 아동과 정상 아동을 구분하지 못하기 때문에 임상적으로 사용하지 않는다.
(2) Stroop Word-Color Association Test(Stroop, 1935)
성인의 전두엽 기능 손상에 민감한 검사로, 최근 ADHD와 정상군의 구분, ADD/+H, ADD/-H의 구분에 이용한다는 보고가 있다. 앞으로 충동성 평가에 이용될 가능성이 있다.

4) 행동 관찰
(1) Behavioral Coding in Natural Setting : Hyperactivity Behavior Code(Jacob,O'Leary, & Rosenblad, 1978), Classroom Observation Code (Abikoff, Gittelman-Klein, & Klein, 1977) 등
(2) Behavioral Coding in Analogue Settings
(3) Behavioral Coding during Testing
(4) Child Behavior Checklist-Direct Observation Form(CBCL-DOF)
(5) Observation of Mother-Child Interaction during Tasks
(6) Observations of Parent-Adolescent Interactions
(7) Observations of Mother-Child Interactions in the Home

5) 기타 방법들
5. 의학적 진찰 및 검사실 검사

6. 성인기 평가

7.감별진단
1) 적대적 반항 장애(Oppsitional Defiant Disorder ; ODD)
2) 품행 장애(Conduct Disorder ; CD)
3) 파탄적 행동 장애, NOS(Disruptive Behavior Disorder, NOS)
4) 불안 및 기분 장애(Anxiety and Mood Disorders)
5) 특정 공포증(Specific Phobia)
6) 사회 공포증(Social Phobia)
7) 분리 불안 장애(Separation Anxiety Disorder)
8) 일반화된 불안 장애(Generalized Anxiety Disorder)
9) 불안 신경증(Dysthymic Disorder)
10) 주요 우울 장애(Major Depressive Disorder)
11) 우울 장애, NOS(Depressive Disorder, NOS)
12) 양극성 장애 : 조증 (Bipolar Disorder : Manic Episode)
13) 양극성 장애 : 조울증 (Bipolar Disorder : Mixed Episode)
14) 그 외의 정신 및 발달 장애들
(Other Mental and Developmental Disorders)