악성 림프종(Malignant lymphoma)

[김형희산야초]

악성 림프종(Malignant lymphoma)


■ 개 요 : 악성 림프종은 소아에게 세번째로 많이 발병하는 종양으로, 미국에서 1년에 소아 100만 명당 13.2명꼴로 발생합니다. 악성 림프종은 전체 소아 종양의 10%를 차지하며 특히 청소년기 10 ~ 20세까지는 전체 종양의 거의 1/3이 악성 림프종입니다. 우리 나라에서도 악성 림프종은 소아 연령에서 세번째로 많은 종양이며, 1년에 약 100명 정도씩 진단을 받고 있습니다.

악성 림프종은 생물학적 특성의 차이에 따라 호지킨병과 비호즈킨림프종으로 나누어집니다. 두 질환은 같은 림프 조직에서 발병되나, 임상 증상, 경과, 병태생리, 치료방법 등이 완전히 차이가 납니다. 특히 비호지킨병은 아형에 따라서도 다른 점이 많습니다.

*호지킨병은 우리 나라에서는 비교적 발생률이 낮으나 소아 연령에게는 중요한 질환의 하나입니다. 2세 이하에는 거의 없고 5세 이전에는 대단히 드물며 10세 전후부터 청소년 시기까지 발생률이 증가합니다. 15 ~ 34세에 많이 발병하고, 50세 경에 다시 발병률이 높아집니다. 여아보다 남아의 발생률이 2배나 더 높습니다.

*비호지킨 림프종은 우리나라에서는 림프종 중 약 80%를 차지하고 있습니다. 호지킨병이 국소에서 시작해서 부근으로 퍼지는 질병인 데 비하여 비호지킨 림프종은 초기부터 림프절 이외의 부위에서 발견되는 경우도 비교적 많고 실질 장기를 동시에 침습하는 수도 있습니다.

또 발병시에는 림프절에 국한되어 나타나더라도 진행되어 가는 양상이 혈관이나 림프 통로를 따라 예측할 수 없는 장소로 퍼져 나갑니다. 골수 침범이 처음부터 흔하며 근본적인 치료를 받지 않거나 국소적인 방법으로만 치료를 하면 후에 50% 이상에서 급성 백혈병으로 전환하며 일단 백혈병이 되면 완치되기 힘듭니다. 남아에게 많이 보이며(남:여=2.5:1), 7 ~ 11세에 많습니다
■ 동의어 : 호지킨병, 비호지킨 림프종
■ 정 의 : 림프 조직에 발생한 악성 종양으로 조직 형태에 따라 비호지킨 림프종과 호지킨병으로 나누어지며 비호지킨 림프종은 전신 증상을 잘 동반하는 반면 호지킨병은 국소 림프절 종대가 주된 증상입니다.
■ 증 상 : 호지킨 림프종의 경우 가장 흔한 증상은 경부 림프절 비대로 주로 이 때문에 병원에 오게 되며(70%), 그 다음으로 액와(겨드랑이) 림프절, 서혜부(사타구니) 림프절 비대가 있을 수 있습니다.

림프절은 서서히 커지며, 단단하고 통증이 없으며, 특징적으로 하나 혹은 여러 개의 림프절이 커집니다. 대부분 한곳의 림프절에서 시작되어 림프가 순환되는 방향으로 주위 림프절로 진행되는 양상을 보입니다.

림프절 이외의 침범되는 장기로는 폐·뼈·골수·간 등입니다. 가슴의 종격동 림프절이 커지면 가끔 기침이 나거나 우연히 흉부 방사선 촬영 때 발견되는 수가 있습니다. 대개의 경우 소아환자는 진단 당시 전신 증세가 없으나 병이 많이 진행된 경우에는 원인 불명의 발열, 야간 발한, 체중 감소 현상(6개월 동안 10% 이상 감소)을 보일 수 있는데, 이러한 증상을 B증상이라고 하며, 이는 호지킨병이 림프절뿐 아니라 전신, 특히 실질 장기에 퍼져 있다는 증거입니다.

소아의 비호지킨 림프종은 림프절에서 발생하는 것보다는 처음부터 실질 장기에서 발생하여 임상 증상을 나타내는 경향이 많습니다. 따라서 임상 소견은 종양의 발생 부위와 국소 또는 원격 침범 부위에 따라 다르게 나타납니다. 가장 많이 생기는 부위는 복부(31.4%), 가슴의 종격동(26%), 두경부 림프절 등입니다. 호지킨병과는 달리 두경부 림프절에서 발병하는 경우가 상대적으로 적습니다. 통증 없이 경부 또는 쇄골상 림프절 비대가 1 ~ 2주일 내에 급속히 커지는 것을 볼 수 있습니다.

가슴의 종격동에 발병할 때에는 주로 종격동 전방에서 발생하며, 이때 기침과 기도의 압박으로 인한 호흡 부전이 생길 수 있습니다. 소아 기관지 연골이 약하여 압박 증상이 급속히 악화되어 호흡 장애로 사망할 수 있습니다. 또 림프절이 경부 정맥을 압박하면 목이나 얼굴이 붓게 되고 충혈증상이 생기게 되며 이때문에 응급 처치를 하여야 합니다.

복부에서 생긴 경우는 주로 회맹장 부위에 생기며, 복부 종괴, 장폐쇄 또는 장중첩증의 소견이 있을 수 있습니다.

난소, 후복강(뱃속의 뒤쪽) 등에서 발병하여 종괴가 만져지거나 복수가 동반될 수 있으며, 그밖에 서혜부·액와부 등 말초 림프절에서도 발생합니다.

골수에 침범된 경우 빈혈, 혈소판 감소증이 있을 수 있으며, 중추신경계에 침범된 경우에는 뇌압 상승으로 두통·구역질·구토 등의 증세나 뇌신경마비가 있을 수 있습니다.
■ 원인/병태생리 : 아직도 악성 림프종의 원인에 관해서는 확실히 모르나 림프 세포 염색체의 변화에 의해 생기는 것이 거의 확실하며, 이러한 종양을 일으키는 과정에는 한 가지 이상의 염색체 변화가 관여될 것입니다. 종양 생성 과정에는 바이러스 감염이 한 가지 이상의 단계에 작용하리라 추측됩니다.

비호지킨 림프종은 간혹 후천성 면역 결핍증(후천적으로 다른 원인에 의해 면역이 결핍되는 병), 면역 억제제의 사용, 이전에 악성 종양이 있었던 경우에 발생 빈도가 높다고 알려져 있습니다.

악성 림프종은 생물학적 특성의 차이에 의해 호지킨병과 비호지킨 림프종으로 대별됩니다. 두 질환은 같은 림프 조직에서 발병되나, 임상 증상, 경과, 병태생리, 치료방법 등이 완전히 차이가 납니다. 특히 비호지킨병은 아형에 따라 다른 점이 많습니다.

호지킨병의 병리조직학적 소견을 보면 정상적인 림프절 조직에 림프구·호산구 및 조직구(백혈구에는 림프구·호중구·호산구·단구·조직구 등이 있음) 등의 세포와 섬유 증식 현상이 심하게 되면서 파괴된 소견을 보입니다. 진단상 리드-스텐버그(Reed-Stenberg)라고 하는 커다란 세포가 나오는 것이 특징적입니다. 병리조직학적으로 4가지 유형으로 분류되는데 림프구 우세형, 결절성 경화형, 혼합 세포형, 림프구 고갈형이며, 각각은 특징적인 임상 양상을 보이고 예후에도 차이가 있습니다.

비호지킨 림프종은 여러 세포가 한 가지 종류 또는 여러 종류로 증식되어 발생되므로 분류가 다양하게 사용되어 왔습니다.NCI 국립 암센터(NCI) 분류에 의하면 림프구성·미분화형·조직구성의 세 가지로 나누어집니다.
■ 진 단 : 진단은 비교적 용이하며 목이나 어느 부위든지 림프절이 커지면 일단 악성 림프종을 의심해야 합니다. 청·장년층에 흔하지만 이 연령에는 세균으로 인한 림프절염이 호발하므로 구별해야 합니다. 우리 나라에는 결핵성 림프절염이 많아서 이 병으로 오진되는 수도 종종 있습니다.

병력과 진찰이 중요하며 림프절이 커질 수 있는 감염을 유의하여 찾아보고, 그것이 없을 때는 조직검사를 시행합니다. 경부 림프절 비대시 흉부 X-선상 림프절 비대가 있으면 악성 림프종의 가능성이 높습니다.

호지킨병에서 말초혈액 소견은 진단에 큰 도움이 되지 않으며, 중성 백혈구의 증가와 림프구의 감소, 때때로 호산구의 증가와 단구의 증가가 도움이 될 수 있습니다. 빈혈과 혈소판 감소는 병이 많이 퍼져 있는 경우에 나타납니다.

림프절 조직 검사가 호지킨병으로 진단되면 병이 어디까지 퍼져 있는지 병기를 결정하여 치료 방침을 정하게 됩니다. 목 부위는 진찰로 가능하고, 가슴은 흉부 방사선과 필요하면 CT 스캔으로 쉽게 폐의 상태나 종격동 림프절, 폐문 림프절을 볼 수 있습니다. 복강 내에 대한 조사는 일단 초음파와 CT 스캔을 시행하여 간이나 대동맥 주위 림프절 등이 침범된 것이 보이면 그곳을 침습된 것으로 간주합니다. 이러한 검사로 침습이 의심되지 않으면 간 조직 생검, 비장 적출술을 시행하고 복강 내의 모든 림프 조직을 관찰하여 의심되는 것은 조직 검사를 할 수 있습니다. 또 골수 생검 조직 검사를 실시하여 침습 여부를 결정해야 합니다.

비호지킨 림프종의 조기 진단에는 조직 생검이 필수적입니다. 독립된 말초 림프절만 침범되었을 때에는 간단하여 절제하거나 가는 침을 이용한 조직검사로도 진단할 수 있습니다. 골수 침범률이 높으므로 주요 수술적 처치 이전에 골수 천자 및 생검이 필요합니다. 종격동에만 국한되어 있을 경우 종격동경이나 흉곽 절제술로 확진할 수 있으나 흉막 삼출액이 동반되어 있을 경우에는 흉막액 천자술로 세포 검사 또는 유전학적 검사나 면역 표지자 검사로 확진이 가능하므로 더 이상의 침습적 검사는 피할 수 있습니다.
■ 경과/예후 : 호지킨병은 방사선 치료와 항암 치료에 대단히 예민하기 때문에 완치율이 높아서 장기 생존하게 되는데, 이때 이런 치료에 따른 부작용이 문제가 됩니다. 특히 방사선 치료와 항암제를 함께 사용한 경우, 급성 골수성 백혈병이 발생하게 되는데 치료한 지 10년 후 1.2 ~ 13%의 환자가 백혈병으로 사망합니다.

비호지킨 림프종은 처음부터 전신적인 증상과 각종 실질 장기를 침범해서 발생하므로 국소적인 치료만으로는 완치율이 좋지 않습니다. 그렇기 때문에 조직 검사 후 반드시 전신적인 질환으로 취급해서 여러 약제를 병용하는 항암제 치료가 기본 치료 방법이 됩니다. 방사선 치료는 단지 상대정맥 증후군이 있을 때에 응급으로 시행하기도 하나, 식도염, 심낭염, 심근 손상 등의 합병증이 생길 수 있고 또한 방사선 치료를 시작하면 조직이 변형되어 정확한 아형을 인식하는 데 어려울 때가 있습니다.

소장에 발생한 림프종은 항암제 치료 도중 장이 터질 수 있기 때문에 수술한 다음에 치료해 주는 것이 원칙입니다.
■ 합병증 : 질병 자체로 인한 면역 결핍으로 중증 감염과, 종양이 골수에 퍼짐으로써 생길 수 있는 범혈구 감소증으로 감염·빈혈·출혈 및 치료에 의한 약물 부작용이 있을 수 있습니다.

종격동 내에 생긴 종양은 경부 정맥을 압박하여 목이나 얼굴에 부종이 생기고, 충혈 증상이 생기는데, 이것을 상대정맥 증후군이라 합니다.

복부에서 생긴 경우는 주로 회맹장 부위에 생기며, 복부 종괴, 장폐쇄 장중첩증 등이 나타날 수 있습니다.

또한 항암제 치료나 방사선 치료 후에 이차 종양이 발생할 수도 있습니다.
■ 치 료 : 호지킨병은 방사선 치료에 대단히 예민하여 충분한 양의 방사선으로 완전한 근치적 치료가 가능합니다. 즉 각 단계에 따라 림프절에 방사선 치료만 하면 되므로 큰 부작용 없이 치료가 가능합니다.

그러나 5세 이하의 소아환자에게 병기 결정을 위해 비장 적출술을 시행하면 그후 패혈증으로 사망하는 수가 있고, 8세 이하의 소아환자에게 방사선 치료를 하면 뼈의 성장과 정상 장기 발달에 영향을 줍니다. 그러므로 가능한 한 방사선 치료의 범위를 축소하여 발병한 국소만 치료하는 경향이 많아지고 있습니다.

비호지킨 림프종은 전신적인 질환이며 혈액을 통하여 급속히 퍼져 나가기 때문에 국소적인 치료보다는 전신적인 치료가 필요합니다. 항암제 치료의 발달로 인하여 치료 성적이 급격히 발전된 종양 중의 하나입니다. 항암제 치료는 조직학적 분류와 병기에 따라 다르게 시행합니다.
■ 예방법 : 일반적으로 종양은 선천적인 요인과 후천적인 요인에 의해서 발생합니다. 선천적인 요인은 유전적인 이상증 및 면역 결핍성 질환, 선천성 기형 등이 있으며, 후천적인 요인으로는 여러 가지 환경적 작용 물질이 밝혀지고 있습니다.

어떤 유발 물질은 물질에 노출된 후 비교적 짧은 잠복 기간을 거쳐 조기에 암을 유발시키기 때문에 소아기에 진단을 받는 경우가 있지만 대부분의 약물 및 환경 오염 물질들은 태아기나 소아기에 노출된 후 장기간의 잠복기를 거치기 때문에 성인에 가서야 암이 발생하게 됩니다. 그 종류로는 임신 중 산모가 diethylstillbestrol을 복용한 경우, 전리 방사선이나, 일광 복사, 석면, 크로뮴, 니켈에 노출된 경우, 그 밖에 여러 가지 세포 독성 물질, 장기간의 스테로이드, 면역 억제 요법을 받은 경우가 있습니다.

또한 여러 가지 바이러스(B형 간염 바이러스, EBV, papilloma 바이러스 등)가 종양의 발생과 관계된다고 밝혀졌습니다. 그러므로 이러한 환경 물질에 대한 노출을 피하는 것이 종양의 발생을 예방할 수 있는 방법이 됩니다.
■ 이럴땐 의사에게 : 소아에게 흔히 발생하는 암의 증상으로는 발열, 림프절 종대, 복부 종괴, 종격동 종괴, 뼈의 통증, 출혈, 아침에 심한 두통과 구토 등이 있습니다. 이러한 증상이 있을 때에는 다른 질환과 구별하기 위하여 의사의 진료를 받아야 합니다.