일차진료 의사에 의한 치매 치료의 장점

[까페지기]

일차진료 의사에 의한 치매치료의 장점

高橋 智 岩手의과대학 신경내과・노년과 准敎授

1985년 岩手의과대학 의학부 졸업. 1993년 同学 의학부 강사. 2005년 同学 의학부 조교수. 2006년 同学 부속병원 의료안전추진 실장. 2007년 同学 의학부 준교수로 명칭 변경. 전문영역은 노년기 치매, 뇌순환. 일본신경학회 평의원・전문의・지도의. 일본뇌순환대사학회 평의원, 일본치매학회 평의원, 일본신경치료학회 평의원, 일본노년정신의학회 전문의, 일본뇌졸중학회 전문의. 주요 저서(공저 포함)에 『통합진료의와 케어 스탭을 위한 BPSD 대응 매뉴얼』(南山堂), 『内科学書』(中山서점)가 있다..

일본의 치매 환자는 계속적으로 점차 증가하며, 앞으로 고령화 사회의 진전을 주시하며 치료법의 개발과 케어 환경 만들기가 다양한 수준에서 진행되고 있다. 그러나 일상 진료를 담당하는 일차진료 의사에게 치매 치료를 경원敬遠하는 경향이 있다고도 할 수 있으며, 그 이유에는 BPSD에 대한 대응 불안을 들 수 있다고 한다. 여기서는 BPSD의 조기 발견과 조기 치료의 보급에 노력하시는 高橋　智 선생께서 일차진료 의사에 의한 치료의 장점과 치료의 기본 방침을 해설해 주셨다.

관건이 되는 BPSD 치료

치매 증상에는 「기억장애」「실행기능장애」「실행失行」「실인失認」 등 뇌 장애로 생기는 중심증상과 「억울」「망상」「환각」「배회」「폭언・폭력」「간병에 대한 저항」 등 잔존한 감정 측면에서 생기는 행동심리증상이 있습니다(표 1).

표 1 치매의 중심증상과 행동심리증상
■ 중심증상（기억, 사고 판단 등）
・죽어버린 뇌가 원래 하던 활동
・질병이 진행되면 증상도 진행
・모든 치매 환자에게 나타남
■ 행동심리증상（화를 잘 냄, 폭력을 휘두름 등）
・살아남은 뇌가 난폭하게 굴어서 생김
・질병 진행과 관계없이 일어남
・나타나지 않는 환자도 있음
인용 문헌1）．p，4를 기초로 개정 인용

중심증상은 기능의 상실로써 모든 환자에게 나타나지만, 행동심리증상은 환경에 좌우되어서 꼭 발현되는 것은 아니고, 치매 증상 발생 당초부터 보이는 예도 있다면, 진행 상태에서도 출현하지 않을 때도 있습니다. 행동심리증상은 현재 국제노년정신의학회가 주장한 치매에서 나타나는 행동 및 심리적 증상으로써 behavioral and psychological symptoms of dementia(BPSD)라는 호칭이 정착되어 있습니다(표 2).

표 2 BPSD의 주요증상
■행동증상	■심리증상
・공격성（폭행, 폭언)	・망상（물건을 도둑맞았다는 망상, 피해망상, 질투 망상 등）
・비명	・환각（환시，환청 등）
・거절	・오인（여기는 내 집이 아니다, 배우자가 가짜다 등)
・활동장애（배회，상동행동， 목적없는 행동, 부적절한 행동)	・감정 측면의 장애(억울, 불안, 초조, 흥분, apathy 등)
・섭식행동의 이상(異食，과식，거식）	・수면각성장애(불면, 램수면 행동장애)
	문헌1）．p，5를 기초로 개정 인용.

루이소체치매의 환각이나 전두측두형 치매의 행동 이상 등 뇌 장애를 직접 반영하여 생기는 BPSD도 있으며, 이와 같은 경우 케어의 개선 만으로는 대응이 어렵다고 생각합니다. 그러나 일상 진료에서 자주 보는 알츠하이머형 치매(Alzheimer’s disease；AD)에서 많이 볼 수 있는 BPSD에서는 케어 개선에 의한 BPSD 개선이 기대되며, 아울러 BPSD는 중심증상의 진행과 함께 증상이 가속되기 때문에 이에 대한 적절한 케어와 치료는 치매치료의 관건이 됩니다(그림 1).

증상의 대부분은 환자와 주변과의 관련으로 생기기 때문에, 그 대책으로는 우선 케어 환경을 어떻게든 조정하는 것이 중요하며, 개인으로써 환자를 있는 그대로 받아들이는 치료가 요구됩니다. 단 BPSD의 출현에는 부적절한 케어 외에 환자 자신이 갖고 있는 성격적인 요소나 이사, short stay 등 대인적 관계 이외의 환경 변화도 크게 영향을 줍니다. 모든 증상 발현을 간병인 책임으로 귀결하는 것은 개인의 부담을 높이게 됩니다.

어떻든 BPSD에 대해서는 「(BPSD가) 생기면 어떻게 하겠다」가 아니라, 「생기지 않도록 하기 위해서는 어떻게 하면 좋을까」라는 자세가 기본입니다. 걷잡을 수 없어질 때까지 참고, 이후에는 전문의에게 맡기려는 입장으로는 예방이나 치료 모두 어려워집니다. 중증화되고 나서 대응하는 것에는 입원치료가 필요합니다. 혹은 약을 강하게 사용하는 등 수단은 한정되며, 무엇보다도 간병인은 이미 녹초가 되고, 그 단계에서 간병인에게 케어가 중요하다고 설명해도 받아들여지지 않습니다. 따라서 BPSD에 대해서는 조기 발견과 조기 개입이야말로 중요하며, 그러기 위해서는 지역에 있는 선생님들이 가족과 합심하여 케어의 질을 유지하면서 증상을 신속하게 없애는 것이 중요합니다.

일차진료의 선생님들은 늘 적절한 케어와 환경을 조정하는 것을 제일로 생각하고 케어 태도나 환경을 조정함에도 불구하고 BPSD가 억제되지 않을 때에는 가족에게 설명하여 약물치료를 고려해 주셨으면 합니다.

일차진료 의사가 치료하는 장점

DATDementia of the Alzheimer's Type 이외의 치매에서 볼 수 있는 BPSD에는 전문의라도 치료가 어려운 예가 있습니다. 그러나 가장 많이 볼 수 있는 DAT에 합병되는 BPSD에 관해서는 오히려 일차진료 의사의 치료에 몇 가지 장점이 있습니다(표 3).

	표 3 일차진료 의사가 BPSD를 치료하는 장점
	1．「건망」 단계부터 환자에 관여하여 조기발견・조기 개입이 가능해짐
	2．진찰 기회가 많아서 간병인에게 반복적으로 충분한 설명을 할 수 있음
	3．가족 구성이나 환자의 경과 등 환경을 파악할 수 있으며, 치료법 선택을 유연하게 할 수 있음
	문헌1），p，7을 기초로 개정 인용

한 가지는 치매 그 자체도 당연하고 BPSD 역시 조기에 발견할 수 있다는 점입니다. 일차 진료 환자를 「건망」이라는 단계부터 일상적으로 경과관찰하면, 조금 초조하다, 잠이 잘 안 온다, 화가 잘 난다 등 차이를 발견할 수 있습니다. 치매 초기의 informed consent의사가 환자에게 진료의 목적·내용을 충분히 설명하여 납득시킨 다음 치료하는 일 : 역자주에서는 케어의 중요성이나 치매의 병태, BPSD의 배경 등을 이야기하는데, BPSD가 의심될 때 케어의 내용이나 주변 환경을 재확인하고, 충분하지 않으면 다시 설명하고, 그래도 개선이 보이지 않으면 소량 약물을 병용하는 등 대응하여 중증화를 막을 수 있습니다. 이는 진찰 기회가 한정된 전문의에게는 대응할 수 없는 점입니다. 또 한 가지는 일차진료 의사는 시간을 충분히 취해서 간병인에게 반복해서 설명할 수 있는 이점이 있습니다. 또한 간병인 역시 일차진료의 선생님의 환자인 경우가 많으며, 그 상태를 보고 간병 부담의 정도를 잘 알 수 있습니다. 그리고 간병 보험을 조기 도입하여 day service를 활용할 수도 있고 혹은 간병인에게 나타나는 경향이 있는 우울 증상에 대해서도 적확한 치료를 할 수 있습니다.

그리고 일차진료 의사라면 가족 구성이나 환자의 경력 등 세세한 환경을 파악할 수 있고, 그에 부합된 치료를 할 수 있을 겁니다. 가까운 가족께서 열의가 있고 간병이 충분히 이루어지는 환경에 있다면, BPSD 증상이 나타났더라도 좀 더 열심히 해보겠다는 말을 걸 수 있습니다. 역으로 간병이 허술할 때는, 조금 이르지만 약을 사용해 보겠다는 유연한 대응을 할 수 있습니다.

이러한 대응을 할 수 없는 경우에는 피상적으로 케어의 중요성을 지적하는 것뿐이며, 일률적으로 동일 용량의 항정신병약을 주는 식입니다. 2개월에 한 번 정도의 전문의 진찰과 간병인이 「뭔가 조처를 받기를 원한다」고 요망해서 많은 투약을 해 버리고, 결과적으로 부작용을 생기게 할 때도 적지 않습니다.

치매의 약물치료 현황ー중심증상과 BPSD

치매의 약물치료는 DAT의 중핵 증상에 대해서 acetylcholinesterase 억제제인 염산 donepezil이 보험 적용되어 있는 게 지금의 상황입니다. 이 약은 종래 輕症부터 中等症 환자에게는 5mg 투여해 왔지만, 최근에 더 고도인 DAT 환자에 대해 10mg 투여를 할 수 있게 되었습니다. 한편 BPSD에 관해서는 현재 보험 적용이 되는 약제가 없다는 것이 가장 큰 과제라고 생각합니다. 저는 BPSD의 개선을 목표로 사용되는 약은 크게 두 가지로 나누어 인지해야 한다고 생각합니다.

치매, 특히 DAT에서 비교적 이른 시기부터 나오는 증상에 “의욕저하”가 있는데, 이를 BPSD의 한 가지로 인식하여 「기운을 나게 하고 의욕을 높이는 약」을 씁니다. 그리고 또 한 가지인 「기분을 가라앉히고 침착하게 하는 약」을 적확하게 구분해서 써 나가는 것이 중요합니다(표 4).

표 4 BPSD에 쓰이는 약제 분류
◆ 기운을 내고 의욕을 높이는 약
목표 증상	약제	추천 시작 용량
의욕저하	염산 donepezil	3mg 조식 후
의욕저하(뇌경색, parkinsonism을 동반)	염산 amantadine	50mg
불안, 불면이 두드러진 우울 상태	Paroxetine	10～20mg 석식 후
의욕저하(식욕이 없는 우울 상태를 동반)	sulpiride	25～50mg 분할
◆ 기분을 가라앉히고 침착하게 하는 약
목표 증상	약제	추천 시작 용량
초조성 흥분을 동반한 섬망, 입면장애	trazodone	25mg 석식 혹은 취침 전
입면장애	Brotizolam	0.125mg 취침 전
초조, 감정의 기복이 극심	sodium valproate	100～200mg 분할（서방제 있음）
불안, 긴장, 흥분	trazodone	0.5～1.0mg 분할 혹은 頓用
초조, 긴장	抑肝散	7.5g 2～3회 분할 식전 또는 식간
문헌1）．p，53～71을 기초로 개정 인용．

전자에 해당하는 약제로는 중심증상 치료제인 염산 donepezil이 약리 작용으로 의욕 개선을 유발할 때가 있으므로, 의욕저하라는 의미에서의 BPSD에는 효과가 있다고 생각됩니다. 의욕을 높이는 목적에는 아울러 뇌경색 후유증에 따른 의욕・자발성 저하 개선을 적용으로 하는 염산 amantadine이 parkinsonism을 동반한 예도 포함하여 사용할 수 있습니다. 우울증이 합병된 예에 대해서는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)인 염산 Paroxetine이, 또 치매 경과 중에 의욕과 함께 식욕이 저하된 예에는 benzamide계 항우울제인 Sulpiride를 사용할 때도 있습니다.

후자에 해당하는 약제로 효과적이고 안전성이 높은 약제로는, 비정형 항정신병약으로 부작용이 적은 Quetiapine, 수면유도제인 Brotizolam, 저녁부터 생기는 섬망을 억제하여 입면을 유도하는 항우울제인 trazodone, 초조나 긴장 등을 억제하는 抑肝散 등이 있습니다. 그러나 유감스런 점으로 현 시점에서는 모두 BPSD에 대한 적용이 아니라, 각 환자에게 필요할 때 적절한 informed consent를 바탕으로 사용하게 됩니다. 이러한 일련의 「안정시키는 약」의 과잉 투약은 솟아난 의욕을 억제하는 것으로도 생각할 수 있습니다. 따라서 염산 donepezil의 효과를 약화시킬 수 있습니다. 그러므로 불필요한 장기 투여나 과잉 투여에 주의하는 것이 중요합니다.

BPSD 약물 치료의 기본적인 사고방식이란

일차진료 의사의 충실한 조정은 BPSD의 개선에 유리하다고 할 수 있습니다. 또 BPSD는 변화하고 또한 개선될 수 있는 증상이므로, 약제 투여량은 가능한 소량으로 투여 기간도 짧게 하는 것이 포인트입니다. 루이소체치매, 전두측두형 치매 등의 BPSD에서는 장기 복용이 필요할 때도 있습니다. DAT에서 나타나는 BPSD인 경우에는 일과성인 경우가 대부분이므로, 개선되면 약은 줄일 수 있습니다. 특히 보험 적용의 현 상황을 고려하면 투여량은 가능한 적게 해야 할 겁니다.

DAT 경과 중인 BPSD의 출현은 경도인지장애(mild cognitive impairment；MCI)인 시기에 한 차례 작은 정점이 있으며, FAST(알츠하이머1형 치매의 병기 분류)의 5～6(약간 고도～고도인 인지기능의 저하)에 가장 많아지고, 아울러 인지기능이 저하되면 현저하지 않게 된다고 보고합니다. 요전에 의욕 저하는 진행되기 때문에 이에 대한 치료는 계속할 필요가 있지만, 기분을 안정시키는 약인 경우에는 환자의 생활의 질을 해치는 시기에 사용하고, 증상이 안정되면 감량・중지하도록 지도합니다.

비정형 항정신병약 등을 사용할 때의 주의점은, 과진정이나 추체외로 증상 등 부작용에 주의하고 overdose를 피하는 것이 중요합니다. 또한 항불안제는 인지기능장애를 조장할 때가 있어서 사용은 피하는 쪽이 좋을 겁니다. 흔히 있는 잘못으로 야간 섬망에 항불안제를 투여하여 증상을 조장하게 될 때가 있습니다. 또 하나는 용량의 문제로, 특히 항정신병약을 조현병구 정신분열증에 사용하는 용량으로 쓰면 합병증 빈도가 증가합니다.

부작용의 발견은 실은 간병인인 가족이 하루하루의 관찰 속에서 민감하게 알아채기 쉬운 점이라는 것에 유념해야 합니다. 일차 진료를 하는 선생님에게는 가족의 지적을 주의함과 동시에 parkinsonism에 의한 신체 경직 등에 주의해 주셨으면 합니다. 현재는 증상이 발현되었을 때 어디에 소개하면 좋을지가 의료 연계의 개념처럼 인식되며, BPSD는 큰 소리로 소란을 피우거나, 배회하거나, 소리치고 (때리려고) 손을 올린다는 이미지가 있는데, 실은 이전에 초조함이나 화를 잘 냄易怒, 수면불량 같은 단계가 있으며 이를 빠른 시기에 찾아내서 환경을 재검토합니다. 그래도 개선되지 않고 피하기 어려운 환자 인자 등이 있다고 할 때, 소량부터 약물 치료를 해 나가는 것이 기본이 된다고 생각합니다(표 4).

BPSD 치료제의 과제

BPSD에 관해서는 정형・비정형 항정신병약으로 이중맹검이 이루어지며, 부작용과 효과, 장점과 단점이 밝혀지고 있습니다. 이 경우 단점을 안다는 것이 치료자에게는 본인이나 가족에게 올바른 설명을 할 수 있는데 상당히 큽니다. 후보가 되는 약은 동일하게 검토되는 것이 앞으로 상당히 중요하다고 생각합니다. 어느 정도 이익과 불이익이 있는지는, 충분한 informed consent가 성립되는 베이스입니다. 그와 같은 데이터가 얻어지면 몇 가지 있는 기분을 안정시켜주는 약 중에서, 어느 약을 어떤 상황에서 사용할 수 있는지 결정하고 표준화시켜 나간다고 생각합니다. 한약인 抑肝散에 대해서는 이미 BPSD에 대한 유효성이 보고되어 있습니다. 단 지금 상황에서는 부작용 빈도 등이 밝혀지지 않아서 환자나 가족에게 설명하는데 고심합니다. 플라세보 대조 이중맹검시험 시행이 요망됩니다. 또 치매 환자는 연령 증가 때문에 합병증도 많아집니다. 그 중에서도 혈압약 치료를 하는 경우 抑肝散의 구성 약재인 甘草가 혈압약과 병용되어 저칼륨혈증을 유발할 위험성이 지적되고 있습니다. 「한약이니까」라는 이유만으로 장기 연용長期 連用하는 등의 사용법은 피해야 할 겁니다.

다른 치매를 볼 경우의 대응

50대, 60대 비교적 젊은 연령에서 발생한 예에서는 혈관성 치매인지 DAT인지는 비교적 명확한 예가 많은데, 최근에는 70대, 80대에서 발생하는 예가 많고, DAT이면서 뇌경색이 있는, 한편으로 뇌경색이 다발하여 혈관성 치매일 가능성이 높지만 DAT 요소도 있는 예를 많이 볼 수 있습니다. 일차진료 의사가 진찰할 때에는 오히려 어느 쪽인지 엄격히 구분하지 않고 두 가지 치료를 동시에 하면 좋을 것으로 생각합니다. 루이소체치매는 실제적인real 환시가 있고 향정신약에 과민성이 있으며 혹은 parkinsonism이나 기립성 저혈압으로 잘 넘어지는 등 특징이 있는데, 조기 진단은 의외로 어렵기 때문에 가능성이 있는 환자를 볼 때에는 이 질환을 유념하며, 가령 항정신병약은 좀 더 조심스럽게 씁니다. 그리고 넘어짐 예방을 가족에게 정확하게 설명하는 등 대처가 중요하지 않을까 싶습니다.

전두측두형 치매인 경우에는 젊어서 발생하는 경우가 많고, BPSD 억제가 어렵다는 측면이 있으며, 근본 치료법이 없는데다가 간병 부담도 크기 때문에 주의가 필요합니다. 조기에는 AD와의 감별이 어려운 예도 있습니다. 지금 상황에서는 BPSD의 증상에 부합하여 대응하는 것 밖에 없다고 생각됩니다.

보다 나은 케어의 기본이란

BPSD를 방어하는 케어의 기본은 환자의 인격을 존중하는 person centered care 밖에 없습니다. 환자가 웃는 얼굴을 잃지 않도록 해 주는 겁니다. 치매 환자는 기억을 새기지 못하여 과거가 없습니다. 과거가 없다면 장래도 볼 수 없습니다.

현재밖에 보지 못하는 환자를 안심시키고 자신을 받아들일 수 있다는 감각을 갖게 해 줍니다. 각각의 증상을 고려하여 케어하는 것보다도, 사람 그 자체를 존중하는 케어가 됩니다. 어렵게 들릴지도 모르지만, 틀린 것을 꾸짖지 않고 그것을 받아들이고 가정 안에서 안심하고 생활할 수 있는 거처를 만들어 줍니다. 그렇지 않으면 치매 환자에게는 질책받았다는 싫은 감정만 남고, 그것이 축적되어 BPSD가 발생하는 요인이 됩니다.

치매는 계속 환자 수가 증가하고, 어떤 영역의 선생님이라도 환자가 찾을 겁니다. 조기 발견과 조기 대응이 중요하며, 증가를 고려하면 남에게 맡기지 못하는 질환이기 때문에, 지역에 있는 선생님이 스스로 진료하는 메리트에 긍지를 갖고 임해주셨으면 하는 바램입니다. 전문의 수가 충분하지 않기 때문에 일차진료 의사가 한다는 게 아니라, 치료의 장점이 있기 때문에 일차진료 의사가 한다는 것을 다시금 강조해 두었으면 합니다.

문헌

1）いわて盛岡認知症介護予防プロジェクトもの忘れ検診専門醫部会編．かかりつけ醫とケアスタッフのためのBPSD対応マニュアル．南山堂．2008，

한의사 붉0000  원장 정리물 재인용