기관지확장증, 하기도 증기흡입치료에 대하여

기관지확장증에 시행한 하기도 증기흡입치료에 대하여     ■ 청구내역 (남/85세) ○ 상병명 : 상세불명의 바이러스성 폐렴, 달리 분류되지 않은 가슴막 삼출액 등 ○ 주요청구내역 [투약료] 222 벤토린흡입액 20x1 222 아트로벤트흡입액유디비 4x33, 8x5 [처치 및 수술료] 자4-1 하기도증기흡입치료(1일당) 1x28, 3x14 자585 인공호흡 - 8시간 초과 1일당 1x20 자585 인공호흡 - 3시간 초과 8시간 1x3 ■ 진료내역 ○ 과거병력 : 9년전 기관지확장증(Bronchiectasis) 진단받고 치료중임 6년전 CAP(Community Acquired Pneumonia)로 입원치료 후 통원치료 3년전 Chest CT : Bronchiectasis in LLL(Lt lower lobe) and portion of RML(Rt middle lobe), RLL(Rt lower lobe) ☞ LLL bronchopeumonia로 약물치료 했으나, 호전없어 기관지경 검사 시행했으나, 악성소견 없음. 금년 1.6 Local Chest X-Ray상 RLL pneumonia 보임. 1.9 Local Chest X-Ray f/u상 양폐하엽(both lower lobe) pneumonia으로 진행 ○ 경과기록 󰡐07.1.10 Pneumonia으로 progression으로 응급실 내원 Chest X-Ray상 R/O pneumonia로 ceftriaxone, azithromycin 시작 1.12 #1 R/O bronchial asthma BLL(both lower lobe) fine crackle & wheezing(+) -> R/O asthma로 ventolin & atrovent nebulizer, solu-M30mg bid start #2 Both lower lung pneumonic consolidation Chest X-Ray상 pneumonic consolidation 진행 보여 cefepime, cipro change Respiratory failure로 중환자실로 옮기고 기관내삽관 시행. ▶Chest H.R CT. Bronchiectasis study 1. Extensive and patchy parenchymal opacities in both lungs in a patient with colon cancer who underwent low anterior resection. DDx. Bacterial bronchopneumonia, most likely. 2. Bilateral pleural effusions. 1.15 Fever, RUL & RLL consolidation 증가 -> Vancomycin add. 1.16 ▶Chest H.R CT. Bronchiectasis study 1. Progressed disease with increased extent of parenchymal opacities in both lungs. R/O Diffuse alveolar damage. 2. Increased amount of pleural effusions, bilateral. 1.24 ▶Tracheal Aspiration(1.22검사/1.24보고) : #1 Enterococcus faecium, many (R : Vancomycin >=32 등)〔참고〕VRE 검출 1.29 Tracheostomy 시행. 2.19 General condition 나아진 상태로 T-cannula 제거 고려 중임. 2.22 T-cannula 제거함 -> O2 1L VNP 으로 SpO2 95% 유지 ■ 참고 ○ 보건복지부 고시 제2007-77호(2007.8.30) 󰡒자4-1 하기도증기흡입치료 인정기준󰡓 ○ 심사지침 (2002.1.28)󰡒인공호흡기에 연결하여 실시한 하기도증기흡입치료 인정여부󰡓 ○ 벤토린흡입액, 아트로벤트흡입액유디비 식품의약품안전청장 허가사항 ○ Dennis L. Kasper, et al. Harrison'S Principles of Internal Medicine, 16th edition, 2005. ○ Cecil textbook of medicine, 22nd edition, 2004, p519-522 ○ Alan F. Barker, M.D. Bronchiectasis. N Engl J Med, Volume 346:1383-1393, May 2, 2002. ○ Aetna : Nebulizers (2006.11.13) ○ 관련 수가 및 수가해설 ■ 심의내용 - 자4-1 하기도 증기흡입치료 인정기준(고시 제2007-77호‘07.8.30)은 󰡒천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료󰡓에 실시 시 인정하고 있으며, 인공호흡기에 Nebulizer기구 등을 연결하여 하기도 증기흡입치료 시 동 수가를 별도로 인정하지 않고 있음. - 동 건(남/85세)은 폐렴 상병으로 벤토린 흡입액과 아트로벤트 흡입액유디비 약제 및 자4-1 하기도 증기흡입치료가 청구된 사례로, 진료내역 및 의사소견서에 의하면 9년전 기관지확장증 진단을 받은 후 치료중인 환자로, 금년 1월 10일 x-ray상 양폐하엽 폐렴으로 진행되어 44일간 입원치료 중 1월 12일에 시행한 Chest HRCT상 bacterial bronchopneumonia 소견과 양폐하엽에서 wheezing이 청진되어 천식 의증하에 ventolin & atrovent nebulizer(총42일)를 시행하였으며, 기관내삽관 후에 인공호흡기 치료 중(총23일) 중 nebulizer를 사용한 것으로 확인됨. 만성폐쇄성폐질환(COPD) 또는 천식(Asthma) 기저질환이 없더라도 치료 중 wheezing이 청진되는 경우 bronchial spasm에 의한 이차적인 증상으로 nebulizer의 사용이 필요하므로 기관지확장증의 급성 악화기에 시행한 하기도 증기흡입치료는 현행 인정기준 범위내로 판단되므로 인정하되, 인공호흡기 장착 기간을 제외한 19일만 인정함. - 따라서, 교과서나 임상논문에서도 기관지확장증 치료 시 증상 완화를 위해 nebulizer의 시행을 제시하고 있으므로 기관지확장증의 급성 악화기에 천식증상이 발생하는 경우에는 사례별로 인정키로 함. [2008.2.4 진료심사평가위원회]