Re: 근막의 신경지배 2022 논문 탐구!!

[문형철]

Int J Mol Sci

. 2022 May 18;23(10):5674. doi: 10.3390/ijms23105674

Fascial Innervation: A Systematic Review of the Literature

Vidina Suarez-Rodriguez 1,*, Caterina Fede 2, Carmelo Pirri 2, Lucia Petrelli 2, Juan Francisco Loro-Ferrer 3, David Rodriguez-Ruiz 4, Raffaele De Caro 2, Carla Stecco 2

Editor: Antonio Pisani

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PMCID: PMC9143136  PMID: 35628484

Abstract

Currently, myofascial pain has become one of the main problems in healthcare systems. Research into its causes and the structures related to it may help to improve its management. Until some years ago, all the studies were focused on muscle alterations, as trigger points, but recently, fasciae are starting to be considered a new, possible source of pain. This systematic review has been conducted for the purpose of analyze the current evidence of the muscular/deep fasciae innervation from a histological and/or immunohistochemical point of view. A literature search published between 2000 and 2021 was made in PubMed and Google Scholar. Search terms included a combination of fascia, innervation, immunohistochemical, and different immunohistochemical markers. Of the 23 total studies included in the review, five studies were performed in rats, four in mice, two in horses, ten in humans, and two in both humans and rats. There were a great variety of immunohistochemical markers used to detect the innervation of the fasciae; the most used were Protein Gene Marker 9.5 (used in twelve studies), Calcitonin Gene-Related Peptide (ten studies), S100 (ten studies), substance P (seven studies), and tyrosine hydroxylase (six studies). Various areas have been studied, with the thoracolumbar fascia being the most observed. Besides, the papers highlighted diversity in the density and type of innervation in the various fasciae, going from free nerve endings to Pacini and Ruffini corpuscles. Finally, it has been observed that the innervation is increased in the pathological fasciae. From this review, it is evident that fasciae are well innerved, their innervation have a particular distribution and precise localization and is composed especially by proprioceptors and nociceptors, the latter being more numerous in pathological situations. This could contribute to a better comprehension and management of pain.

초록

현재 근막통증 myofascial pain 은 

의료 시스템의 주요 문제 중 하나가 되었습니다. 

근막통증의 원인과 관련 구조에 대한 연구는 

근막통증 관리를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 

몇 년 전까지만 해도 모든 연구는 

트리거 포인트로서 근육의 변화에 초점을 맞추었지만 

최근에는 근막이 통증의 새로운 가능한 원인으로 간주되기 시작했습니다. 

이 체계적인 검토는 조직학적 및/또는 면역조직화학적 관점에서 근육/심부 근막 신경 분포에 대한 현재의 증거를 분석하기 위한 목적으로 수행되었습니다. 2000년부터 2021년 사이에 출판된 문헌을 PubMed와 Google Scholar에서 검색했습니다. 검색어에는 근막, 신경 분포, 면역 조직 화학 및 다양한 면역 조직 화학 마커의 조합이 포함되었습니다. 리뷰에 포함된 총 23건의 연구 중 쥐를 대상으로 한 연구는 5건, 생쥐를 대상으로 한 연구는 4건, 말을 대상으로 한 연구는 2건, 사람을 대상으로 한 연구는 10건, 사람과 쥐를 모두 대상으로 한 연구는 2건이었습니다. 

근막의 신경 분포를 감지하는 데 사용된 면역조직화학적 마커는 매우 다양했으며, 

가장 많이 사용된 것은 

단백질 유전자 마커 9.5(12개 연구에서 사용),

 칼시토닌 유전자 관련 펩티드(10개 연구), S100(10개 연구), 

물질 P(7개 연구), 

티로신 하이드 록실라제(6개 연구) 등이었습니다. 

다양한 부위가 연구되었으며, 

흉요추 근막이 가장 많이 관찰되었습니다. 

또한 논문에서는 

자유 신경 종말에서 파치니 및 루피니 소체에 이르기까지 

다양한 근막의 신경 분포 밀도와 유형에 대한 다양성을 강조했습니다. 

마지막으로, 

병적 근막에서 신경 분포가 증가한다는 사실이 관찰되었습니다. 

이 검토를 통해 

근막은 신경 분포가 잘되어 있고 

신경 분포가 특정 분포와 정확한 국소화를 가지고 있으며 

특히 고유 수용체와 통각 수용체로 구성되어 있으며 

후자는 병리학 적 상황에서 더 많다는 것이 분명합니다. 

proprioceptors and nociceptors,

이는 

통증을 더 잘 이해하고 관리하는 데 

기여할 수 있습니다.

Keywords: fascia, innervation, nociceptor, pain

1. Introduction

These days, myofascial pain syndromes represent a very important issue in the healthcare, since the number of people who are suffering from them is increasing, and this situation has an enormous impact not only on individuals, but on society. In fact, the diagnosis is often dismissed by clinicians, while patients remain in pain for years, and effective treatments are lacking due to the absence of a clear mechanism. Therefore, it is necessary to deepen the knowledge with the aim of developing appropriate prevention and management strategies. A key point is the possible role of fasciae in the perception of pain. In the past, fascia has been generally considered as an inert wrapping organ that gave mechanical support to our muscles and other organs. Existing histological research recognizes the presence of sensory nerves in fascia [1,2], but they were not given due consideration, especially in relation to the understanding of musculoskeletal dynamics. Whereas the developers of related somatic therapies, Moshe Feldenkrais and Ida Rolf, were seemingly unaware of the importance of the fascia as a sensory organ, the osteopathy creator, Andrew Taylor Still, stated that, ‘No doubt nerves exist in the fascia …’ and recommended that all fascial tissues should be treated with the same degree of respect as if dealing with ‘the branch offices of the brain’ [3].

Observations of a rich presence of sensory nerves in fascial tissues were independently announced by three teams from different countries in the first international Fascial Research Congress [4]. Since then, several investigations have been performed and published about fascial innervation, proposing that the fasciae may be considered our largest sensory organ given its complete surface area, as well as participating actively in proprioception and nociception. In recent years, various research studies were published about this topic, and it seems that different fasciae have different type and density of innervation, showing that these tissues are more complex than someone would think. Hence, the purpose of this review is to collect, systematically present, and analyze the existing evidence on fascial innervation and its possible correlation with pain. For this review, we decided to focus only on the muscular/deep fascia and to consider only the histological and immunohistochemical studies, and not in the clinical studies, to understand how strong our knowledge about fascial innervation and what fasciae of the body have been studied to date. In addition, we included studies related to the retinacula, as they are reinforcements of the muscular fascia, and periosteum, as it is in continuity with the muscular fascia, and shares with it the same anatomical features [5].

Studying fascial innervation could provide new insight into pain generation to support clinicians to better understand the origin of certain types of pain and to focus on more specific treatments.

1. 소개

근막통증증후군은

최근 의료계에서 매우 중요한 문제로 떠오르고 있는데,

이는 근막통증증후군으로 고통받는 사람들이 증가하고 있고

이러한 상황이 개인뿐만 아니라 사회에도 막대한 영향을 미치기 때문입니다.

사실,

임상의들은 종종 진단을 무시하고

환자는 수년 동안 고통을 겪고 있으며 명확한 메커니즘이 없기 때문에

효과적인 치료법이 부족합니다.

따라서

적절한 예방 및 관리 전략을 개발하기 위해 지식을 심화할 필요가 있습니다.

핵심은

통증 인식에서 근막의 가능한 역할입니다.

과거에 근막은

일반적으로 근육과 다른 장기를 기계적으로 지지하는

불활성 감싸는 기관으로 간주되어 왔습니다.

기존의 조직학 연구는

근막에 감각 신경이 존재한다는 것을 인식하고 있지만[1,2],

특히 근골격 역학에 대한 이해와 관련하여 충분한 고려가 이루어지지 않았습니다.

관련 신체 요법의 개발자인

모셰 펠덴크라이스와 이다 롤프는

감각 기관으로서 근막의 중요성을 인식하지 못한 듯 보였지만,

오스테오패스의 창시자인 앤드류 테일러 스틸은 '근막에 신경이 존재하는 것은 의심할 여지가 없다'고 말하며

모든 근막 조직을 '뇌의 지사'를 다루는 것처럼 동일한 수준의 존중으로 치료할 것을 권장했습니다[3].

the branch offices of the brain

근막 조직에 풍부한 감각 신경이 존재한다는 관찰 결과는

제1회 국제 근막 연구 회의에서 각기 다른 나라에서 온 세 팀이 독립적으로 발표했습니다[4].

그 이후로 근막 신경 분포에 대한 여러 연구가 수행되고 발표되었으며,

근막은 전체 표면적을 고려할 때 인간의 가장 큰 감각 기관으로 간주될 수 있을 뿐만 아니라

고유 수용성 감각과 통각에 적극적으로 관여할 수 있다고 제안했습니다.

최근 몇 년 동안 이 주제에 대한 다양한 연구 결과가 발표되었으며,

근막마다 신경 분포의 유형과 밀도가 다르며,

이러한 조직이 생각보다 더 복잡하다는 것을 보여줍니다.

따라서

이 리뷰의 목적은

근막 신경 분포와 통증과의 상관관계에 대한 기존의 증거를 수집하고

체계적으로 제시하고 분석하는 것입니다.

이 리뷰에서는 근막 신경 분포에 대한 우리의 지식과 현재까지 연구된 신체의 근막을 이해하기 위해 임상 연구가 아닌 조직학적 및 면역 조직 화학적 연구에만 초점을 맞추기로 결정했습니다. 또한 망막은 근육 근막의 보강재이기 때문에 망막과 관련된 연구를 포함했으며, 골막은 근육 근막과 연속성이 있고 동일한 해부학 적 특징을 공유하기 때문에 골막과 관련된 연구를 포함했습니다 [5].

근막 신경 분포에 대한 연구는 통증 발생에 대한 새로운 통찰력을 제공하여 임상의가 특정 유형의 통증의 원인을 더 잘 이해하고 보다 구체적인 치료에 집중할 수 있도록 지원할 수 있습니다.

2. Materials and Methods

The electronic databases PUBMED and GOOGLE SCHOLAR were used to develop the search, the term “fascia” was used in combination with the standard operator “AND” with the following terms: “innervation”, “immunochemistry”, “immunohistochemistry”, “immunocytochemistry” “nerve fibers”, “PGP”, “TH”, “S100”, “SP”, “CGRP”, “NGF”, “neurofilament protein”, “DiI”, “NF200”, “MBP”, “peripherin”, “NSE”, “TRPV1”, “RT97”, “tubulin”, “NR2B”. Limitations included English and Spanish language and years 2000–2021. First, they were selected by title and then, by reading the abstracts. The inclusion criteria were studies with animals and humans, studies that included any nerve receptor in the fascia, original papers, and studies including the innervation of the retinacula, considering them as fascial reinforcements. The exclusion criteria were studies not related to the fascia, clinical studies, studies on ligaments, tendons and/or visceral fasciae. The initial search identified 5210 articles with 410 manually selected by title, 40 by abstract, 22 eliminated based on exclusion criteria (Figure 1). Since the refined search did show few results, references from revisions found in the search were hand-searched to identify other potentially eligible studies for inclusion in the analysis, missed by the initial search. In such a way, other 8 papers were added to the review. Twenty-three articles underwent full-text reviews. The data that were extracted, independently by two of the researchers, from the reviewed articles were: type and size of the sample, type of immunohistochemical markers, type and location of nerve receptors.

검색을 개발하기 위해 전자 데이터베이스 PUBMED 및 GOOGLE SCHOLAR가 사용되었으며, “근막”이라는 용어는 표준 연산자 “AND”와 함께 다음 용어와 함께 사용되었습니다: “신경 분포”, ‘면역 화학’, ‘면역 조직 화학’, ‘면역 세포 화학’ ‘신경 섬유’, ‘PGP’, ‘TH’, ‘S100’, ‘SP’, ‘CGRP’, ‘NGF’, ‘신경 섬유 단백질’, ‘DiI’, ‘NF200’, ‘MBP’, ‘페리페린’, ‘NSE’, ‘TRPV1’, ‘RT97’, ‘튜불린’, ‘NR2B’ 등입니다. 영어와 스페인어, 2000~2021년으로 제한했습니다. 먼저 제목을 보고 초록을 읽어서 논문을 선정했습니다. 포함 기준은 동물과 사람을 대상으로 한 연구, 근막의 신경 수용체를 포함한 연구, 원저 논문, 근막 강화로 간주하여 망막의 신경 분포를 포함한 연구였습니다. 제외 기준은 근막과 관련이 없는 연구, 임상 연구, 인대, 힘줄 및/또는 내장 근막에 대한 연구였습니다.

초기 검색에서 5210개의 논문이 확인되었으며,

제목으로 410개, 초록으로 40개, 제외 기준에 따라 22개가 제거되었습니다(그림 1).

정밀 검색에서 검색 결과가 거의 나오지 않았기 때문에 검색에서 발견된 개정판의 참고문헌을 수작업으로 검색하여 초기 검색에서 놓친 분석에 포함할 수 있는 다른 잠재적 적격 연구를 찾아냈습니다. 이러한 방식으로 다른 8편의 논문이 리뷰에 추가되었습니다. 23개의 논문이 전체 텍스트 검토를 거쳤습니다. 두 명의 연구자가 검토한 논문에서 독립적으로 추출한 데이터는 샘플의 종류와 크기, 면역조직화학 표지자의 종류, 신경 수용체의 종류와 위치 등이었습니다.

Figure 1.

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PRISMA flow diagram of article selection. From: Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews [6].

3. Results3.1. Sample

Of the 23 total studies, five studies were performed in rats [7,8,9,10,11], four in mice [7,8,9,10], two in horses [11,12], ten in humans, among which there were six in human cadavers [13,14,15,16,17,18], two in live humans [19], and two in human cadavers and live humans [20,21]. Two studies were made both in humans and rats [22,23].

3.2. Type of Immunohistochemical Markers

A variety of antibodies were used for immunodetection: Protein Gene Marker 9.5 (PGP 9.5) was used in twelve studies; Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) in ten: S100 in ten; Substance P (SP) in seven; Tyrosine Hydroxylase (TH) in six; Nerve Growth Factor (NGF) in three; Neurofilament (NF200) in two; Transient Receptor Potential Cation Channel Subfamily V Member 1 (TRPV1) in two; Neurofilament protein, DiI, Myelin Basic Protein (MBP), Peripherin, Neuron-Specific Enolase (NSE), Neurofilament Monoclonal Antibody (RT97), Tubulin, and NR2B each in one. Table 1 summarizes the kind of markers and what they were used for in every study.

3.2. 면역 조직 화학 마커의 종류

면역 검출에는 다양한 항체가 사용되었습니다: 단백질 유전자 마커 9.5(PGP 9.5)는 12개 연구에서, 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)는 10개 연구에서 사용되었습니다: S100은 10건, 물질 P(SP)는 7건, 티로신 하이드록실라제(TH)는 6건, 신경 성장 인자(NGF)는 3건, 뉴로필라멘트(NF200)는 2건, TRPV1(Transient Receptor Potential Cation Channel Subfamily V Member 1)은 2건에서 사용되었습니다; 신경섬유 단백질, DiI, 미엘린 기본 단백질(MBP), 페리페린, 뉴런 특이적 엔올라제(NSE), 신경섬유 단일 클론 항체(RT97), 튜불린 및 NR2B 각각 1개. 표 1에는 모든 연구에서 사용된 마커의 종류와 용도가 요약되어 있습니다

Table 1.

List of immunohistochemical markers, targets, and studies.

MarkerDetectionStudy

SP	Nociceptors	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]; Tesarz et al., 2011 [22]; Barry et al., 2015 [8]; Hoheisel, Rosner and Mense, 2015 [24]; Mense and Hoheisel 2016 [25]; Mense, 2019 [23]; Alhilou et al., 2020 [26]
PGP 9.5	Neuronal	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]; Corey et al., 2011 [27]; Tesarz et al., 2011 [22]; Taguchi et al., 2013 [28]; Barry et al., 2015 [8]; Hoheisel, Rosner and Mense, 2015 [24]; Mense and Hoheisel 2016 [25]; Skalec and Egerbacher, 2017 [12]; Mense, 2019 [23]; Alhilou et al., 2020 [26]; Thai et al., 2020 [9]; Fede et al., 2021 [10]
CGRP	Nociceptors	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]; Martin et al., 2007 [7]; Corey et al., 2011 [27]; Tesarz et al., 2011 [22]; Taguchi et al., 2013 [28]; Barry et al., 2015 [8]; Hoheisel, Rosner and Mense, 2015 [24]; Mense and Hoheisel 2016 [25]; Mense, 2019 [23]; Thai et al., 2020 [9]
NGF	Sensory and sympathetic neurons	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]; Mense, 2019 [23]; Alhilou et al., 2020 [26]
TH	Postganglionic sympathetic fibers- dopaminergic and noradrenergic neurons	Martin et al., 2007 [7]; Tesarz et al., 2011 [22]; Hoheisel, Rosner and Mense, 2015 [24]; Mense, 2019 [23]; Thai et al., 2020 [9]; Fede et al., 2021 [10]
S100	Schwann cells	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]; Stecco et al., 2007 [13]; Benetazzo et al., 2011 [14]; Domingo et al., 2011 [15]; Stecco et al., 2013 [16]; Skalec and Egerbacher, 2017 [12]; Lusi and Davies, 2017 [11]; Stecco et al., 2018 [20]; Fede et al., 2020 [21]; Fede et al., 2021 [10]
Neurofilament protein	Complex networks of axons	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]
DiI	Tracer for neuronal and other cells	Gajda et al., 2004 [29]
NF200	Neuronal marker	Martin et al., 2007 [7]; Thai et al., 2020 [9]
MBP	Myelinating glia	Domingo et al., 2011 [15]
Peripherin	Peripheral neurons, including enteric ganglion cells	Taguchi et al., 2013 [28]
NSE	Neuron specific enolase	Barry et al., 2015 [8]
TRPV1	Epidermal and dermal cells, as well as free nerve fibers and Merkel cells	Mense and Hoheisel 2016 [25]; Mense, 2019 [23]
RT97	Neuronal marker	Satoh et al., 2016 [17]
Tubulin	Neurons	Stecco et al., 2018 [20]
NR2B	Glutamatergic neuron	Alhilou et al., 2020 [26]

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SP: Substance P, PGP 9.5: Protein Gene Product, CGRP: Calcitonin Gene-Related Peptide, NGF: Nerve Growth Factor, TH: Tyrosine Hydroxylase, NF200: Neurofilament, MBP: Myelin Basic Protein, NSE: Neuron-Specific Enolase, TRPV1: Transient Receptor Potential Cation Channel Subfamily V Member 1, RT97: Neurofilament Monoclonal Antibody.

3.3. Type and Localization of Nerve Receptors

In order to carry out effective work, the information retrieved was classified according to the following body parts: head, trunk, superior limb and inferior limb. Then, the innervation found in the specifics areas of these parts was compiled and summarized.

In the head, there is only one study on the masseter fascia [26]. These authors compared the innervation density between the muscle and its fascia, demonstrating that the latter is more innerved (404.5 fibers/area mm2 inside the connective tissue) with respect to the muscle (227.6 fibers/area mm2). Besides, most of the nerves were nociceptors, 57.6% fibers expressing SP alone, 29.1% SP/NR2B, 9.2% SP/NGF and 8% SP/NR2B/NGF in combination.

Related to the trunk, the fasciae studied were the trapezius, pectoralis, gluteal fasciae, and the thoracolumbar fascia (TLF). There are eight studies about the TLF, resulting the most studied fascia. All of them found free nerve endings running through various layers of the TLF. However, the density of innervation among them seems different, specifically, CGRP immunoreactive (IR) comprising receptive free nerve endings were present 72.2% in the outer layer, 33.3% in the inner layer, and 65.0% in the subcutaneous tissue and SP-IR, 94.9% in the outer layer and 69.4% in the subcutaneous tissue of the rat TLF. The innervation observed consisted of fibers of passage and nerve endings, some of them go with blood vessels. The samples of rat TLF showed a dense innervation with a broad net of nerve fibers, and by comparing it with the human one, the authors concluded that the innervation density and the features of the free nerve endings was alike [20]. Barry et al. [9] observed that the muscles latissimus dorsi, gastrocnemius and erector spinae have the similar proportions of nerve fibers, but the TLF has three times higher density than the latissimus dorsi muscle (3.4 ± 0.6 and 1.0 ± 0.1 fibers per 40,000 µm2, respectively). Besides, the majority of the nerve fibers were found at the muscle-fascia interface. Likewise, the diameter of the nerves was established in Benetazzo et al. [14] with a mean of 15 µm (in human samples) and Corey et al. [27], ≤2 µm (in rats). The latter author also identified CGRP+ within the samples observed, being an 88% at T13 level and 73% at L1. Fede et al. [10] studied the TLF and gluteal fascia, demonstrating that both have a neural plexus inside, formed by free nerve endings both sensitive and autonomic, being positive to S100 and TH antibodies. Really, the TLF has a higher density of free nerve endings (9.01 ± 0.98%) respect to the gluteal fascia (2.78 ± 0.6%), whilst the density was similar in the different portions of TLF. The mean nerve length was 87.1 ± 1.0 mm in the TLF and 3.2 ± 0.6 mm in the gluteal fascia, while the thickness was respectively 5.8 ± 0.2 µm and 4.9 ± 0.2 μm. Besides, the authors also observed Golgi tendon organs close to the myofascial junctions, and muscle spindles in the perimysium connected with the fascia. Also, Marpalli et al. [18] studied the TLF and noted that the number of free nerve endings in the right sacral level, 12.762 ± 0.42, is bigger than in the right thoracic vertebral level (10.210 ± 0.374). Many authors [8,10,18,22,23,24,25] agree that the free nerve endings have the features of nociceptors. Nobody has found Pacini, Ruffini or Golgi-Mazzini corpuscles in the TLF samples. Mense and Hoheisel [23,24,25] in their studies described an increase of nociceptors (SP-IR), both in the density and in the length, in inflamed TLF, passing from a density of 2.0 per 1000 µm2 in health to 2.5 in inflamed one [23,24]. They observed the same effect in rats and humans. Two studies identified autonomic nerve fibers in the connective tissues of the low back and TLF (with a density of 0.08% TH positive fibers) [10,27]. Corey et al. [27] hypothesize that possibly they are Aδ and/or C fibers. There was only one study with respect to the trapezius fascia, in which they concluded there is a profuse innervation perforating the fascia with fibers from the peripheral and vegetative nervous systems [15]. Also, there was one study about the pectoralis major expansion fascia in which the mean number per area of free nerve endings, Pacini and Ruffini corpuscles were 25.59, 0.47 and 0.12, respectively. Some of those free nerve endings were perivascular [13].

There were four papers considering the upper limb. Stecco et al. [13] found various types of receptors with different densities as shown in the Table 2. Some of them were perivascular, as in the lacertus fibrosus. In another study, Stecco et al. [20] eval‎uated the innervation of the palmar aponeurosis and the flexor retinaculum, demonstrating that both are rich in free nerve endings. Also, there was a higher density of Golgi-Mazzoni and Pacini corpuscles in the palmar aponeurosis (median-Mdn = 2.0 in the palmar aponeurosis, and 0.0 in the flexor retinaculum). In addition, the authors compared the healthy palmar aponeurosis with those sampled by patients with Dupuytren’s disease, highlighting that free nerve endings are denser in distribution in the pathological fasciae (Mdn = 38.0 with respect to normal Mdn = 22.0). Two studies were performed on horse anterior limbs, one in the antebrachial fascia, the carpal flexor and extensor retinacula, and the metacarpal flexor retinaculum, describing a large number of nerve fibers in the areolar connective tissue, several of them surrounded by blood vessels, whilst in the dense connective tissue the presence of nerves was smaller. They did not find Pacini, Ruffini or Golgi-Mazzini corpuscles [12] in the horse retinacula, however in the ergot they found perivascular nerve bundles and Ruffini endings in its connective tissue and near the origin and insertions of the ligaments [11].

3.3. 신경 수용체의 유형 및 국소화

효과적인 작업을 수행하기 위해 검색된 정보를 머리, 몸통, 상지, 하지 등 신체 부위에 따라 분류했습니다. 그런 다음 이러한 부위의 특정 영역에서 발견되는 신경을 수집하고 요약했습니다.

머리의 경우,

교근 근막에 대한 연구는 단 한 건뿐입니다 [26].

이 저자들은 근육과 근막 사이의 신경 분포 밀도를 비교하여

교근근막이 교근 근육(227.6 섬유/면적 mm2)에 비해

더 많은 신경 분포(결합 조직 내부 404.5 섬유/면적 mm2)를 가지고 있음을 보여주었습니다.

또한 대부분의 신경은 통각 수용체였으며,

SP만 발현하는 섬유는 57.6%, SP/NR2B는 29.1%, SP/NGF는 9.2%, SP/NR2B/NGF는 8%가

복합적으로 발현했습니다.

몸통과 관련하여 연구된 근막은

승모근, 가슴근, 둔근, 흉요추 근막(TLF)이었습니다.

https://www.nature.com/articles/s41598-024-76645-x

보조 신경(CNXI)은 승모근의 운동 제어를 위한 주요 통로인 반면, 보조 경추 신경(C3 및 C4)은 근육의 감각 정보를 처리하는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 실질적인 직접적인 증거가 부족하기 때문에 이러한 결론은 단순한 추측에 불과한 것으로 여겨져 왔습니다. 이 연구에서는 인간 샘플의 면역 염색(모든 축삭에는 신경섬유 200에 대한 항체, 콜린성 축삭에는 콜린 아세틸 트랜스퍼라제, 교감 축삭에는 티로신 하이드 록실라제, 고유 수용성 구심성 축삭에는 알파 3 나트륨 칼륨 ATPase를 사용)을 통해 신경의 기능적 기여를 검증했습니다. 이 연구는 승모근의 정밀한 움직임을 조절하고 운동 제어, 고유 수용성 피드백, 교감 조절에 기여하는 C3와 C4의 중추적인 역할을 강조합니다. CNXI는 주로 체성 원심성 섬유로 구성되며 교감 또는 감각 섬유가 상당수 포함되어 있습니다. 또한 C3-4는 콜린성 및 비콜린성 축삭을 모두 가지고 있어 고유 수용성 피드백 및 체성 원심성 기능에 관여함을 시사합니다. 흔하지는 않지만 통각 센서 및 교감 섬유와 같은 기계 센서도 이러한 경추 신경에 의해 공급됩니다. 이 연구는 이러한 신경에 운동 섬유와 중요한 고유 수용성 및 교감 축삭이 포함되어 있음을 입증하여 CNXI는 운동 신경이고 상부 척수 신경은 감각 신경이라는 오랜 통념에 도전했습니다.

TLF에 대한 연구는

8편으로 가장 많이 연구된 근막입니다.

모든 연구에서

TLF의 여러 층을 통과하는 자유 신경 종말이 발견되었습니다.

그러나 이들 간의 신경 분포 밀도는 차이를 보였는데,

구체적으로 수용성 자유 신경 종말을 구성하는

CGRP 면역 반응(IR)은 외층에서 72.2%,

내층에서 33.3%,

피하 조직에서 65.0%가 존재했고,

SP-IR은 쥐 TLF의 외층에서 94.9%, 피하 조직에서 69.4%가 존재했습니다.

관찰된 신경 분포는 통로 섬유와 신경 종말로 구성되었으며,

그 중 일부는 혈관과 함께 이동합니다.

쥐 TLF의 샘플은 신경 섬유의 넓은 그물로 조밀 한 신경 분포를 보였으며,

저자들은 인간과 비교하여 신경 분포 밀도와 자유 신경 종말의 특징이 비슷하다는 결론을 내 렸습니다 [20].

Barry 등[9]은

광배근 latissimus dorsi, 비복근, 척추기립근의 신경 섬유 비율은 비슷하지만

TLF가 광배근보다 3배 더 높은 밀도(각각 40,000 µm2당 3.4 ± 0.6 및 1.0 ± 0.1 섬유)를 가지고 있음을 관찰했습니다.

또한

대부분의 신경 섬유는

근육과 근막의 경계에서 발견되었습니다.

마찬가지로 신경의 직경은 베네타조 등[14]에서 평균 15 µm(인간 샘플에서), 코리 등[27]에서 ≤2 µm(쥐에서)로 확인되었습니다. 후자의 저자는 또한 관찰된 샘플 내에서 T13 수준에서 88%, L1에서 73%의 CGRP+를 확인했습니다.

Fede 등[10]은

TLF와 둔근 근막을 연구하여 둘 다 내부에 신경 신경총이 있으며,

민감하고 자율적인 신경 종말에 의해 형성되고 S100 및 TH 항체에 양성인 것을 보여주었습니다.

TLF and gluteal fascia

실제로

흉요건막 TLF는 둔근 근막(2.78 ± 0.6%)에 비해

자유 신경 종말의 밀도(9.01 ± 0.98%)가 더 높았다.

하지만, TLF의 다른 부위에서는 밀도가 비슷했습니다.

평균 신경 길이는

TLF에서 87.1 ± 1.0mm,

둔근 근막에서 3.2 ± 0.6mm였으며

두께는 각각 5.8 ± 0.2 µm 및 4.9 ± 0.2 μm였습니다.

Besides, the authors also observed Golgi tendon organs close to the myofascial junctions, and muscle spindles in the perimysium connected with the fascia. Also, Marpalli et al. [18] studied the TLF and noted that the number of free nerve endings in the right sacral level, 12.762 ± 0.42, is bigger than in the right thoracic vertebral level (10.210 ± 0.374)

또한

저자들은 근막 접합부에 가까운

골지 힘줄 기관과 근막과 연결된 근막 주위에서 근육 스핀들을 관찰했습니다.

또한

Marpalli 등[18]은

TLF를 연구하여

천골 수준 sacral level 에서 12.762 ± 0.42 개의 자유 신경 종말 수가

흉추 수준 thoracic vertebral level (10.210 ± 0.374)보다 크다는 점에 주목했습니다.

많은 저자 [8,10,18,22,23,24,25]는

자유 신경 종말이 통각 수용체의 특징을 가지고 있다는 데 동의합니다.

TLF 샘플에서

파치니, 루피니 또는 골지-마치니 소체를 발견한 사람은 아무도 없습니다.

멘세와 호하이젤 [23,24,25]그들의 연구에서

염증이 있는 TLF에서 밀도와 길이 모두에서

통각 수용체 (SP-IR)의 증가를 설명했으며,

건강 상태의 1000 µm2 당 2.0 밀도에서 염증이있는 2.5로 전달되었습니다 [23,24].

연구진은 쥐와 사람에게서도 동일한 효과를 관찰했습니다. 두 연구에서 허리와 TLF의 결합 조직에서 자율 신경 섬유를 확인했습니다 (0.08 % TH 양성 섬유의 밀도) [10,27]. Corey 등[27]은 이들이 Aδ 및/또는 C 섬유일 가능성이 있다고 가설을 세웠습니다.

승모근 근막에 관한 연구는 단 한 건이 있었는데,

그들은 말초 및 vegetative 신경계의 섬유로

근막을 관통하는 풍부한 신경 분포가 있다고 결론지었습니다 [15].

peripheral and vegetative nervous systems

또한

대흉근 확장 근막에 대한 한 연구에서는

자유 신경 종말, 파치니 및 루피니 소체의 면적당 평균 수가 각각 25.59, 0.47 및 0.12로 나타났습니다.

이러한 자유 신경 종말 중 일부는 혈관 주위였습니다 [13].

상지를 고려한 논문은 4편이 있었습니다.

Stecco 등[13]은 표 2 와 같이 밀도가 다른 다양한 유형의 수용체를 발견했습니다.

그들 중 일부는 섬유근종에서와 같이 혈관 주위였습니다.

또 다른 연구에서 스테코 등[20]은

손바닥 아포네로증과 굴곡 망막의 신경 분포를 평가하여

둘 다 자유 신경 종말이 풍부하다는 것을 보여주었습니다.

또한 손바닥 아포뉴로시스에서

골지-마조니 및 파치니 소체의 밀도가 더 높았습니다

(손바닥 아포뉴로시스에서 중앙값-Mdn = 2.0, 굴곡성 망막에서 0.0).

또한 저자들은

건강한 손바닥 aponeurosis와 듀푸이트렌병 환자의 샘플을 비교하여

병적 근막에서 자유 신경 종말의 분포가 더 조밀하다는 점을 강조했습니다(정상 Mdn = 22.0에 비해 Mdn = 38.0).

healthy palmar aponeurosis with those sampled by patients with Dupuytren’s disease

Two studies were performed on horse anterior limbs, one in the antebrachial fascia, the carpal flexor and extensor retinacula, and the metacarpal flexor retinaculum, describing a large number of nerve fibers in the areolar connective tissue, several of them surrounded by blood vessels, whilst in the dense connective tissue the presence of nerves was smaller. They did not find Pacini, Ruffini or Golgi-Mazzini corpuscles [12] in the horse retinacula, however in the ergot they found perivascular nerve bundles and Ruffini endings in its connective tissue and near the origin and insertions of the ligaments [11].

말 앞다리, 전완 근막, 손목 굴근 및 신근 망막, 중수골 굴근 망막에 대한 두 가지 연구를 수행하여 유륜 결합 조직에 많은 수의 신경 섬유가 있고 그중 일부는 혈관으로 둘러싸여 있으며 밀도가 높은 결합 조직에서는 신경의 존재가 더 적다는 것을 설명했습니다. 그들은 말 망막에서 파치니, 루피니 또는 골지-마치니 소체[12]를 발견하지 못했지만, 에르고트에서는 결합 조직과 인대의 기원과 삽입부 근처에서 혈관 주위 신경 다발과 루피니 종말을 발견했습니다 [11].

Table 2.

Summary of the mean number of receptors per cm2 observed in the different areas of the superior limb.

Type of Receptors (Mean Number/cm2)Brachial FasciaLacertus FibrosusAntebrachial FasciaFlexor Retinaculum

Free nerve endings	48.57	27.36	44.37	53.55
Pacini corpuscles	0.43	0.26	0.26	0.66
Ruffini corpuscles	0.29	0.1	0.26	0.55

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Regarding the lower limb, there were ten studies focused on fascial innervation. Fede et al. [21] studied the different soft tissues of the hip. The authors concluded that the superficial fascia was the second most densely innervated tissue (33.0 ± 2.5/cm2), the first being the skin (64 ± 5.2/cm2). The deep fascia presented a nerve density of 19 ± 5.0/cm2 and the nerves have a mean diameter of 15.5 ± 4.7 µm, the distribution of these nerve fibers differs from that of other types of tissues, forming sprouting networks along the fascial tissue. Taguchi et al. [28] described dense innervation in the distal third of the rats crural fascia. This innervation was significantly higher (number of fibers CGRP-IR 91.5 ± 11.3 and Peripherin-IR 65.0 ± 7.4) and longer (CGRP-IR 3171.4 ± 483.5 µm) than in proximal (CGRP-IR 51.0 ± 6.0, Peripherin-IR 36.7 ± 5.8 and CGRP-IR 1749.1 ± 189.8 µm) and middle (CGRP-IR 56.2 ± 10.4, Peripherin-IR 38.8 ± 3.3 and CGRP-IR 2041.3 ± 150.3 µm) parts. In addition, the nerve fibers were numerous in the lateral and medial parts and scarce in the center; 43% of the C-fibers observed were polymodal receptors, that are nociceptors responding to mechanical, chemical or heat stimuli, on the contrary, none of the Aδ-fibers were polymodal. Benetazzo et al. [14] observe nerve fibers concentrated in the middle and deep layers of the human crural fascia (estimated density 1.2% of all the area), and these fibers had a mean diameter of 12.1 ± 6.1 µm. Satoh et al. [17], found fascial nerves related to the packed collagen fibers within the popliteal fascia. Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre [19] described rich perivascular innervation on the knee lateral retinaculum, few nociceptive. They, additionally, observed big and small nerves, copious in neuromatous structures, with a pattern of neural sprouting within the fascia of painful knees. In the plantar fascia [16] were located several free nerve endings and Pacini and Ruffini corpuscles. They were prominent, in particular, in the medial, lateral and distal parts of the plantar fascia, where it is thinner and it merges with the abductor hallucis and digiti minimi fasciae, or where it is linked to the metatarsophalangeal joints. There was more innervation where a large number of fibers from the sole of the foot muscles are inserted in the inner surface, than in the outer surface of the plantar fascia. Three studies focused on the periostea, one found mechanosensitive nociceptors in the femur periosteum, specifically in its fibrous layer, where they could identify CGRP+ sensory fibers with densities of: 2664 ± 127 intersections/mm2, NF200+ sensory fibers: 2679 ± 233 intersections/mm2 and TH+ sympathetic fibers: 3138 ± 157 intersections/mm2 [7]. Other observed sensory neurons with the function of proprioceptors in the tibial periosteum [29]. Finally Thai et al. [9] located myelinated spinal afferent nerve endings, peptidergic and non-peptidergic unmyelinated (nociceptors) spinal nerve endings on both the femur and tibial periostea, obtaining the data summarized in Table 3. Tagged axons had multiple divisions forming a “net-like meshwork” upon an extensive area of the periosteum, some of the nerve endings travelled longitudinally and in parallel along the long axis of the bone.

하지와 관련하여 근막 신경 분포에 초점을 맞춘 10개의 연구가 있었습니다.

Fede 등[21]은 고관절의 여러 연조직을 연구했습니다.

저자들은

표재성 근막이

두 번째로 밀도가 높은 조직(33.0 ± 2.5/cm2)이며,

첫 번째는 피부(64 ± 5.2/cm2)라는 결론을 내렸습니다.

심부 근막은 19 ± 5.0 / cm2의 신경 밀도를 나타 냈고

신경의 평균 직경은 15.5 ± 4.7 µm이며

이러한 신경 섬유의 분포는 다른 유형의 조직과 다르며

근막 조직을 따라 싹이 트는 네트워크를 형성합니다.

타구치 등 [28] 쥐의 원위 1/3에서 조밀 한 신경 분포를 설명했습니다.

이 신경 분포는

근위부 (CGRP-IR 91.5 ± 11.3 및 Peripherin-IR 65.0 ± 7.4)보다 훨씬 더 높고

(섬유 수 CGRP-IR 3171.4 ± 483.5 µm) 더 길었습니다 (CGRP-IR 51. 0 ± 6.0, Peripherin-IR 36.7 ± 5.8, CGRP-IR 1749.1 ± 189.8 µm) 및 중간(CGRP-IR 56.2 ± 10.4, Peripherin-IR 38.8 ± 3.3, CGRP-IR 2041.3 ± 150.3 µm) 부분보다 더 긴 것으로 나타났습니다.

또한 신경 섬유는 측면과 내측 부분에 많고 중앙에는 거의 없었으며, 관찰된 C- 섬유의 43%는 기계적, 화학적 또는 열 자극에 반응하는 통각 수용체인 폴리모달 수용체였으며, 반대로 Aδ- 섬유는 폴리모달이 하나도 없었습니다.

베네타조 등[14]은

인간 crural 근막의 중간층과 깊은 층에 집중된 신경 섬유(전체 면적의 1.2% 추정 밀도)를 관찰했으며,

이 섬유의 평균 직경은 12.1 ± 6.1 µm였습니다.

사토 등[17]은

슬와 근막 내에서 포장된 콜라겐 섬유와 관련된

근막 신경을 발견했습니다.

Sanchis-Alfonso와 Rosello-Sastre [19]는

무릎 외측 망막에 풍부한 혈관 주위 신경이 있고

통각 감각이 거의 없다고 설명했습니다.

또한, 그들은 통증이 있는 무릎 근막 내에서

신경이 돋아나는 패턴과 함께

신경 조직 구조에 풍부한 크고 작은 신경을 관찰했습니다.

발바닥 근막 [16]에는

여러 개의 자유 신경 종말과 파치니 및 루피니 소체가 위치했습니다.

그들은 특히 족저 근막의 내측, 측면 및 원위 부분에서 두드러졌으며,

더 얇고 납치 환각 및 디지털 미니 근막과 합쳐지거나 중족골 관절과 연결된 곳에서 두드러졌습니다.

발바닥 근육의 많은 섬유가

발바닥 근막의 바깥쪽 표면보다

안쪽 표면에 삽입되는 곳에 더 많은 신경 분포가 있었습니다.

골막에 초점을 맞춘 세 가지 연구에서 대퇴골 골막,

특히 섬유질 층에서 기계 민감성 통각 수용체를 발견했으며,

여기서 다음과 같은 밀도의 CGRP+ 감각 섬유를 확인할 수 있었습니다:

2664 ± 127 교차점/mm2, NF200+ 감각 섬유: 2679 ± 233 교차점/mm2 및 TH+ 교감 섬유: 3138 ± 157 교차점/mm2 [7].

경골 골막에서 고유 수용체의 기능을 가진 다른 관찰 된 감각 뉴런 [29]. 마지막으로 Thai 등[9]은 대퇴골과 경골 골막 모두에서 골수성 척추 구심성 신경 종말, 펩티더 성 및 비 펩티더 성 비 골수성 (통각 수용체) 척추 신경 종말을 찾아 표 3 에 요약 된 데이터를 얻었습니다. 표식된 축삭은 골막의 광범위한 영역에서 “그물과 같은 그물망”을 형성하는 여러 분열을 보였으며, 일부 신경 종말은 뼈의 장축을 따라 세로로 그리고 평행하게 이동했습니다.

Table 3.

Number of nerve fibers in periosteum in relation to immunohistochemical marker types according to Thai et al. (2020) [9].

MarkersCGRP+CGRP-NF200+NF200-NF200+ CGRP-NF200+ CGRP+NF200- CGRP+NF200- CGRP-

N° of fibers

>20

5–20

5–20

>20

5–20

5

>20

>20

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(+) Positive to the immunohistochemical marker. (-) Negative to the immunohistochemical marker.

4. Discussion

The purpose of this review was to collect, systematically present and analyze the existing evidence on muscular/deep fascia innervation from a histological and immunohistochemical point of view from 2000 to 2021. Twenty-three studies about this topic were found and reviewed.

All the studies reported positive results in support of the presence of free nerve endings in all types of fasciae that were observed. Figure 2 depicts the areas and kind of innervation found. Two studies confirmed the presence of innervation forming a network permeating the fasciae [10,27]. There were many methodologic differences among studies. The most important variations were in sample, types of immunohistochemical markers, measurement methods, and fascial parts. However, the results of this review support the idea that the fasciae are very well innerved.

4. 논의

이 검토의 목적은 2000년부터 2021년까지 조직학적 및 면역조직화학적 관점에서 근육/심부 근막 신경 분포에 대한 기존 증거를 수집하고 체계적으로 제시 및 분석하는 것이었습니다. 이 주제에 대한 23개의 연구가 발견되어 검토되었습니다.

모든 연구에서 관찰된

모든 유형의 근막에서

자유 신경 종말의 존재를 뒷받침하는 긍정적인 결과가 보고되었습니다.

그림 2는 발견된 부위와 신경 분포의 종류를 보여줍니다.

두 연구에서 근막을 관통하는 네트워크를 형성하는 신경 분포의 존재를 확인했습니다 [10,27].

연구 간에는 많은 방법론적 차이가 있었습니다. 가장 중요한 차이는 샘플, 면역 조직 화학 마커의 유형, 측정 방법 및 근막 부위였습니다. 그러나 이 리뷰의 결과는 근막이 매우 잘 신경 분포되어 있다는 생각을 뒷받침합니다.

Figure 2.

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Graphical representation of the described sites and types of innervation.

The TLF (Figure 3) was the focus of most of the reports (8 out of 23) [8,10,14,18,22,23,24,25]. Low back pain occurs very frequently, so it is not surprising that the TLF is the most studied area in order to find out what its role is in this type of pain. And, given that, in all observations, a multitude of free nerve endings have been found forming a dense, mainly nociceptive, nerve network. Consequently, it is likely that TLF plays an important role in the generation and perception of low back pain [18,30,31]. Also, the fascia of the inferior limbs has been the subject of several studies [9,14,16,17,19,21,28,29], however, these reports have focused on different areas of the limb thus these data are not comparable. For the superior limbs, only 5 papers are present, and among them, two are in horses [16,17,18,20,26]. In reviewing the literature, no data was found on immunohistochemical studies about the innervation of the fasciae of the head, apart from masseter, of the anterior part of the trunk or neck areas, leading to the proposition that research should be carried out in these areas.

대부분의 보고서(23건 중 8건)에서

TLF(그림 3)에 초점을 맞췄습니다[8,10,14,18,22,23,24,25].

요통은 매우 자주 발생하므로

이러한 유형의 통증에서 TLF가 어떤 역할을 하는지 알아내기 위해

가장 많이 연구된 영역이라는 것은 놀라운 일이 아닙니다.

그리고

모든 관찰에서

다수의 자유 신경 종말이 조밀하고

주로 통각 수용성 신경 네트워크를 형성하는 것으로 밝혀졌습니다.

결과적으로

TLF는 요통의 발생과 인식에 중요한 역할을 할 가능성이 높습니다 [18,30,31].

또한 하지의 근막은

여러 연구[9,14,16,17,19,21,28,29]의 대상이 되었지만

이러한 보고는 사지의 다른 부위에 초점을 맞추었기 때문에 이러한 데이터는 비교할 수 없습니다.

상지의 경우 5편의 논문만 존재하며, 그 중 2편은 말[16,17,18,20,26]에 관한 논문입니다.

문헌을 검토할 때 몸통이나 목 부위의 앞부분을 제외한 머리 근막의 신경 분포에 대한 면역 조직 화학적 연구에 대한 데이터는 발견되지 않았기 때문에 이 부위에 대한 연구가 수행되어야 한다는 제안으로 이어집니다.

Figure 3.

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Innervation of a mouse TLF. Sample stained with S100.

Three studies have compared the density of innervation of the deep fascia and of the underlying muscles, demonstrating in all the cases that the fasciae result significantly more densely innervated: TLF respect to latissimus dorsi [8], masseter fascia and muscle [26], quadriceps muscle and fascia lata [21]. This is in line with the suggestion that the fascia can be a sensory organ and that on many occasions myofascial pain could be caused by a fascial alteration, rather than a muscular problem. The possible causes of myofascial pain have been discussed in several articles: in some experimental studies it was shown that the hypertonic saline solution can cause a more intense and longer lasting pain when injected in fascia than in muscle [32,33]. Langevin et al. [34,35,36], have hypothesized that reiterated postures, sports, or repetitive motions may generate altered movement patterns, which increase the thickness of the tissue and in turn limiting the sliding between fascia layers. This situation would augment inflammation and pain increasing the stimulation of free nerve endings present in them. Other authors [37,38,39], postulate that new lines of force that may be generated after fascial adhesions due to trauma, overuse, or surgery, would modify the density of hyaluronan, increasing its viscoelasticity, which would produce changes in the activation of nerve receptors embedded in the fascia. If this activation exceeds their capacity of adaptation, they may become hyperactivated and generate pain.

It is interesting to note that in all the studies were observed mostly free nerve endings, often polymodal in nature, so their role can be either proprioception or nociception. In some cases, proprioceptors are specifically identified in tibial periosteum [29] and in TLF [8,10], whilst nociceptors were identified either in the TLF [8,18,21,22,25], low back fascia [27], masseter fascia [26], crural fascia [28], knee retinaculum [19] or femur and tibia periostea [7,9]. More debated is the presence of corpuscular receptors (Pacini, Ruffini, Golgi-Mazzini) in the deep fascia. Various immunohistochemical examinations document their absence in the anterior limb of the horse [12] and in the TLF [10,23,24,25]. In any case, the absence of corpuscles does not imply that the TLF does not have a proprioceptive role, as polymodal receptors can assume this role. On the other hand, these corpuscles are observed in the superior limb fasciae [13,20], in the flexor retinaculum of the wrist, palmar and plantar aponeurosis [13,16,20] in the ergot insertion of the horse [11]. This distribution may suggest that the encapsulated receptors are present in areas closer to the joints or in the extremities, where greater proprioceptive refinement is required, emphasizing the static/dynamic proprioceptive and/or motor coordination role of the fasciae [10,16,20]. It is suggested that further immunohistochemical studies regarding this would be made in this direction.

세 가지 연구에서

심부 근막과 기저 근육의 신경 분포 밀도를 비교한 결과,

모든 경우에서 근막의 신경 분포 밀도가 훨씬 더 높다는 것을 보여주었습니다:

TLF respect to latissimus dorsi [8],

masseter fascia and muscle [26],

quadriceps muscle and fascia lata 

이는 근막이 감각 기관일 수 있으며

많은 경우 근막 통증이

근육 문제가 아닌

근막 변화로 인해 발생할 수 있다는 제안과 일치합니다.

근막 통증의 가능한 원인은 여러 기사에서 논의되었습니다. 일부 실험 연구에서 고장성 식염수를 근육보다 근막에 주사하면 더 강렬하고 오래 지속되는 통증을 유발할 수 있음이 밝혀졌습니다 [32,33].

Langevin 등[34,35,36]은

반복적인 자세, 스포츠 또는 반복적인 동작이 변화된 움직임 패턴을 생성하여

조직의 두께를 증가시키고

결과적으로 근막 층 사이의 슬라이딩을 제한할 수 있다는 가설을 세웠습니다.

이러한 상황은

염증과 통증을 증가시켜

그 안에 존재하는 자유 신경 종말의 자극을 증가시킬 수 있습니다.

다른 저자 [37,38,39]는

외상, 과용 또는 수술로 인한 근막 유착 후 생성 될 수있는 새로운 힘의 선이

히알루로난의 밀도를 수정하여

점탄성을 증가시켜 근막에 내장 된 신경 수용체의 활성화에 변화를 일으킬 수 있다고 가정합니다.

이러한

활성화가 적응 능력을 초과하면

과잉 활성화되어 통증을 유발할 수 있습니다.

모든 연구에서 대부분 자유 신경 종말이 관찰되었으며,

종종 본질적으로 다 양성이므로

그 역할은 고유 수용성 또는 통각 수용성 일 수 있다는 점이 흥미 롭습니다.

어떤 경우에는 고유 수용체가 경골 골막 [29] 및 TLF [8,10]에서 구체적으로 확인되는 반면, 통각 수용체는 TLF [8,18,21,22,25], 허리 근막 [27], 마사지 근막 [26], 분쇄 근막 [28], 무릎 망막 [19] 또는 대퇴골 및 경골 골막 [7,9]에서 확인되었습니다. 더 논쟁의 여지가 있는 것은 심부 근막에 체성 수용체(Pacini, Ruffini, Golgi-Mazzini)가 존재한다는 것입니다. 다양한 면역 조직 화학 검사에서 말의 앞다리 [12] 및 TLF [10,23,24,25]에서 부재를 기록합니다. 어쨌든 소체가 없다고 해서 TLF가 고유 수용성 역할을 하지 않는다는 의미는 아니며, 폴리모달 수용체가 이 역할을 맡을 수 있기 때문입니다. 반면에 이러한 피질은 상지 근막 [13,20], 손목의 굴곡 망막, 손바닥 및 발바닥 아포 네로 증 [13,16,20] 말의 에르고 삽입에서 [11]에서 관찰됩니다. 이러한 분포는 캡슐화 된 수용체가 관절에 더 가까운 부위 또는 더 큰 고유 수용성 개선이 필요한 사지에 존재하여 근막의 정적 / 동적 고유 수용성 및 / 또는 운동 조정 역할을 강조 할 수 있습니다 [10,16,20]라고 제안 할 수 있습니다. 이에 대한 추가적인 면역 조직 화학적 연구가 이 방향으로 진행될 것을 제안합니다.

Another important finding is the particular distribution and precise localization of the innervation in the fasciae. While there is agreement that the innervation observed forms networks of nerve fibers distributed in all directions [21,22], the density and type of innervation is not homogeneous. Indeed, the sensory nerve fibers observed in femur and tibia periostea were situated in such a way passing longitudinally and in parallel to the axis of the bone, so that they can perceive mechanical distortion or stress along a particular axis of the mineralized bone or the periostea [7,9]. Similarly, in the crural fascia the nerve fibers are distributed so that mechanical nociception (Aδ fibers) occurs along the lateral border of the crural fascia, while polymodal nociceptive receptors (C fibers) are located only in the distal third [28]. On the other hand, the nerve distribution in the case of the wrist flexor retinaculum suggests that it is involved in signaling changes in joint volume as well as motor perception. Finally, in the case of the gluteal, pectoralis fasciae and lacertus fibrosus, the lower nerve density suggest a minor involvement of these fasciae in perception, but maybe they can play a role in the coordination of tension and mechanical transmission [10,13].

The most interesting findings were the congruence among all the studiesabout the increased nociceptor density or length in pathological fasciae, both at the level of the palmar aponeurosis in Dupuytren’s disease [20], in induced TLF inflammation [23,24,25], and in the knee painful retinaculum [19]. Besides, several authors [8,10,13,17,22,28], emphasize the importance of the fasciae as a nociceptive sensor, both in physiological and pathological conditions. Joint capsules and ligaments that had undergone a previous injury changing the proprioceptive representation of the fascial system, can contribute to ongoing instability, leading to repeated injuries, instability, inflammation, and pain [40]. The combination of inflammation and reduced mobility would lead to fibrosis, adhesions, and contractures, which, in turn, would increase tissue stiffness and difficulty of movement, and therefore, pain [35]. Additionally, it has been observed that the fasciae share innervation with other structures [15,23,25,29], which could cause a convergence of sensory inputs and an amplification of pain. As it been observed in Schilder et al. [41], the response to an electrical stimulus on the TLF is different from that on the muscle, with the former producing intense and long-term potentiation, leading the authors to consider that it could be related to the amplification of pain and the possible development of chronic pain. This may be because fascial nociceptors seem to be predisposed to sensitization to chemical and mechanical stimuli, this predisposition could also explain the acute pain [37,42]. These observations may support the hypothesis that this tissue may have part as a pain generator, and that the fasciae may experience peripheral sensitization, which adds to the central sensitization in explaining chronic pain. Despite these promising results, questions remain, such as the mechanism by which nerve fibers length increase in the inflamed TLF or how free nerve endings in other unstudied fasciae parts respond to the pathology. Further research should be undertaken to investigate these issues.

또 다른 중요한 발견은

근막에서 신경 분포의 특정 분포와 정확한 국소화입니다.

관찰 된 신경 분포가

모든 방향으로 분포 된 신경 섬유 네트워크를 형성한다는 데 동의하지만 [21,22],

신경 분포의 밀도와 유형은 균일하지 않습니다.

실제로 대퇴골과 경골 골막에서 관찰 된 감각 신경 섬유는

뼈의 축에 세로로 평행하게 통과하는 방식으로 위치하여

광물 화 된 뼈 또는 골막의 특정 축을 따라 기계적 왜곡이나 스트레스를 감지 할 수 있습니다 [7,9].

마찬가지로, 신경 섬유는 신경 근막에서 기계적 통각 수용체 (Aδ 섬유)가 신경 근막의 측면 경계를 따라 발생하도록 분포되어있는 반면, 다 모드 통각 수용체 (C 섬유)는 원위 3 분의 1에만 위치합니다 [28].

반면에 손목 굴곡 망막의 경우 신경 분포는

운동 지각뿐만 아니라 관절 부피의 신호 변화에 관여한다는 것을 시사합니다.

마지막으로

둔근, 가슴 근막 및 눈물샘의 경우 신경 밀도가 낮을수록

이러한 근막이 지각에 약간 관여하지만 긴장과 기계적 전달의 조정에 역할을 할 수 있음을 시사합니다 [10,13].

가장 흥미로운 발견은 듀푸이트렌병의 손바닥 아포네로증 [20], 유발된 TLF 염증 [23,24,25], 무릎 통증성 지대 [19] 모두에서 병적 근막의 통각 수용체 밀도 또는 길이 증가에 대한 모든 연구들 간의 일치였습니다.

The most interesting findings were the congruence among all the studies about the increased nociceptor density or length in pathological fasciae, both at the level of the

palmar aponeurosis in Dupuytren’s disease [20],

in induced TLF inflammation [23,24,25], and in the knee painful retinaculum 

또한 여러 저자[8,10,13,17,22,28]는

생리적 및 병리적 조건 모두에서

통각 센서로서 근막의 중요성을 강조합니다.

이전에 부상을 입은 관절 캡슐과 인대는

근막 시스템의 고유 수용성 표현을 변화시켜 지속적인 불안정성에 기여하여

반복적 인 부상, 불안정성, 염증 및 통증을 유발할 수 있습니다 [40].

염증과 이동성 감소의 조합은

섬유화, 유착 및 구축으로 이어져 조직의 경직과 움직임의 어려움을 증가시켜

통증을 유발할 수 있습니다 [35].

또한

근막은 다른 구조와 신경을 공유하는 것으로 관찰되었습니다 [15,23,25,29],

이는 감각 입력의 수렴과 통증의 증폭을 유발할 수 있습니다. 에서 관찰 된 바와 같이 [41], TLF의 전기 자극에 대한 반응은 근육의 반응과 다르며 전자는 강렬하고 장기적인 강화를 생성하여 저자들은 이것이 통증의 증폭 및 만성 통증의 발생 가능성과 관련이있을 수 있다고 생각하게되었습니다.

이는 근막 통각 수용체가 화학적 및 기계적 자극에 민감하게 반응하는 경향이 있기 때문일 수 있으며, 이러한 경향이 급성 통증을 설명 할 수도 있습니다 [37,42]. 이러한 관찰은 이 조직이 통증 발생기 역할을 할 수 있다는 가설을 뒷받침할 수 있으며, 근막이 말초 감작을 경험하여 만성 통증을 설명하는 데 있어 중추 감작을 추가할 수 있다는 가설을 뒷받침할 수 있습니다. 이러한 유망한 결과에도 불구하고 염증이 생긴 TLF에서 신경 섬유 길이가 증가하는 메커니즘이나 연구되지 않은 다른 근막 부분의 자유 신경 종말이 병리에 어떻게 반응하는지와 같은 의문이 남아 있습니다. 이러한 문제를 조사하기 위한 추가 연구가 진행되어야 합니다.

These findings may be somewhat limited by the type of studied subjects. Indeed, the human samples are mostly taken from old subjects (60–96 years), except for 4 studies that were collected in young/adult subjects (15–50 years). and, therefore, the innervation observed may be subject to changes due to ageing, so it would be advisable to carry out more studies on samples of young subjects and to compare the characteristics of the innervation with those of older subjects. Secondly, the immunohistochemical markers that have been used are different, so both the description and quantification of innervation may be influenced for this reason. It would be useful to compare the various types of markers and the types of receptors in the same fascia to make more precise observations. Lastly, in each study reviewed, the innervation has been characterized differently, from the density to the length of the nerve fibers (Table 4), thus preventing a real comparison between the published data. Therefore, it can be suggested that protocols could be implemented to establish the type of immunochemical markers and how to characterize the innervation. Moreover, better characterize the innervation found in terms of density, length, and thickness could provide enough information to picture how is innervated the studied tissue as well as to compare data between studies.

이러한 연구 결과는 연구 대상자의 유형에 따라 다소 제한될 수 있습니다. 실제로 젊은/성인 대상자(15~50세)에서 수집한 4건의 연구를 제외하고는 대부분 고령 대상자(60~96세)에서 채취한 인체 샘플이므로 노화에 따라 관찰된 신경 분포가 변화할 수 있으므로 젊은 대상자의 샘플을 대상으로 더 많은 연구를 수행하여 신경 분포의 특성을 고령 대상자와 비교하는 것이 바람직할 것으로 생각됩니다. 둘째, 사용된 면역 조직 화학 마커가 다르기 때문에 신경 분포에 대한 설명과 정량화 모두 이러한 이유로 영향을 받을 수 있습니다. 보다 정확한 관찰을 위해서는 다양한 유형의 마커와 동일한 근막의 수용체 유형을 비교하는 것이 유용할 것입니다. 마지막으로, 검토한 각 연구에서 신경 섬유의 밀도부터 길이까지 신경 분포의 특성이 다르게 나타나고 있어(표 4), 발표된 데이터 간의 실제 비교가 불가능합니다. 따라서 면역 화학적 마커의 유형과 신경 분포의 특성을 파악하는 방법을 확립하기 위한 프로토콜을 구현할 수 있다고 제안할 수 있습니다. 또한 밀도, 길이 및 두께 측면에서 발견되는 신경 분포의 특성을 더 잘 파악하면 연구 조직이 어떻게 신경 분포되어 있는지 파악하고 연구 간 데이터를 비교하는 데 충분한 정보를 제공할 수 있습니다.

Table 4.

Nerve fibers measurements.

Descriptive	Sanchis-Alfonso and Rosello-Sastre, 2000 [19]; Gajda et al., 2004 [29]; Domingo et al., 2011 [15]; Stecco et al., 2013 [16]; Satoh et al., 2016 [17]; Skalec and Egerbacher, 2017 [12]; Lusi and Davies, 2017 [11]
Number	Stecco et al., 2007 [13]; Martin et al., 2007 [7]; Benetazzo et al., 2011 [14]; Taguchi et al., 2013 [28]; Thai et al., 2020 [9]
Thickness	Fede et al., 2021 [10]
Length	Taguchi et al., 2013 [28]; Hoheisel, Rosner and Mense, 2015 [24]; Mense and Hoheisel 2016 [25]; Mense, 2019 [23]; Fede et al., 2021 [10]
Diameter	Corey et al., 2011 [27]; Benetazzo et al., 2011 [14]; Fede et al., 2020 [21]
Proportion	Corey et al., 2011 [27]; Barry et al., 2015 [8]
Density	Corey et al., 2011 [27]; Tesarz et al., 2011 [22]; Barry et al., 2015 [8]; Stecco et al., 2018 [20]; Alhilou et al., 2020 [26]; Fede et al., 2020 [21]; Fede et al., 2021 [10]

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5. Conclusions

According to the results of this review, the fasciae is a profusely innervated tissue; in particular, it contains proprioceptors and nociceptors, and the latter increase in density and/or length of pathological conditions. These findings contribute in several ways to our understanding of fascial innervation and provide a starting point for further research in this area. This new understanding should help to improve the management and therapeutic approach of pain.

5. 결론
이 리뷰의 결과에 따르면 근막은 신경이 많이 분포된 조직으로, 특히 고유 수용체와 통각 수용체를 포함하고 있으며, 후자는 병적 상태의 밀도 및/또는 길이가 증가합니다. 이러한 연구 결과는 근막 신경 분포에 대한 이해에 여러 가지 방식으로 기여하며 이 분야의 추가 연구를 위한 출발점을 제공합니다. 이러한 새로운 이해는 통증의 관리와 치료적 접근 방식을 개선하는 데 도움이 될 것입니다.

Author Contributions

Conceptualization, C.S. and V.S.-R.; methodology, C.F., C.P., C.S. and V.S.-R.; validation, J.F.L.-F., D.R.-R., R.D.C., C.S. and V.S.-R.; resources, C.F., L.P. and V.S.-R.; data curation, C.S., C.P. and V.S.-R.; writing—original draft preparation, V.S.-R.; writing—review and editing, C.F., C.S. and V.S.-R.; visualization, J.F.L.-F., D.R.-R., R.D.C. and C.S.; supervision, J.F.L.-F., D.R.-R., R.D.C., C.F. and C.S. All authors have read and agreed to the published version of the manuscript.

Institutional Review Board Statement

Not applicable.

Informed Consent Statement

Not applicable.

Conflicts of Interest

The authors declare no conflict of interest.

Funding Statement

This research received no external funding.

Footnotes

Publisher’s Note: MDPI stays neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

References

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