다한증의 흉강내시경 수술후 재수술이 필요하였던 합병증
<br>
<br>
연세대학교 의과대학 / 주임교수 이 두 연
<br>
<br>
<br>
■ 배 경
<br>
<br>
다한증은 자율신경계와 에크린 한선(eccrine gland) 질환의 일종으로 교감신 경절의 콜린성 신경(cholinergic fiber)의 지배를 받는 외분비선에서의 과다한 발한 이 원인이 되어 나타난다. 그 중에서도 다한증은 수,족장부(plamar-plantar area) 및 안면부, 액와부에 주로 발생하는데 지금까지 그 치료법으로 국소도포제, 진정제, 안 정제, 항콜린제제, 칼슘채널 차단제, 베타 길항제, 클로니딘 등의 약물이나 이온영동 요법(iontophoresis) 등이 소개되었으나 부작용이 많고 재발율이 높아 그 효과가 만 족스럽지 못하였다. 이러한 치료에 잘 반응하지 않는 경우 여러 경로를 통한 흉부 교감신경 절제술(혹은 절단술)을 시행하는데 최근 들어서는 안전하고 합병증이 적 으며 환자의 회복속도가 빠른 흉강경을 이용한 교감신경절제술(혹은 절단술)이 널 리 행해지고 있다. 다한증에 대한 근본적이고 확실한 치료방법은 교감신경절제술(혹 은 절단술)이다. 원발성다한증으로 진단 받고 교감신경절제술을 시행 받은 환자의 약 0-5％정도에서 재발성 다한증이 발생한다고 알려져 있다.
<br>
<br>
다한증의 재발은 교감신경절의 위치선정이 잘못되었거나 불완전한 절제를 한 경 우, 해부학적 변이로 약 20%의 환자에서 교감신경 분포가 성상신경절의 하부에서 나오거나 쿤츠씨 신경(nerve of Kuntz)에서 교감신경을 거치지 않고 상완신경총으 로 연결되는 경우 및 절제된 신경의 재생이나 국소적인 생성으로 인한 경우에 가능 하다. 교감신경절제술을 시행할 때 재발을 막기 위해서는 교감신경절의 위치를 정 확하게 찾아내고 부신경 및 부신경절(accessory nerve & ganglion)과 쿤츠씨 신경 (nerve of Kuntz) 등의 해부학적인 변이를 확인하는 것이 가장 중요하며 되도록 교 감신경을 포함하여 외측으로 약 5cm 정도까지 넓게 절제하는 것이 좋다. 이러한 교 감신경절제술후 재발한 경우, 특히 초기 실패로 인한 재발성 다한증에 있어서는 재 교감신경절제술을 시행하는 것이 유일한 치료 방법이며 그 결과도 성공적이다.
<br>
<br>
다한증으로 진단 받고 교감신경절제술을 받은 환자들 중에서 장기 추적관찰 결과 수술후 수년이 지난 다음에도 재발할 수 있다는 사실이며 다른 한가지 사실은 교감 신경절제술을 받은 환자들이 시간이 경과함에 따라 수술에 만족도가 떨어진다는 사 실이다. 이러한 사실을 토대로 다한증환자에 대한 수술시 초기 및 장기 실패로 인 한 재발 가능성과 보상성 다한증, 미각성 다한증 및 환상 다한증 등의 합병증에 대 한 충분한 설명과 이해가 선행되어야만 수술결과에 대한 만족도가 향상될 수 있을 것이라 생각되어진다. 다한증 수술 후 증상이 재발되었거나 실패하였던 요인을 분 석하여 교감신경절제술 후 발생한 재발성다한증 환자들에 있어서 재발의 원인을 규 명함으로써 흉강경을 이용한 교감신경절제술이나 분리술을 시행할 때 재발을 방지 하고 합병증을 최소화할 수 있는 방법을 제시하고자 한다.
<br>
<br>
<br>
■ 대상 및 방법
<br>
1992년 1월부터 1999년 2월까지 수술을 시행한 1085명의 다한증 환 자중 14명(1%, 11/1085, 나머지 3예는 신경외과에서 수술하였던 예였으며 이 예들 은 타 병원에서 수술 후 전언된 예였다)의 재발성 다한증 환자를 대상으로 흉강경 을 이용한 재교감신경절제술을 시행하였다. 모든 환자에서 비디오 흉강경을 이용한 양측 및 한쪽의 흉부교감신경절제술을 시행하였는데 전례에서 이전에 교감신경절제 술을 시행한 부위에 중증도 이상의 늑막유착이 관찰되었으나 개흉술로 전환한 예는 없었다. 수술은 이중기관삽관하에 전신마취를 하였고 초기에는 측와위에서 수술을 진행하였으나 97년 6월부터 머리를 30도 가량 높이는 semifolwer's position으로 조 정한 후 흉강경을 넣은 다음 유착부위를 조심스럽게 박리하고 교감신경절제를 시행하였다.
<br>
<br>
<br>
■ 결 과
<br>
<br>
연령분포는 15세부터 53세까지로 평균 25.5세 였으며 남자가 6명(42.9%), 여 자가 8명(51.1%)이었다. 수장부 다한증 8명(57.1%), 안면부 다한증 3명(21.4%), 액와 부 다한증이 1명(7.1%) 이었으며 수장부와 액와부 다한증이 동반된 경우가 2명 (14.3%)이었다. 재수술까지의 기간은 평균 55.1일(1-361일)이었다. 수술시간은 양측 재교감신경절제술(또는 절단술)의 경우에 평균 77분이었고 한쪽 재교감신경절제술 (또는 절단술)의 경우는 평균 51분이었다. 재수술의 원인으로는 대부분이 교감신경 의 불충분한 절제나 절단이었으며, clipping block을 시행하였던 환자중 1예에서는 clipp이 빠져나갔으며, 1예는 잘못된 위치선정이었다. 수술시 중증도 이상의 유착으 로 인해 흉관을 삽관한 경우가 이었으며 수술 후 2일 이내에 모두 제거할 수 있었 으며 계속적인 공기누출이나 출혈, 호너증후군, 보상성 다한증 등의 합병증은 없었 다.
<br>
<br>
<br>
■ 결 론
<br>
다한증 수술후 재발하게 되는 가장 큰 원인은 첫 번째 수술에서 불충분한 교감신경절제나 절단이며 드물게 신경의 regeneration이다. 교감신경절제나 절단에 서 실패하지 않는 방법 및 예방은 처음 수술시 정확한 해부학적 지식과 확실한 수 술이 핵심요인이다. 재발된 증상을 가진 대부분의 환자들은 재수술로써 모두 치료 가 가능하다.
<br>
<!-- -->
