2005년 4월 이후에는 생손보사가 장해에 관하여 통합하여 같은 약관을 쓰고 있는데,
여기서 추간판탈출증에 의한 장해보험금에 관하여 얘기해 보고자 합니다.
최신 통합약관에서는 장해를 등급으로 구분하지 않고 해당사항에 대한 지급률로 규정하고 있는데,
추간판탈출증의 경우 정도에 따라 심한, 뚜렷한, 약간으로 구분하여 각 20,15,10%의 지급률을 규정하고 있다.
즉 일단 상해로 인해 추간판탈출증이라는 병명을 입었다면 기본적으로 10%의 자급률이 있는 것이다.
문제는 여기에 두가지의 고려사항이 있는데, 첫번째가 사고의 관여도이고 두번째가 장해의 기간이다.
하나씩 풀이와 그 맹점을 얘기해보면
1. 사고의 관여도
질병 후유장해라는 특약을 가입한 경우도 있지만, 거의 대부분은 상해 후유장해 특약을 가입해놓고 있는데,
질병으로 인한 후유장해가 아니라 상해로 인한 후유장해여야 하는데, 특히 척추체 그 중에서도 추간판탈출증은 퇴행성으로 나타나는 경우가 많기에 이러한 관여도 부분을 규정해 놓고 보험사에서 보험금감액의 주요인으로 활용하고 있는 것이다.
즉, 기존에도 척추는 퇴화되고 있는데 사고로 인해 심해졌다면 그 사고로 인한 기여도 만큼만 보험금을 지급하겠다는 논리인데 보통 대구지역의 의사들은 그 사고의 관여도를 100%라고 하는 경우는 거의 없고, 환자의 상태에 따라 70,50,30%의 관여도를 결정해 주는 것이 대부분이다.
예를 들어 경도의 추간판탈출증으로 수술하지 않았다면 지급률은 10%인데, 사고의 관여도를 50%로 판단한다면,
결정되는 지급률은 10%가 아니라 10%X50% = 5% 가 되는 것이다.
2. 장해의 기간
원래 장해란 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말하는 것을 말하는데, 시간이 흐리면 회복이 되는 것을 한시장해라고 말한다. 그래서 위 약관의 내용대로 사고가 나 장해를 입어도 한시적으로 5년 미만의 장해를 입었다면, 장해보험금의 대상자체도 안되는 것이고 5년 이상의 장해의 경우에는 해당 지급률의 20%만을 지급하는 것이다.
즉, 경도의 추간판탈출증으로 한시 5년 장해라고 하면 지급률 10% X 20% = 2% 의 지급률이 되는 것이다.
여기서 문제가 되는 것은 사고의 관여도와 장해기간을 동시에 적용할때의 문제입니다.
예를 들어 경도의 추간판탈출증으로 지급률 10%인데, 사고의 관여도 50%, 한시 5년의 장해다 라고 한다면,
다소 의견이 분분하기는 하나, 현재 실무적으로 생보와 손보가 약간 다르게 적용을 하고 있습니다.
-생보 : 지급률 10% X 한시20% = 2%
-손보 : 지급률 10% X 한시20% X 관여도 50% = 1%
또 하나의 문제점이 있는 것은 관여도나 장해기간을 정함에 있어 의사마다 각각 다른 의견들이 다른데,
그 이유를 보면 정확한 규정이 없는 것이지요.
의사의 판단에 맡긴다고만 되어있지 의사들이 뭘보고 어떤 규정으로 평가해야 하는 지는 의사들 사이에서도 정해져 있지 않다는 것입니다.
결론적으로 보험금을 잘 받기 위해서는 유능한 전문가의 도움을 받아 최대한 유리하게 장해진단서를 발급해주는 의사를 만나 장해진단서를 받고 보험사와 잘 다투어 나의 권리를 찾아야 한다는 것입니다.