면역성 혈소판 감소성 자반증 (Immune Thrombocytopenic Purpura)

[박미나]

면역성 혈소판 감소성 자반증

(Immune Thrombocytopenic Purpura)

1. 개요

1. 면역성

과거에는 다른 원인을 특정하여 찾을 수 없는 특발성(Idiopathic)이라고 불렸으나, 현재는 면역체계의 변화가 원인으로 생각되므로 면역성(Immune)이라고 불립니다.

1. 혈소판 감소성

혈소판은 혈액의 구성 성분 중 지혈을 담당하는 혈액세포입니다.

1. 자반증

자반(purpura)이란, 피부의 진피층으로 적혈구의 유출(출혈)되어 피부가 붉은색이나 보라색으로 변색되는 병변이며, 멍이나 출혈성 반점을 지칭합니다. 해당 부위를 압박하여도 색이 변하지 않으면 출혈이 동반된 반점이라는 뜻이며, 크기에 따라서 1cm 이상을 멍(bruise), 3㎜ 이상을 자반, 3㎜ 미만을 점상출혈(petechiae)이라고 부릅니다.

1. 병태생리

ITP의 구분

이처럼 ITP는 특별한 원인 없이 혈소판이 파괴되는 병으로 대개 급성형과 만성형으로 나뉩니다.

추정 발병시기, 또는 진단으로부터 6개월 이내에 치유되는 경우를 급성형이라고 하며 10세 이하의 소아는 급성 ITP인 경우가 많습니다.

	급성ITP	만성 ITP
발병연령	10세 이하의 소아에게 많다.	20~40대의 성인에게 많다.
성별차이	없다.	여성에게 많다.
발병요인	갑자기 발병한다. 바이러스 등의 상기도 감염 후 또는 예방접종 후에 발병하는 경우가 많다.	완만하게 발병하며 자가면역질환과의 관련성이 있다.
경과	수 주~3개월 이내에 대부분 치유된다. 드물게 만성으로 이행되는 경우도 있다.	6개월 이상 혈소판 감소가 계속된다. 악화와 완화가 반복된다.

원인

항체란 외부 물질에 대한 신체의 방어 기전으로 생성되며, 기본적으로 자신의 신체를 공격해서는 안됩니다. 하지만, 급성 감염 이후 또는 자가면역 질환 등의 기타의 원인에 의해 우리 몸의 혈소판 자신을 공격하는 자가항체(autoantibody)가 생성되고, 혈소판에 달라붙게 됩니다. 비장(지라, spleen)는 노후 세포나 이상 물질이 제거되는 곳이며, 비장 안의 대식세포(大食細胞, macrophage)는 항체가 부착된 혈소판을 찾아 분해하여 제거(탐식, 貪食)하기 때문에 혈소판 수치가 감소하게 됩니다.

혈액의 구성성분

	정상수치	수치가 감소하면?
적혈구	10~15g/dl	아이가 쉽게 피곤해 하거나 컨디션이 떨어집니다.
백혈구	4,000~10,000/μL	면역력이 떨어져 작은 감염에도 열이 납니다.
혈소판	15~40만(150k~400k)/μL	출혈이 멎지 않거나 멍, 점상출혈, 자반 등의 증상이 나타납니다.

혈소판이란

혈소판은 혈액을 구성하는 성분 중 하나로, 혈액 응고에 관여하는 중요한 인자입니다. 혈소판이 부족하면 출혈이 있을 때 지혈이 안될 수 있고, 너무 낮으면 충격 없이도 출혈 경향이 나타날 수 있습니다. 정상적으로 혈액 1ml당 15만개에서 40만개가 존재하며, 5만개 이상으로 유지되면 출혈 위험성은 높지 않으므로 수술 등의 침습적인 시술이 예정되지 않은 이상 경과 관찰만 할 수 있습니다. 하지만 혈소판 수치가 2만 이하이거나 점상출혈 등의 증상을 동반하는 경우는 나도 모르는 사이에 몸 안에서 장출혈, 뇌출혈, 폐출혈 등의 내부출혈이 생길 수 있기 때문에 반드시 치료가 필요합니다.

지혈이란

출혈이 있을 때 피를 멈추게 하여 과다한 혈액손실을 막기 위한 우리 몸의 자연적인 방어기전으로 1차지혈과 2차지혈로 나뉩니다. 이 중 혈소판에 의한 지혈을 1차지혈이라고 하며, 이 때 혈소판은 상처부위를 덮어 일단 출혈을 막는 작용을 합니다. 1차지혈이 일어나지 않으면 2차지혈 또한 이루어지지 않습니다. 

1. 증상

출혈을 주증상으로 내원하여 혈액 검사 후 진단됩니다. 점상출혈, 자반, 멍과 같은 피부의 출혈 증상과, 잇몸 출혈, 코피, 발치 후 출혈과 같은 구강, 점막 출혈, 과다하거나 오랜 기간 멈추지 않는 생리혈 등의 증상을 보입니다. 드물게 나타나지만, 생명이나 장기의 기능을 위협하는 중증 출혈로, 중추신경계(뇌출혈 등), 위장관출혈 (혈변, 토혈), 폐출혈, 요로계 출혈 (혈뇨), 등이 있습니다.

1. 검사 및 진단

혈액검사

백혈구, 적혈구 등 다른 혈액 수치는 정상이며, 혈소판 수치만 낮다면 ITP를 우선 의심하여 관찰 또는 치료하게 됩니다.

골수검사

ITP이외의 다른 원인이 혈소판 감소를 일으키는지 확인하게 됩니다. 골수(뼈의 골수 공간을 차지하는 조직으로 모든 혈구를 생산하는 기능)가 혈구 세포를 적절히 만들지 못하는지 확인하는 검사가 골수 검사 입니다. 백혈병, 골수형성이상증후군(Myelodysplastic syndrome), 재생불량성빈혈(aplastic anemia)등 중증 질환이 원인인지 확인하기 위해 시행합니다. 이러한 질환은 ITP와 다른 예후를 가지며, 항암요법이나 골수이식 등의 적극적인 치료를 요하게 됩니다. 다음의 경우에 시행합니다.

• 3~6개월 이상 장기간 호전이 없거나, 적절한 치료에도 반응이 없을때

• 간, 비장이 커지거나, 목, 사타구니 림프절이 만져지는 등의 덩어리가 보일 때

• 성인 연령

1. 치료

자가항체와 ITP

소아는 주로 급성ITP에 해당합니다. 자가항체의 수명은 약 20일로 알려져 있으며, 따라서 3~6개월이 지나면 자가 항체가 소멸되어 자연히 혈소판이 오르는 경우가 80%입니다. 하지만 약 20%의 환자들은 만성ITP에 해당하며, 자가항체를 생성하는 다른 원인을 내재적으로 갖고 있는 경우가 많습니다. 이러한 경우 자가항체는 소멸되지 않아 혈소판이 장기간 낮은 상태를 유지합니다.

혈소판 수와 치료

혈소판이 20,000/uL이상 유지한다면 중증출혈의 위험이 적으므로 치료 없이 경과를 관찰하게 되며 20,000/uL이하이거나, 출혈이 동반된 경우 치료를 하게 됩니다.

자가항체를 인위적으로 없애는 확실한 치료 방법은 없으며, 아래와 같은 방법으로 일시적으로 혈소판을 올려줄 수 있습니다.

혈소판이 20,000/uL미만이라고 하여도 유럽에서는 치료를 하지 않고 관찰하며, 한국과 미국에서는 아래의 방법으로 20,000/uL미만으로 유지되는 시간을 최소화 하려고 노력합니다. 이와 같이 혈소판이 낮다고 하여도 원인이ITP라면 굳이 치료할 필요 없이 관찰할 수도 있으므로 만성ITP와 같이 장기간 혈소판이 오르지 않는 경우 무리하여 약제를 과량 사용하지 않아도 된다는 것, 즉 과도한 우려를 하지 않아도 된다는 것을 뜻합니다.

면역글로불린요법 (IV immunoglobulin, LivGamma/IVglobulinSN)

면역글로불린은 헌혈받은 혈액으로부터 추출한 항체입니다. 면역글로불린은 대식세포가 자가항체가 달라붙은 혈소판을 탐식할 때 이를 방해하게 됩니다. 혈소판을 공격하는 항체를 적군항체, 면역글로불린을 아군항체로 생각할 수 있으며, 적군이 혈소판을 공격할 때 아군을 넣어 일시적으로 공격을 방어하는 것과 같습니다. 적군이 계속 만들어진다면 아군의 수명이 다하게 될 때 다시 혈소판이 공격받게 되어 혈소판 수치가 떨어지게 되므로 다시 아군항체인 면역글로불린을 주사하여야 합니다.

스테로이드

면역 작용을 억제하여 자가항체의 생성을 감소 시키므로, 혈소판 파괴를 줄이고 골수에서의 혈구 생성을 촉진하는 효과가 있습니다. 하지만 골수검사가 필요한 경우 검사 전에 사용하게 되면 백혈병 진단을 어렵게 만들 수 있어 대개 처음부터 사용하지 않습니다.  장기적으로 투여하면 부작용의 발생 위험이 있으나, 반드시 필요한 환자에서는 효과적인 약제 이므로, 효과와 위험을 잘 관찰하면서 사용하게 됩니다.

수혈

정상적인 혈소판의 수명은 7~10일 정도이지만 ITP 에서는 항체로 인해 수혈한 혈소판이 바로 파괴되므로 효과가 없어 혈소판 수혈을 잘 하지 않습니다.

하지만 출혈이 예측되는 외과적인 처치, 중추신경계 등의 위험한 출혈이 멈추지 않을 때, 약제에 반응이 없거나 반응을 기다리는 동안 급한 시기를 넘겨야 경우 혈소판 수혈을 병행하기도 합니다.

면역억제제

대식세포의 작용을 억제시키기 위해 면역억제제를 사용하기도 합니다.

1. 예후

소아에서의 급성ITP는 3~6개월 후 자연회복되므로 혈소판이 20,000/uL이상을 유지하며 관찰하게 됩니다. 6개월 이상 지속되는 경우, 만성 ITP로 분류하고, 원인이 내재되어 있는 경우가 있으므로, 골수 검사 후 필요한 치료를 하게 됩니다. 소아에서 진단된 ITP는 80%가 자연 회복되며, 20%는 장기간 지속됩니다. 청소년기 이후나, 여성의 경우 류마티스관절염, 전신성홍반성루푸스 등의 자가면역질환을 감별해야 합니다.

1. 일상생활 시 주의사항

• 해열제는 혈소판 기능을 떨어뜨리지 않는 아세트아미노펜 성분의 타이레놀 계열 약제만 드십시오.

• 부루펜 계열 약제는 혈소판 수나 기능을 감소시킬 수 있습니다.

• 넘어지는 것, 높은 곳에서 떨어지는 것을 주의합니다. 수치가 낮을 때에는 뛰지 않도록 지도해주세요.

• 치아를 닦을 때는 부드러운 칫솔이나 면을 사용합니다.

• 너무 세게 코를 풀지 않도록 합니다.

• 직장이나 항문을 다칠 수 있으므로 관장이나 직장체온계, 좌약 사용을 금지합니다.

1. 병원에 오셔야 하는 증상

• 잦은 코피나 15~30분이상 멈추지 않는 코피

• 멈추지 않는 잇몸출혈, 발치 후 출혈

• 피부와 몸통 등에 자반이나 점상출혈이 평소보다 많이/자주 생기는 경우

• 멍이 잘 안드는 가슴이나 복부, 허리 등의 여러 부위에 갑자기 멍이 생긴 경우

• 짜장면 색깔, 또는 혈액색깔의 변을 본 경우

• 갈색이나 붉은 색의 소변을 보는 경우

• 구토, 두통, 경련, 마비, 의식 소실 등의 뇌출혈 관련 증상이 있는 경우

  1599-1004로 연락하여 월~토요일 진료 당일 접수 후 내원하시거나 응급실로 반드시 내원하셔야 합니다.