요약
저자들은 2008년부터 2013년까지 총 674예의 표재성 대장종양에 대해 내시경점막하박리술(ESD)을 시행하였고, 크기가 5cm 이상인 군과 5cm 미만인 군으로 나누어 비교 분석 하였습니다. 평균 시술시간은 5cm 이상인 군이 109분(37분-596분)이었고, 5cm 미만인 군은 55분(6분-248분)이었습니다. 완전절제율(En bloc resection rate)은 5cm 이상인 군은 95.7%, 5cm 미만인 군은 98.7% 였고, 근치절제율(curative resection rate)은 5cm 이상 군은 91.4%, 5cm 미만 군은 96% 였습니다. 천공, 근육층 손상, 출혈과 같은 합병증 발생율은 큰 차이는 없었습니다. 저자들은 크기가 5cm 이상인 표재성 대장종양에 대한 내시경점막하박리술(ESD)을 시행했을 경우 시술시간이 길어지긴 하지만 합병증 발생율은 큰 차이가 없다고 결론을 내리고 있습니다.
<횡행결장의 측방발육형종양에 대한 내시경점막하박리술(ESD), 출처: 안산한사랑병원>
연구의 목적 일본에서는 최근 대장에서서 내시경점막하박리술을 할 경우 크기가 클 경우에는 합병증 가능성이 높기 때문에 20-50mm 사이에서만 보험인정을 해주고 있다고 합니다. 그러나 5cm 이상인 경우도 종종 발견되지만 이에 대한 안정성에 대한 연구는 제한적이기 때문에 저자들은 크기에 따른 안정성을 비교하고자 하였습니다.
표재성 대장종양에 대한 ESD의 Inclusion criteria 1) 크기가 > 2cm 2) 이전 조직검사 같은 내시경적 처치로 인해 scar가 있는 병변 3) 이전 내시경적 처치 또는 수술적 처치 후 재발성 병변 4) 침윤성 암이라고 하더라도 침윤깊이가 점막근층으로 부터 < 1000 μm 인 경우(sm1)
저자들은 재발성 병변이나 잔존병변에 대해 ESD를 시행했던 28예를 제외한 646 예를 연구대상으로 하였습니다.
저자들의 ESD 시술방법 1) 장정결은 2L PEG 용액으로 시행했으며, 하루 전날 입원. 2) 수면진정은 dexmedetomidine, flunitrazepam, pethidine 병합요법. 3) 모든 예에 CO2 insufflation 이용. 4) Flush knife 또는 Flush knife BT 이용 (참고로 Flush knife는 Toyonaga 선생님이 개발한 ESD용 knife 입니다) 5) 사용된 내시경은 Oymphus의 single-channel 내시경 (CF-240I, CF-260AI) 6) 캡 장착(Olymphus, D-201-11084), 섬유화가 심했던 4 예에 대해서는 ST hood(DH-16CR, Fujifilm)를 이용함. 7) 전기소작기(Electrosurgical unit)는 ICC 200 또는 VIO300D (ERBE)
시술속도(Procedure speed) 저자들은 분당 절개 속도를 구하기 위해 전체 절제조직의 면적을 구하고 면적을 시간으로 나누어 분당 얼마의 면적이 절개되는지를 수식화하여 비교 하였습니다.
합병증(Adverse event)의 정의 1) 시술 후 출혈: 내시경적으로 지혈이 필요했던 경우, hemoglobin이 > 2g/dL 감소한 경우, ESD 직 후 다른 원인없이 심한 melena 가 보이는 경우. 2) 천공: 시술 중 내시경적으로 천공이 확인된 경우, 시술 후 X-ray검사나 CT에서 유리공기음영이 관찰된 경우. 3) 근육층 손상: 내시경적으로 장간막 지방조직은 관찰되지 않지만 고유근층이 깊게 절개된 경우.
환자 및 절제조직의 특징
내시경점막하박리술 후 결과와 관련 합병증
저자들은 부위별(직장, 좌측결장, 우측결장)로 나누었을 때 시술시간, 속도, 완전절제율, 근치절제율에 차이가 있는 지 확인해보았지만 부위에 따른 차이는 없었습니다. 즉 위치를 막론하고 5cm 이상인 군이 5cm 미만이 군에 비해 시술시간이 길고, 시술속도도 느렸지만, 완전절제율이나 근치절제율, 합병증 발생율은 두 군간의 통계적인 차이는 없었습니다.
저자들의 데이터에서 흥미로운 결과는 다음과 같습니다. 1) 천공 발생율은 3% 남짓. 2) 가장 크기가 컸던 경우는 약 20cm. 3) 가장 시간이 많이 걸린 경우는 약 10시간. 4) 저자들은 고찰에서 ESD 후 합병증 발생은 병변의 크기보다는 시술자의 숙련도나 사용된 기구가 더 크게 작용할 것이라고 주장합니다. 5) 저자들은 비용에 대해 언급을 하고 있는데, 일본에서 대장 ESD는 약 183,700엔(한화 166만원)이 들지만 복강경 장절제 수술을 했을 경우에는 517,500 엔(467만원) ~839,300엔(757만원)의 비용이 든다고 합니다. 이런 면에서 볼 때 ESD가 비용 대비 더 효과적이라고 주장합니다.
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