관상동맥 성형술

[달링]

요점정리

1. 관상동맥 성형술은 가구가 달린 도뇨관을 팔이나 서혜부에 있는 동맥에 삽입하여 좁아진 관상
   동맥을 확장시키는 시술이다.  
2. 관상동맥 질환은 심장의 동맥벽에 콜레스테롤 플라크가 쌓여 발병한다(동맥 경화증).  
3. 관상동맥을 넓히는 성형술은 90%정도 성공한다.  
4. 40%정도의 환자는 수술후에도 기구로 팽창시킨 부위가 다시 좁아진다.


기구성형술이란 무엇인가?

경피관통내강 관상동맥 성형술 (PTCA) 또는 기구성형술은 비교적 최근인 1978년에 소개된 새로
운 수술이다. PTCA는 심장근육에 있는 동맥(관상동맥)이 막히거나 좁아졌을 때 시행하는 비외과
절차이다.
이 시술을 하면 심장근육에 좀더 많은 산소와 혈액이 운반된다. PTCA시 작은 기구도뇨관을 서혜
부나 팔에 있는 동맥에 삽입하여 좁아진 관상동맥에 다가가간다.
그런다음 기구를 팽창하여 좁아진 동맥을 확장시킨다. 성공시 PTCA는 협심증의 흉부통증을 완화
시킬 수 있고 환자가 개방된 심장 관상동맥 회로조성술없이도 심장마비를 멈추게 하거나 줄일 수
있다.


관상동맥질환은 어떻게 발전되나?

혈액과 산소를 심장근육에 전달하는 동맥을 관상동맥이라 한다. 관상동맥질환은 이런 동맥내벽
에 콜레스테롤 플라크가 (딱딱하고 두꺼운 물질로 동맥벽의 한부분에 쌓인다)쌓여서 생긴다(동맥
경화증). 시간이 지나면 동맥경화증은 하나나 그이상의 관상동맥을 좁아지게 하는 원인이 된다.

관상동맥이 50%-70%이상 좁아지면 이 플라크를 지나야 하는 혈액은 운동하는 동안 요구되는 증
가된 산소를 충분히 공급하지 못한다. 심장근육의 산소부족(국소빈혈)은 대부분의 환자에게 흉부
통증(협심증)을 일으킨다.
그러나 25%정도의 환자는 국소빈혈이 있음에도 흉부통증이 전혀없다. 이들 환자는 휴지기 협심
증을 가지며 협심증환자와 동일하게 심장마비의 위험이 있다. 동맥이 90%-99%이상으로 좁아지
면 환자는 휴식시에도 협심증이 발생한다(불안정 협심증).

혈전이 플라크위에 형성되면 동맥은 완전히 막혀서 심장근육이 죽는다(심장마비). 죽상동맥경화
증은 흡연,고혈압, 높은 콜레스테롤, 당뇨등에 의해 촉진될 수 있다. 또한 노화나 (남성은 45세이
상, 여성은 55세이상)가족내에 관상동맥심장질환 병력이 있으면 동맥경화증에 걸릴 위험이 더 높
다.


관상동맥질환은 어떻게 진단하나?

휴식시 심전도(EKG)로 심장의 전기활동을 기록하고 국소빈혈이나 심장마비를 가리키는 변화를
알수 있다. 종종 관상동맥질환환자를 휴식시에 심전도검사를 하면 정상이고 단지 격렬한 운동으
로 인해 심장근육에 국소빈혈이 생길때만 비정상이 될 때가 있다.

그러므로 정상적인 EKG검사와 더불어 심한 관상동맥질환 환자에게는 트레드밀운동과 자전거 검
사(스트레스검사)가 스크린 검사에 유용하다. 이러한 스트레스검사로 60 -70% 정확하게 심한 관
상동맥질환을 진단할 수 있다.

만약 스트레스검사로 진단이 안되면, 스트레스 검사시 탈륨을 정맥내에서 투여한다.
탈륨을 투여하면 혈액의 핵이미지가 심장의 여러 부분으로 흘러가는 것을 외부카메라를 이용하
여 볼 수 있다. 운동시 심장의 한 부분에 감소된 혈액이 흐르다가 휴식시에는 다시 정상으로 흐르
면 그 부분의 동맥이 좁아졌음을 의미한다.

스트레스 초음파심장에코검사는 운동스트레스검사와 초음파심장에코검사를(심장근육의 초음파
이미지)를 결합한 것이다. 이 검사는 관상동맥질환을 탐지할 수 있는 정확한 기술이다.  
동맥이 심각하게 좁아졌을 때, 좁아진 동맥으로 혈액공급을 받는 심장근육은 나머지 심장근육과
마찬가지로 수축하지 않는다. 스트레스 초음파 심장 에코검사와 탈륨 스트레스검사는 정확하게
관상동맥질환의 80%-85%를 진단한다.

환자가 신경학상 또는 관절의 곤란 때문에 운동스트레스검사를 할 수 없을 때는 운동시 정상적으
로 심장에 가해지는 스트레스를 자극하기 위해 약물을 정맥에 투여한다.

혈관촬영을(동맥X선 촬영법) 수반한 심장 카테테르법은 X레이로 관상동맥을 촬영하는 기술이다.
이 기술은 좁아진 관상동맥을 검사할 수 있는 가장 정확한 검사이다. 작고 속이 빈 튜브(카테테르)
를 X레이의 도움아래 관상동맥의 입구에 넣는다. 그 다음 X레이 비디오가 기록되는 동안 요오드
대비”염색”액을 동맥에 투여한다.
관상동맥 동맥X선 촬영법으로 의사는 좁아진 동맥부위와 상태를 알 수 있다. 이런 정보로 의사는
치료시 약물이나 PTCA, 또는 관상동맥 회로조성술을 선택한다.


관상동맥질환은 어떻게 치료하나?

협심증치료약물은 감소된 혈액양을 보완하기 위해 심장근욱의 산소요구량을 감소시킨다.
주로 사용되는 3가지 약물군으로는 질산염, 베타차단제, 칼슘차단제가 있다. 니트로글리세린은
질산염의 예다. 베타차단제로는 프로프라놀롤과 아테놀롤이 있고 칼숨차단제로는 니카르디핀관
프로카르디아가 있다. 많은 환자들이 운동시 이런 협심증약물로 효과를 볼 수 있다.  
운동검사시 심각한 국소빈혈이 생기면PTCA나 CABG후에 관상동맥X촬영검사를 한다.  

불안정한 협심증환자는 심각하게 관상동맥이 좁아져 있으므로 심장마비위험이 높다.   이런 환자
는 협심증약물과 더불어 아스피린과 혈액희석제 헤파린을 정맥내 투여한다.   아스피린은 혈액덩
어리성분인 혈소판이 뭉치는 것을 막아주고, 헤파린은 플라크표면에 혈액이 덩어리 지는 것을 막
는다.
최대한의 약물사용에도 불구하고 환자가 계속 협심증이 있으면 PTXT나 CABG를 고려할 필요가
있다.

PTCA는 기구팽창에 적절한 하나나 그 이상의 동맥 협심부분을 가진 환자에겐 탁월한 효과가 있
다. PTCA시 국소마취제가 피부를 통하여 서혜부나 팔에 있는 동맥으로 투여된다.

동맥을 바늘로  찌른 후 플라스틱 덮개를 동맥안으로 설치한다. X레이 안내로 길고 가는 플라스틱
튜브(안내 카테테르)를 플라스틱 덮개를 통하여 대동맥으로부터 관상동맥의 입구에 삽입한다. 요
오드가 함유된 대비염색액을 안내 카테테르를 통하여 투입하여 관상동맥의 X레이 이미지를 볼
수 있다. 작고 긴 안내선으로 관상동맥의 좁아진 부분이 막힌 곳을 이리저리 헤치며 나아간다. 그
런 다음 가구카테테르(도뇨관)를 안내선 위를 통해 막힌 부분까지 넣어 대략 1분정도 부풀려서 플
라크를 압축하고 관상동맥입구를 확장시킨다.  

마지막으로 가구에서 공기를 빼고 인체에서  제거한다. 최근에는 좀더 발전된 관상동맥 스턴트(스
틸그물이나 코일을 기구로 운반하여 동맥내에 발판처럼 설치한다)와 회전아테렉도미(굉장히 빠
른속도로 도는 드릴로 플라크를 잘개 부순다)가 이 비외과수술절차를 개선시키고 있다.

CABG 수술은 약물에 반응이 없거나 기구혈관촬영법이 가능하지 않은 협심증환자의 병을 완화시
키기 위해 사용된다. CABG는 당뇨병환자에게 나타나는 여러 개의 관상동맥가지가 좁아진 환자에
게 좋다. CABG수술은 좌측 주요관상동맥이 상당히 좁아진 환자나, 감소된 심장근육 펌프기능으
로 3개의 주요동맥이 좁아진 환자를 장기간 생존시키는 효과를 주었다.


PTCA의 합병증은 무엇인가?

환자의 90-95%정도는 PTCA으로 관상동맥을 확장 할 수 있다. 그러나 1-2%정도의 환자는 기술상
의 어려움으로 PTCA실시가 불가능하다. 즉, 좁아진 동맥부위로 안내선이나 기구카테테르 삽입
이 불가능하다. 가장 심각한 PTCA합병증은 수술 후 처음 몇시간내에 팽창된 관상동맥이 갑자기
닫힐 때 생긴다. 갑작스런 관상동맥 막힘은 5%정도의 환자에게 발생하고 PTCA에 관련된 생명을
위협하는 합병증의 원인이다.
이런 현상의 원인은 팽창된 부위에서 동맥압축(경련)이나 혈액덩어리(혈전증) 그리고 동맥내부
의 찢어짐(절개)이 결합하여 생긴다. 그러므로 혈소판이 동맥벽에 쌓이는 것을 막기위해 아스피
린을 투여하고 혈액응고를 방지하기 위해 정맥내에 헤파린을 투여하며, 혈관경련을 최소화하기
위해 질산염과 칼슘차단제를 사용한다. 갑작스럽게 관상동맥이 막힐 위험이 놓은 환자로는 여성,
불안정한 협심증환자, 심장마비환자가 있다.
여성의 경우 PTCA시 나이가 많으면 다루기 힘든 관상동맥조직과 더 작은 관상동맥으로 더 위험
성이 높다.

갑작스런 관상동맥폐쇄 환자는 닫힌 동맥을 다시 열고 관상동맥 스텐트를 설치하기 위해 PTCA
를 반복할 것이다. 몇몇 환자에게는 응급CABG수술이 필요하다. 응급CABG수술시 갑작스런 막힘
으로 전기 CABG수술보다 사망률이 2-3배 높다. 심장근육의 적은 부분만 위험한 환자나 CABG가
적절하지 않은 환자는 “조절된” 심장마비를 겪게 할수록 갑작스런 관상동맥맏힘은 약물로 가능하
다. PTCA시 전체적인 사망률은0.5%이다. PTCA실시중 심장마비위험률은 1-2%이고 응급CABG수
술 필요율도 1-2%이다.

아브식시마브(REOPRO)는 혈소판이 동맥내부세포에 쌓이는 것을 막아서 혈액덩어리가 생기는 것
을 낮추는 새로운 약이다. REOPRO는 PTCA후 동맥막힘을 70%까지 낮출 수 있다. 이약은 병든 동
맥부위에 혈액덩어리가 있어, 관상동맥이 막힐 위험이 높은 환자에게 이용된다. 동맥표면세포에
혈소판이 쌓이면 동맥이 다시 좁아지는(재발협착증) 재발의 원인이 된다.
REOPRO가 동맥재발협심증을 줄일 수 있는지 연구중이다. 이약의 주요 부작용은 항혈소판 영향
으로 출혈위험이 증가하는 것이다.


PTCA후 환자는 어떻게 회복하나?

PTCA는 컴퓨터 X레이장치가 있는 심장카테테르법 실험실이라는 특별한 방에서 시행한다.   환자
는 적은 양의 디아제팸과(VALIUM) 모르핀을 정맥내에 투여하여 진정시킨다. 환자는 세혜부나 팔
에 찔린 부위가 조금 불편함을 느낄 것이다.
또한 기구가 부푸는 동안 잠시 관상동맥내에 혈류를 봉쇄하므로 1-2분정도 협심증을 경험할 것이
다. PTCA과정은 30분에서 3시간 정도 걸리나 보통 60-90분 사이에 끝난다.

수술이 끝나면 환자는 관찰을 위해 모니터가 달린 침대로 옮겨진다. 동맥내에 남겨진 플라스틱 도
뇨관은 열려진 동맥을 안정시키기 위해 그리고  얼마동안 혈액희석이 필요한가에 따라 4—5시간
후에 서혜부에서 제거한다. 도뇨관을 빼낸 후 출혈을 막기위해 20분정도 손이나 기계클램프(죄는
기구)로 그 부분을 꽉 누른다. 그 다음 걷기 전에 6시간동안 침대에 누워 관찰된다.   대부분의 환
자는 PTCA시술 다음날 집에 간다. 환자는 PTCA후 첫 1-2주동안 20파운드이상의 무거운 것을 들
지 않고 격심한 운동은 삼가해야 한다.
그러면 서혜부나 팔 동맥뿐만 아니라 관상동맥 부위가 회복된다. 환자는 PTCA후 2-3일 정도면 정
상적인 업무에 복귀할 수 있고 성행위도 가능하다.

운동스트레스 검사는 PTCA 후 2주후에 이루어지며 심장재활프로그램의 시작을 의미한다. 재활프
로그램은 12주 프로그램으로 짜여 있어 단계적으로 증가하는 모니터된 운동을 1주에 3번, 1시간
동안 지속하는 것이다. 생활방식 변화 또한 관상동맥질환 발병을 낮추는데 도움이 된다. 금연을
하고 체중과 지방음식을 줄이고 혈압과 당뇨를 조절하며 혈액콜레스테롤 등급은 낮은 것이 좋다.


PTCA의 장기적인 결과는?

PTCA의 장기적인 이점은 동맥이 어느 정도 오래 열려있냐에 달려있다. 성공적인 PTCA 환자의
40%는 PTCA 후 6개월이내에 기구에 팽창했던 부위가 다시 좁아 질것이다.(재발협착증) 환자는
협심증 재발을 토로하거나 증상이 없을 수도 있다.
재발협착증은 PTCA 후 4 ~6개월 정도에 운동스트레스 검사로 알 수 있다. 재발 협착증은 당뇨나
불안정한 협심증 환자에게 자주 발생한다. 재발 협착증 발생률은 혈관근원에 있는 정맥 이식조직
왼쪽 앞면의 하향 관상동맥 시작 부분에서 더 높으며, 이들 부위의 수술 초기 결과가 최상이 아닐
때도 높다.

재발 협착증은 동맥이 심하게 좁아지지 않거나 환자가 안정적이면 약물로 간단히 관찰이나 치료
가 가능하다. 25%정도의 환자가 관상동맥 혈류를 증가시키기 위해 PTCA를 반복한다. 두번째
PTCA절차는 첫번째와 비슷하며 장기적 결과도 마찬가지다. 종종 다른 관상동맥 뿐만 아니라 재
발 협착된 동맥내에 광범위한 질병이 생긴 환자에게는 CABG수술이 권장된다. 환자 또한 두번째
PTCA 후 재발 협착증의 불확실성 때문에 CABG 수술을 선택할 수 있다.

반복적인 PTCA와 약물은 많은 관상동맥질환 환자에 도움이 된다. 그러나 15%정도의 환자는 일
차 PTCA 수술 후 CABG가 필요하고 2차 PTCA 수술 후에도 재발 협착증 때문에 3차 PTCA 필요할
것이다.

새로운 약과 장치들이 PTCA를 개선시키고 PTCA 후 재발 협착증을 줄이기 위해 평가중이다. 스테
인리스 스틸망 관상동맥 스텐트는 재발 협착증 감소에 중요한 영향을 끼쳤다.  스텐트기술의 발전
은 이런 감소율을 더 낮출 것이다. 관상동맥 스텐트의 배치는 입원시 출혈 수혈 위험을 증가시켰
다.