[이용안내] 이용신청서[서식]

[녹동한사랑]

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이 용 신 청 서

입 소 대 상 자

성 명

주민등록번호

-

실제 생일

(양, 음)

주 소

병 증

□ 치매 □ 뇌혈관성질환 □ 파킨슨병 □ 기타 ( )

유병기간

년 개월

거주상황

□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명 및 위치 : ) □ 타시설입소 (시설명 및 위치 : )

가구원수

자택전화

휴대전화

인정번호

장기요양등급

급여자격

□ 일반건강보험가입자 □ 국민기초생활수급자 □ 의료급여수급자 및 감경대상자 □ 기 타

보호자

성 명

생년월일

입소자와의 관계

주 소

자택전화

휴대전화

e-mail

직 업

가구 월소득

만원

입소희망일

입소자의 현재상태

식 사 □ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄) □ PEG(위개구술) 배변처리 □ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-cath(소변줄) □ C-tube(방광루) 기 저 귀 □ 착용 □ 미착용 부 착 물 □ 기관절개관 □ 산소흡입 □ 장루 활동상태 □ 거동가능 □ 와상 □ Wheelchair □ 지팡이 □ Walker 영양상태 □ 양호 □ 불량 / □ 의치(틀니, 임플란트) □ 잔존치아 없음 의식수준 □ 명료 □ 혼돈 □ 반혼수 (지남력, 기억력, 판단력, 주의집중 및 계산 등) 정신상태 □ 우울 □ 일반적인 불안 □ 혼자남겨짐에 대한 공포 □ 기타( ) 의사소통 □ 시각( ) □ 청각( ) □ 발음능력( ) 중복질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( ) 수술여부 □ 유( ) □ 무 흡인여부 □ 유( ) □ 무 문제행동 □ 심한공격성 □ 배회 □ 수면장애 □ 기타( )

구비서류

1. 전염병 질환 여부를 알 수 있는 건강진단서 1부(보건소, 보건의료원, 병원 등) 2. 주민등록등본 1부(입소자와 보호자 각 1부, 동거자일 경우는 1부) : 신분증사본 3. 장기요양등급판정자 ○ 장기요양인정서 1부(국민건강보험공단 발급) ○ 표준장기요양 이용계획서 1부(국민건강보험공단 발급) ○ 복지용구 급여확인서 1부(국민건강보험공단 발급) ○ 국민기초생활수급자 증명서 및 의료급여증 사본 1부(해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 진단서, 사진(반명함판) 등 관련 추가서류는 입소 시 제출합니다.

상기와 같이 녹동한사랑 재가노인복지센터에 입소를 신청 합니다. 년 월 일 주보호자(신청자) (서명/날인) 녹동한사랑재가노인복지센터 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 입소 신청, 장기요양급여신청, 본인부담금 감면 지원, 요양서비스지원

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	정보처리 목적
주민등록표 등본(입소자, 보호자), 가족관계등록부, 대상구분, 전화번호, 이메일,    가구원수, 가구월소득, 거주상황	인적사항 또는 가족관계 확인
장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서, 급여자격(건강보험, 국민기초생활수급,    의료급여수급, 생계곤란, 감경여부), 복지용구확인서, 건강진단서, 병증 등 현재상태	자격조사
장기요양급여 내역(프로그램 참여 및 일상생활 모습 등 사진, 간호 및 재활 서비스    제공 내역 등)	요양서비스 지원 (가족게시판 운영 등)
장기요양급여 내역(성명, 주민등록번호, 요양등급, 장기요양인정번호, 서비스기간, 본인부담금, 경감구분 등)	장기요양급여신청 및 본인부담금 감면 지원 , 사회보장급여 수혜 확인

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정성 확인 및 장기요양급여 제공, 사회보장급여의 적절한 대상자 선정·관리를 위하여 녹동한사랑재가노인복지센터가 (개인정보 수집ㆍ이용) 본인의 위 개인정보와 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력을 국민건강보험공단 등 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 대하여    □ 동의함 □ 동의하지 않음

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 보건복지부, 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체에 제공하는 것과 장기요양급여비용의 청구를 위하여 장기요양급여내역을 국민건강보험공단에 제공함에 □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 □ 동의함 □ 동의하지 않음

(민감정보 및 고유식별정보 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제23조 및 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호 등) 및 민감정보(건강정보 등)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리하는 것에 대하여 □ 동의함 □ 동의하지 않음

(보유 및 이용기간) 귀하의 위 개인정보는 동 서비스 및 사회보장급여 자격이 중지 또는 탈락되는 시점으로부터 5년까지 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

※ 귀하는 개인정보의 이용‧수집 및 제공, 민감정보 등 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우에는 본 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출하여야 하고, 자료가 불충분할 경우에는 동 서비스 및 사회보장급여 혜택에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년          월          일

                              입소자 :                             생년월일 :                                       관 계 :

                              위 동의인(또는 대리인)    성       명 :                                      (서명 또는 인)

녹동한사랑재가노인복지센터장

귀하