복부 초음파검사시 나오는 간질환

<간질환>   미만성 실질 질환인 지방간, 급 만성간염, 간경변증 등은 국소성병변에 비하여 영상 진단 의 특이도가 낮아 혈청학적 검사와 병행하나, 초음파 영상은 간염의 진행 상태에 따라 조직의 현태학적 변화에 쉽고 간편하게 접근할 수 있으며, 한국인의 간질환의 특징상 바이러스에 의한 간염은 간경변증 및 간암으로 진행될 수 있어 조기 진단을 위한 초음파 영상 진단이 강조된다.   지방간   지방간은 간세포내에 트리글리세리드가 미세방울 형태로 다량 침착함으로서 온다. CT 검사에서 간의 CT치가 낮을수록 트리글리세리드의 양의 증가를 의미하며, 지방간의 정도가 심하면 간내혈관의 농도가 간실질 보다 높아진다. 이와 같이 지방간의 CT상에서 간음영의 CT치가 낮다(lower density)는 것은 정상 간실 질에 방사성 투과성의 물질이 개입됨을 의미한다. 그러나 초음파 영상에서 지방간은 간실질 에코가 반대로 증가한다. 참고로 매질에 따른 음향저항의 차는 간〉비장〉물〉지방 즉, 음속(m/sec)은 1600〉 1550〉1480〉1450으로 여기서 순수매질에 대한 음향저항과 혼합매질에 대한 음향저항 을 비교하면 흥미 있는 결과를 얻는다. 예컨대 간실질＋지방은 산술 평균에 의하지 않고 오히려 음향저항 계수가 큰 매질(간) 보다 echo 강도를 증가 시킨다. 이는 간실질내에 다량의 지방이 침착하면 음향저항이 서로 다른 매질과 매질 사이에 무 수한 음향계면이 형성돼 반사파를 조성하기 때문이다.(음향계면수 증가 효과)   1) 지방간의 초음파상 특징 ① 간실질 에코가 증가한다. 간실질 에코가 증가하면 심부로 갈수록 에코는 감쇠하고, 간내 맥관의 2차 분지 및 횡격막의 선명도가 떨어지며, 반드시 간/비장/ 또는 간/신장 에코대비가 뚜렷하다. ② 간실질내 지방 침윤은 간종대를 가져온다. 2) 지방 침윤의 pattern ① 미만성 ② 국소성 지방 침윤 ③ 국소성 지방 미침윤 지방간의 원인으로는 얼콜, 비만증, 영양실조(기아), 당뇨병, 결핵증, 스테로이드 남용 및 테트라사이클린 투약 등이며, 여러 가지 원인 중에서 알콜성은 간염증가로 진행되기 쉬 워 원인 감별이 요구된다.     알콜성간질환   미만성 간질환은 초음파상 특이도가 낮으나 알콜성간염은 바이러스성간염에 대해 비교적 다른 양상으로 나타난다. 알콜성은 지속적인 음주습관 즉, 알콜중독증이 전제되고 간종대를 특징으로 하므로, 바 이러스성간염과 감별진단은 어렵지 않다. 알콜성간염은 염증기와 경변기로 분류될 수 있으나, 만성기는 짧고 특이도가 낮아 초음 파상으로만 병기를 결정하는 것은 문제가 있다.   A. 알콜성간염   전단계인 알콜성지방간과 다른 특징을 보인다.   * 알콜성간염의 특징 ①간종대가 현저하다.(특이도 100%) (간하연에서 횡격막까지의 길이가 16-18cm로 종대되고, 정상 간의 평균 길이는 14.5cm 안팎이다.) ②간실질은 비장과 같은 균질성을 보인다.(부종의 특징) ③알콜성지방간과 달리 상대적으로 저에코를 보인다. (염증기는 어느 장기나 공통된 특징으로 에코감소를 보인다.) ④담낭은 흔히 종대 된다. ⑤복수를 높은 빈도로 동반한다. (바이러스성 급성간염에서도 극히 미량의 복수를 보일수 있으며, 초음파에 의해서만 검출이 가능하다.) ⑥비종을 보인다.   B. 알콜성간경변증   알콜성간경변증은 알콜성간염에서도 흔히 복수를 동반하므로 염증기와 명확한 구분을 못한 채 재검을 반복하다가 측부혈행로를 확인하고서 확진에 이르는 경우가 많은데, 이 는 B형 간염바이러스에 의한 괴사후 간경변증은 주로 대결절(3mm-2cm)인데 반해, 알콜독에 의한 간경변증은 알콜성지방간에서 염증기로 진전하여 비교적 짧은 시기에 균일한 미세결절(3mm이하)로 나타나는데, 이는 바이러스성 만성간염에서 보이는 거칠 고 반향성이 증가한 형태와 같아 간실질 자체의 소견만으로는 특이도가 낮기 때문이다. 고해상력의 탐촉자(5MHz)를 이용하면 간표면의 불규칙성을 얻을 수 있어 미세결절 진 단에 다소 도움이 된다. 또한, 알콜성간경변증은 염증기에 현저히 종대된 좌우엽이 변연부 둔화 형태로 위축 되는데, 바이러스성 간경변증과 달리 상대적 종대는 여전하고 probe로 간표면을 접촉 하면 딱딱함을 느낄 수 있다.   바이러스성 간질환   바이러스성은 간염 viral marker에 따라 다양한 type으로 분류되며, 그중에서도 가장 흔한 B형 간염virus(HBV)에서 HBs 항원 양성일 경우 HBe 항원 ‧ 항체 유무에 따라 세분하여 다른 관리가 필요하다.   A. 급성간염   B형 간염바이러스에 의한 급성간염형은 혈청검사에서 간기는 수치가 수백단위 이상 보이지만 형태학적 특이도를 보이는 경우는 50%이하로 영상 진단의 한계점이라 할 수 있다.   * 급성간염의 초음파상 특징 ①경도의 간종대를 보인다. 간의 구역성 종대상을 보이기도 한다. ②간실질은 균질의 저에코를 보인다. ③간표면은 평활하다. ④문맥의 소근은 밝고 신전된 상을 보인다. ⑤담낭의 수축과 벽비후를 보인다.(출현 빈도는 50%정도) 이는 간세포 장애에 의해 담즙 생산능의 저하 또는 모세담관 장애에 의한 간내 담즙 울체로 담낭은 수축되고 바이러스에 의해 담낭벽은 반응성 비후를 보이며, 간기능의 회복기에 담낭은 정상으로 복귀한다. ⑥알콜성간염에서 복수를 동반하는 것은 다반사지만 바이러스성 급성간염에서도 낮은 빈도로 경미한 복수를 동반하기도 한다. 간신와와 담낭 주위에 미량의 복수를 의식적으로 추적 관찰할 때 검출되며, 이는 초 음파 영상 진단만이 가능하다. ⑦비장은 염증 반응성 종대를 보인다. 간기능이 정상화되면 비장은 원래의 크기로 돌아오는 경우가 많다.   B. 만성간염 만성간염은 조직학적으로 문맥역을 중심으로 한 염증과 간세포의 점진적인 괴사로 원 형세포 침윤과 섬유조직증식을 초래하여 문맥역의 확장을 보인다. 다만, 어떤 경우라도 만성간염에서 간소엽은 보존되고, 만성활동성간염은 비활동기를 반복하며, 활동기의 점진적 괴사는 문맥역 상호간 또는 문맥역과 중심정맥간의 교량괴 사로 진전되며, 결국 간경변증으로 이행된다.   * 만성간염의 초음파상 특징 ①간실질은 섬유화 진전에 따라 거칠어진다. ②간의 전면과 하면에 거친 실질을 반영하여 미세변화를 보인다. 다만, 결절 형성에는 이르지 못한다. ③늑간주사에서 복벽하 간피막 비후에 기인해 넓은 고에코대를 형성하기도 한다. ④겸상인대, 정맥관삭의 폭이 고에코성 확장을 보인다. ⑤비장은 급성간염에서 높은 빈도로 비종을 보이나(평균 정상치+2cm) 만성간염에서 는 다소 정상에 가까운 수치를 보인다. 이것은 간경변에서 70%정도 문맥압항진에 의해 비장이 비가역적으로 종대되는 것 과 대조적이다. ⑥담낭벽의 변화와 간의 크기는 특이도가 낮다.   C. 간경변증   간경변증은 간세포의 괴사에 이어서 섬유화가 일어나고 간소엽이 파괴되는데, 살아남 은 간세포는 반응성 과증식을 일으켜 재생결절을 만들며, 이와 같은 과정 즉, 괴사와 섬유조직증식 및 재생결절이란 3박자에 의해 간 조직의 개축이 일어난 상태이다. 간실질에 개축이 일어나면 간내 혈액 순환장애가 동반됨으로 비가역적이면서 진행성으 로 간은 위축되고 섬유화로 더욱 경화된다. 간 전체의 섬유화에 따른 간의 위축은 하대정맥 분지부 또는 문맥본간에서 멀어진 말 초 혈행에서 장애를 받기 쉬우므로 간 표면에서부터 육적 변화(결절형성)를 가져오는 데, 간우엽이 상대적으로 좌엽이 보상적 종대 되며, 말기에는 좌엽마저 위축된다. 그러나 미상엽은 짧고 원활한 혈행로 때문에 말기까지 계속 보상적 종대 된다. 1) 간내 소견 ①우엽은 위축되고 좌엽과 미상엽은 상대적 종대상을 보이나, 간 전체상은 위축되고 거상되어 있다. ②간실질은 조대화 또는 재생결절이 혼재하여 고반향성을 보이고, 재생결절은 저에코 또는 혼합에코로 묘출된다. ③간표면은 불규칙한 결절성으로 표현된다. ④늑간주사에서 좌우엽의 복벽하 특히 우엽의 간 표면이 움푹 패인 형태와 복벽의 비후를 보인다. 이는 바이러스감염 후 섬유화에 따른 간실질의 위축을 의미하며, 간표면은 만성간 염에서 간경변증으로의 정도 판정에 유용하며, 말초 혈행 장애에 기인하여 가장 영 향을 받기 쉬운 곳이다 ⑤간변연이 둔화된다. ⑥간피막과 인대의 폭이 확장된다. ⑦간내 맥관이 협소화 된다. ⑧간외 소견으로서 퇴화된 제정맥이 확장되면 간내 문맥의 제부를 향하여 재소통 된 다. 2) 간외 소견 ①담낭벽이 비후된다.(담석이 높은 빈도로 출현 한다.) ②문맥압항진에 기인한 비장의 종대, 문맥본간의 직경이 확장된다. ③측부 혈행로가 출현한다. 제부 ; 제정맥 심와부 ; 위식도 정맥류 비문부 ; 비신측부혈행 단위정맥 등을 확인할 수 있다. ④복수를 동반한다. 간경변에 의한 문맥압항진은 나트륨정체를 초래하여 복수를 유발시키는 기전으로 작용하지만 대부분의 간경변 환자는 나트륨균형을 유지함으로서 복수가 없는 보 상된 환자로 남는다.   간혈관종   해면상 혈관종은 모든 연령층에서 발견되며, 고연령층 일수록 출현빈도가 높고, 간외에 다른 모든 장기에서 발생할 수 있으며, 간내 양성종양 중에서 간낭종 다음으로 검출된 다.(약 3% 정도) 형태별로 분류하면, 단발성 80%, 다발성 20%, 고반향성 80%, 저반향성 20%를 보인다. 모양은 원형 또는 타원형으로 대부분의 직경이 5cm이하이고 무증상이며, 간기능과 무관 하다. 초음파영상은 해면상 혈관종의 조직학적 특성을 상당히 접근적으로 반영하므로 악성종양 과 99%이상의 감별진단이 가능하다.   A. 고에코성 혈관종 간실질보다 에코가 감소된 형태로 에코를 증가시키는 원천 즉, 계면이 덜 발달한 비교 적 순수 매질을 반영한다. 변연은 위막을 나타내는 고반향성 경계를 보인다. 이는 간세포암 또는 전이암에서 저에코 환과 대칭되는 소견이다. 위 두형태의 공통된 특징은 윤곽이 뚜렷하고, 내부에코양상은 균일한 특성 보인다. 그러나 직경이 3cm이상의 혈관종은 혼합에코를 보이며, 시간 경과에 따라 내부에코는 변화되나, 액상괴사 소견은 없다. 혈관종은 혈관성이 낮아 spectral doppler signals을 거의 얻지 못하며, contrast- enhanced CT는 지연촬영에서 조영증강을 보인다. Gibney 등은 초음파를 이용한 경과 관찰에서 혈관종은 크기가 서서히 커지거나 echo pattern의 변화를 보인다고 한다. 참고로 해면상 혈관종은 그 발생에 대하여 태생시부터 존재하던 혈관의 확장에 의한 것으로 진정한 의미의 종양이 아닌 선천적 질환설과 이와는 다르게 진성종양으로 취급 하는 두 가지 설이 있으며, 논란의 대상이 되고 있다. 저자의 임상 경험으로 적어도 2회 이상, 기간은 3개월에서 10년 전후에 걸쳐 경과 관 찰한 1000여 cases의 혈관종에 대한 다음과 같은 소견을 얻었다. ①간내 혈관종의 크기 변동은 없었으나 간외방형은 증식됨을 확인할 수 있었다. 그러나 간외방형은 다른 양성종양과 감별진단에 CT촬영에만 의존함으로서 한계성 을 가지고 있다. ②간내 혈관종의 내부 echo pattern은 다양하게 변화한다. ③고연령층으로 갈수록 혈관종의 검출은 훨씬 증가한다. 이는 후천성을 암시한다. ④경과관찰 중에 기존 혈관종외에 보다 큰 직경의 신생 혈관종을 발견할 수 있었다. 결론적으로 악성종양은 한 cell의 분화로 팽창성으로 부피가 증가하나, 간혈관종은 간 내 이미, 확보된 한정된 공간내의 부분적 고엽화 또는 기능 정지된 조직 변성으로 큰 의미를 부여하지 않음으로서 피검자에 대한 심적 영향을 고려할 필요가 있다고 생각되 며 또한, 간혈관종의 내부조직이 정상 간실질 구성 성분을 모두 함유하고 있다는데 유 의할 필요가 있다. 다만, 소수 예에서 크기의 변화를 보인, 간외부로 돌출성 증식하는 거대 혈관종을 확 인할 수 있었으며 이는 직경이 10cm이상을 보이기도 하며, 내부괴사를 동반한 경우도 있다. 이것과 감별진단으로 양성종양인 국소성결절과형성과 간세포선종이 있다.   간종양   소간암 진단은 원발성 간세포암의 80%이상에서 간경변증을 동반하고 있어 B형 간염바 이러스에 의한 괴사 후에 과증식된 대결절(0.3cm-2cm)과 정상 성인의 3%내외의 출현 빈도를 보이는 간혈관종과의 감별진단이 요구된다. * 간세포암의 발육형태의 육안적(초음파상) 분류 ‧ 결절형 ; 위막 형성형 위막 비형성형 ‧ 괴상형 ; 분엽상 ‧ 미만형 ‧ 간외증식형   A. 결절형 결절형은 가장 흔한 유형으로 단결절과 다결절이 있으며, 결절내에 한 개의 작은 결절 을 보이면 종양내 종양, 다수의 격벽에 의한 결절의 집합상은 모자이크 상으로 나타난 다. 결절형은 위막이 있는 형과 없는 형으로 구분되며, 위막 형성형 간세포암은 비교적 분 화가 좋으며, 성장이 느려 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. 그러나 위막 형성은 전이성간암에서도 같은 비율로 보이며, 극히 드물게 간혈관종에서 도 나타난다. 위막은 종양 변연에 저에코의 환으로 나타나며, bull’s eye 또는 target 형으로 표현된 다. 위막을 형성하지 않는 종양은 변연이 불규칙하고 작은 종양에서 흔히 보이나 큰 종양 에서도 드물지 않다.   B. 괴상형 간세포암보다 전이성간암에서 더 흔한 형으로, 단발성인 예에서 위막을 형성하지 않으 면서 분엽상을 만든다.   C. 미만형 미만형은 다발성 결절과는 다른 형태로 경계가 없고, 단일 원발병소는 확인되지 않으 면서 각각의 병소도 분리되지 않는 다발성 병소에 의한 집합상으로 나타난다.   간은 종대 되며, 간 전체를 침범했을 때 간경변증으로 실수를 범하기 쉬운 흔치 않는 pattern이다.   D. 간외증식형 간외증식형은 간실질로의 종양 침습은 거의 없이 간외방증식으로 피막을 가진 결절성 간세포암의 한 형태다.   E. 종양 내부에코의 평가 종양내 에코의 정도는 간실질 에코와의 상대적 평가로 저, 동등, 고에코로 분류한다. 저에코성 종양의 초음파상은 매질의 순수성에 의해 저에코의 경향을 보이는데, 소간세 포암에서 저에코를 보이는 것은 순수 종양 덩어리임을 반영한다. 고에코성 종양은 소간세포암에서 대개 저에코로 보이다가 크기가 커지면서 에코가 증 가하거나 혼합상을 보인다. 이는 병리학적 요인 즉, 응고괴사, 지방침착, 간질의 섬유화, 출혈, 정맥동의 확장 등이 많이 관여할수록 종양에코는 증가한다. 그러나 전이성간암은 세포형과 관련이 있어 장선암, 위선암, 췌장선암과 같은 선암에 의한 경우, 고에코성 종양이 높은 빈도로 출현한다. 전이성간암은 종양의 크기와 에코 상관관계가 덜하나 대장암으로부터 전이는 석회화를 동반하는 경향이 있다.   F. 초음파의 물리적 성질로 본 종양의 특성   1) 측방 음영 낭종, 담낭 그리고 종양 피막의 저에코 환 등에서 외측연을 따라 후방에 음향음영이 나타나는데, 이는 담석에 의한 전반사에 의한 음영과 다른 성질로 투과성이 서로 다 른 조직의 평활한 원형에서 굴절과 반사파의 산란에 의해 되돌아오는 반사파가 감소 하여 음향의 공동화 현상인 가음영을 만든다.   2) 후방음영과 음향증강 후방음영은 흔히 전이성간암에서 반사에코를 증가시키는 물질 즉, 지방변성이나 석 회화 등의 개입 여부에 따라 후방음영을 보일 수 있으며, 후방 음향증강은 낭종의 후방으로 높은 휘도를 보이는데, 이는 낭종내에서 감소되지 않는 beam은 낭종 후면 이 주위면 보다 상대적으로 강하여 gain을 증가시키는 효과를 얻는다. 음향증강은 종괴내 낭성괴사 후면이나 비록 낭성은 아닐지라도 저에코 종괴(순수 매 질)에서도 보일 수 있다.   G. 간세포암에서 간내전이암 종양의 직경이 2배 이상의 차이를 가진 2개 이상의 종양이 공존할 경우 간세포암에 의한 간내전이를 의미한다.   H. 전이성간암 동일한 크기의 종양이 2개 이상 공존하면 전이성을 의미하나 작은 단발성 종괴를 보 일 경우 간세포암과 감별이 문제된다. 전이암은 대부분 간으로 파종되는데 원발소는 주로 소화관, 유방, 폐, 췌장 등으로 문 맥, 림프계, 간동맥 그리고 담낭이나 위장으로부터 직접 확산된다.   간농양   간농양은 우상복부 동통과 고열 등 임상증상을 참조하면 간내 국소 병변과 감별 진단은 어렵지 않다. 그러나 그 원인에 따른 화농성과 아메바성을 분류 하는 데는 US-guided aspiration과 anti-amebic Ab test 등의 도움이 필요하며 무엇보다 조기진단과 배농법, 그리고 적절 한 화학요법이 예후를 좌우한다.   A. 화농성 간농양   화농성은 원인으로 담도계 질환에 따른 담관성 감염이 가장 빈도가 높으며, 장관 또는 충수염에 의한 문맥성 감염, 패혈증에 의한 동맥성 감염의 경로를 밟으며, 원인 균은 E-coli가 대부분이다. 아메바성과 다른 주 징후는 백혈구 증가가 뚜렷하다.   B. 아메바성 간농양   아메바성은 아메바성 이질이 원인 질환으로 대장에서 문맥을 통해 감염되며, 또한 폐 로 확산되어 폐농양을 합병하는 경향이 높다. 아메바증은 무증상이거나 증상이 나타나더라도 소화관에 국한되지만 드문 예로 장관에 특별한 징후 없이 간에 농양을 형성한다.   * 간농양의 초음파상 특징 ①농양 내부 에코가 낭성인 겨우 fluid-debris level을 보인다. ②농양벽은 불규칙한 비후 또는 벽의 에코가 흐릿하고 비대칭적이다. 그밖에, gas를 함유하거나 격막을 보이기도 한다. 치유 경과에 따라 병소의 변화상을 확인할 수 있으며, 결국은 원상태로 복귀되거나 반흔 또는 석회화를 남긴다. 원인에 따른 초음파상 분류 진단은 유발인자 즉, 담관폐쇄 같은 뚜렷한 원인질환이 있을 때 가능하다.    문맥혈전증   문맥혈전증은 혈류정체, 혈관벽의 손상 그리고 혈액응고장애와 같은 3가지 주요 인자가 작용하며, 문맥의 내강에 완전 또는 부분적으로 혈전이 형성되면 전간성 문맥압항진증 을 유발하고 간의 경색과 위축이 동반된다. 원인질환으로 간경변증, 혈소판 감소증, 췌장질환, 소화관의 염증질환, 수술 및 외상 등 에 의한 양성 혈전증은 진행 정도나 예후는 비교적 양호한데, 이는 문맥내강의 불완전 폐쇄 또는 간동맥혈의 역할 분담으로 추정된다. 그러나 원발성 간암, 췌장암, 위암, 임파종 등에 의한 악성 혈전증은 경과가 빠르고 동정 맥 단락(A-V fistula)이 형성되어 간의 경색과 위축을 초래한다. 혈전증의 원인은 대부분이 원발성 간암이며, 간내 전이암과 간경변증에서는 발생 빈도가 낮다. 간암에서 문맥 혈전의 기전은 종양에 의한 혈관벽의 직접침습과 간암의 유출정맥인 문맥 으로의 종양의 침투로 설명된다. 혈전증의 초음파 특징은, 양성과 악성질환을 감별할 수 있는 특징적인 소견이 없으며, 문맥을 종단주사할 때 고형성분에 의한 문맥의 단락상 즉, 국소성과 간실질과 분류가 잘 되지 않는 미만성으로 나타난다. 침습부위는 좌우 간내문맥 2차분지 이내에서 문맥본간, 비정맥까지 원인질환에 따라 유 의한 차이가 있으며, 혈전증의 진단에는 맥관을 자유롭게 종단주사할 수 있는 초음파가 가장 유용하다.   Budd-Chiari syndrome   Budd-Chiari 증후군은 상복부 동통, 간종대, 복수 등의 3가지 징후를 보이는 드문 질환 으로서, 간정맥 또는 간주위 하대정맥의 혈전이나 막성폐쇄로 간정맥 혈류장애에 기인한 질환이다. 혈류 역학적 기전은, 어느 한 분지의 간정맥이 폐쇄 되었을 때 그 엽의 문맥의 혈류량은 감소에 따른 국소적 간동맥 혈류량은 증가하며, 폐쇄되지 않는 엽으로 문맥혈류가 전환 되면서 상대적으로 그 엽은 비대하게 되며, 한편 폐쇄된 간정맥지의 엽은 허혈로 괴사를 유발하며 섬유증생을 가져와 간은 위축된다. 결국, 맥관폐쇄로부터 안전한 미상엽은 종대가 뚜렷하고, 문맥압항진에 따른 복수가 출 현 하는데, 복수는 혈중 알부민치가 높은데도 이뇨제에 반응하지 않는 특징이 있다.