심장수술 후 환자관리

심장수술 후 환자관리 1. 일반지침 수술 후 중환자실에서의 환자관리 목표는 환자 스스로가 독립된 혈류역학적 기능과 폐기능을 유지할 수 있을 때까지 철저한 집중 감시를 통하여 환자의 회복을 돕는데 있다. 2. 호흡관리 1) 인공호흡기 연결 Control mode, R.R : 12회/분, Tidal volume : kg당 10ml, FiO2 : 0.6∼0.7에서 출발함. 2) 인공호흡기 연결직후 환자관리 (1) 양쪽 흉곽의 운동성 육안으로 관찰. 청진을 통해 양쪽 폐가 균등하게 잘 환기되는지 관찰 (2) ABGA check : Ventilator 부착후 20∼30분에 실시 → 결과에 따라 재조정 3) 인공호흡기 적용 후 (1) 일반지침 : OP 후 얼마동안 인공호흡기로 호흡보조를 해주어 환자의 불필요한 호흡부담을 덜어주고 정상범위의 동맥산소 분압을 쉽게 유지할 수 있게 해준다. (2) Endotracheal Tube ① 위치 : X-ray로 확인(성인 : Tube 끝이 Carina 상방 3Cm 쯤이 적당) ② 지속시간 : 1주일이 넘으면 Tracheostomy 고려(신중히 결정) (3) Sedation Morphine : kg당 0.1mg IV(투여시 혈관긴장도에 대한 이완작용으로 약간의 BP 저하 있을 수 있다. : 5∼10mmHg) (4) Fighting ① 환자의 자발호흡이 인공호흡기의 통제에 순응하지 못할 때 ② 환기가 충분히 되지 못하고 있다는 징후이다(Under ventilation). ③ 원인이 무엇인지 먼저 파악하여 교정한다. : 과도한 기도내 분비물, 인공호흡기 회로의 가스유출, 기흉, 무기폐 등의 폐병변, 갑작스런 부정맥으로 인한 심박출량 저하, 동통, 방광및 위장관의 팽창, 뇌손상 등 ④ Morphine, valium 등 사용 (5) 충분한 humidification 고온의 포화가스로 인해 인공호흡기의 Inspiratory tubing에 수분이 자주 생긴다. → 수시로 제거중요 4) Weaning 전반적인 심폐상태가 충분히 좋아졌다고 판단되면 weaning 시도. (1) Weaning 실패 이유 ① 저심박출량 증세가 계속 있어 환자를 자발호흡으로 전환시킬 때 추가로 요구되는 에너지 공급을 충분히 못할 경우 ② Pulmonary edema나 pneumonia 등 폐의 탄성을 감소시키는 병변이 있어 호흡 운동의 부담을 증가시키는 경우 ③ 호흡근육이 약해져 있거나 횡경막 마비가 있는 경우 등 ⊙ Weaning start 조건 ⊙ ① 환자가 의식이 있어야 한다. ② Chest tube drainage가 적절 ③ Voluntary movement ④ Sedative drug(MP, valium 등)투여 후 일정시간 경과 ⑤ V/S, CUP, PAWP 등이 정상 ⑥ Chest X-ray, 청진결과 OK ⑦ Metabolic alkalosis, acidosis가 없어야 한다. 5) Extubation ① Dyspnea이 없고, ② 환자가 편안해야 한다. ③ 맥박과 호흡이 정상이어야 한다. 3. 혈역학적 관리 (Hemodynamic Management) 1) 1단계 : 순환혈액 량의 회복 (1) 적정 심박출 량과 신장관류 (2) 급성 신부전증 예방 심부전, 신부전을 예방하기 위해 적절한 순환 혈액 량을 유지해 준다. OP전 환자의 상태, 체외순환기간, 수술 종류나 결과에 좌우 2) 2단계 : 간질액(Interstitial fluid)의 가동화 (1) 인공호흡기 이탈 (2) 호흡부전의 예방 심장기능을 개선시켜 가능한 한 preload의 의 요구량을 줄이고, 신중한 수분공급제한, 적절한 이뇨제 사용 3) 3단계 : 심박출량 저하 §원인 : 저혈량, 심장압전, 부정맥(빈맥, 서맥), 울혈성 심부전 §증상 : 핍뇨, 저혈압, 말초체온 저하(피부의 관류감소로 인한), 대사성 산증 §치료 : ① 서맥, 빈맥치료 : Pacemaker, Isuprel, verapamil 등 ② 부정맥 Tx : 전해질 불균형, 저산소증, 산증, 심근허혈증 등 원인을 교정 ③ Preload 증가; 필요시 수액공급 ④ 심근 수축력 증가 : Digitalis, Dopamine, Isoproterenol, Dobutamine Epinephrine, Norepinephrine, Calcium ⑤ 후부하의 감소 : Nitroprusside - 0.2∼2 ug/kg/min 사용 - 동맥, 정맥에 모두 작용 - 반드시 빛 차단, 독립된 line사용 Nitrates - 정맥에 주로 작용 ⑥ 순환 보조기구 사용 - 동맥내 풍선펌프(Intraaortic balloon pump, IABP) - 심실수축 기구(Ventricular assist Device, VAD) 4. Monitoring line 설치 및 기타 수술직후 점검사항 1) 동맥선 (arterial line, A-line) (1) 혈압측정 ① 동맥선을 통한 혈압 monitoring ② 규칙적으로 혈압기로 측정한 혈압수치와 비교한다. (2) 관리 ① NS 1,000㎖ + XNSB 1ℓ + Heparin 2천u (1cc당 Heparin 2단위) : 포도당액은 세균의 배양액이 되므로 사용하지 않는다. ② Pressure bag 이용(환자 수축기 혈압보다 40∼60mmHg 정도 높게 유지)하여 혈전으 로 인한 line폐쇄를 예방한다. ③ Arm board로 고정한다. ④ 소아는 N/S 500㎖ + Heparin 2500u(1cc당 5단위)를 1cc/hr로 Infusion pump 주입한다. 2) 심전도 (1) 근육이 많은 부분은 피한다.(Electrodes 부착시 muscle artifacts 줄이기 위해) (2) 유도 II로 monitoring (3) 필요하면 12 lead 심전도를 측정하여 심근의 허혈성 손상 여부를 파악한다. 3) 중심정맥압 성인일 때 : NS Bag + pressure bag 사용 (1:2 Heparin solution) 소아일 때 : 10 DW 500ml + Heparin 500u mix하여 1cc/hr로 Infusion pump 주입 (1) 정확한 CVP Check가 중요 (2) 필요하면 수액 보충 : 냉동 신선혈장(FFP), albumin, Whole Blood, P/RBC (3) 환자에 따라 적정 CVP의 수준이 다르다. (4) CVP는 높으나 BP유지 안될 때 Inotropic agent를 사용한다. 4) Swan-Ganz catheter (1) 심박출량(Cardiac Output)을 측정 (2) 폐동맥 계입압(PCWP)로부터 간접적으로 좌심방 압력(LAP)을 알 수 있다. (3) 적응증 ① 수술전 or 체외순환 종료 후 심실기능이 많이 저하된 환자 ② 수술 후 심박출량이 저하된 환자 5) 좌심실 압력 (1) 수술시 좌심실 catheter 삽입(우폐정맥을 통해 좌심실에 삽입) (2) 색전 가능성(좌측심장과 연결되어 있기 때문) : Blood clot이나 air가 없게 line 철저히 관리 (3) Line 제거시 : 출혈의 위험 있으므로 Chest tube보다 먼저 제거하는 것이 안전 6) Pulse oximetry (1) 사용법이 매우 간단하며 유용, 정확하다. (2) Shunt, banding OP 환자는 반드시 지속적으로 check 한다. 7) 요관 (1) 목표 - 소아 : kg당 1cc 이상 - 성인 : 시간당 30cc 이상 (2) 핍뇨(Oliguria)원인 ① OP 전 이미 있던 신기능 장애 ② 체외순환 과정에서의 신장의 손상 ③ 불충분한 심박출량 (3) 요량 감소 시 : Foley catheter 위치확인, 소변비중 측정, 소변색깔 등 확인 8) Chest X-ray : Post OP 즉시, 후에는 6시간 간격으로 check 한다. ◇ PA에 비해 AP가 심장이 크게 보임. ◆ 점검사항 ① E-tube 위치 ② C-line 등 각종 line의 위치(LA line, S-G, ...) ③ Chest tube 위치 ④ 심장크기 ⑤ 기흉, 혈흉, 무기폐, 폐울혈 유무 ⑥ 횡경막의 위치 ⑦ 위장 팽만 여부 9) Levin tube (1) 위팽창 방지위해 삽입 &배액 (2) 위팽창 : 폐기능 저하, 부정맥 유발 가능성 있다. (3) 영아기 환자 : 공기흡입이 잘 되므로 ICU에 나오자마자 예방목적으로 꼭 삽입한다. 10) Temporary Pacing Wire (1) 리듬이 불안할 때 : 수요형(demand mode)으로 연결 (2) 심실중격 결손 환자인 경우 : 수술부위가 전도경로에 가까우므로 예방적으로 삽입 한다. 11) Chest tube (1) 20cmH2O 정도의 음압유지 (2) 개존성 유지 ① 심장압전 예방 ② 막히지 않게 매시간 튜브를 훑어준다. (3) 정확한 drainage 양, 양상 check ▣ Cardiac Tamponade ▣ 증상과 진단 ① CVP 상승 ② BP 하강 ③ Paradoxical pulse ④ Chest X-ray상 종격동 음영의 확장 12) 직장체온 monitor (Rectal Temperature Line) 5. 수액 및 전해질 보충 1) 수액 및 Na+ 제한 (1) 성인 : 5DW 1ℓ : kg당 1.5cc/hr 소아 : 10% DW500ml+ CaCl2 300mg : kg당 2cc (POD #o)/hr OHS 후에 Na+을 보유하려는 성향이 있는데다 체외순환 충진액으로부터 추가로 Na+ 및 수분의 부하를 받기 때문에 OP후에 Na+이 들어있지 않는 5DW(영아는 칼로리 섭취량 높이기 위해 10%DW)를 기본수액으로 공급제한 한다. ▣ 수액 투여량 계산시 Inotropic agent, 기타 투약, A-line, C-line 등의 유지를 위해 필요한 수액량도 모두 포함해서 계산한다. (2) OHS 후 수액공급 제한 이유 ① 만성 심부전이 있던 환자는 보통 OP전에 이미 몸의 전체 수분량이 증가해 있다. ② OP시 혈희석 관류법으로 인해 ECF의 양이 증가해 있다. ③ OP직후 체내 호르몬의 작용으로 수분과 Na+을 보유하려는 성향이 있다. ④ 다량의 수액 공급시 - 신기능 좋을 때는 뇨량이 많아져 K+의 손실 초래 - 신기능 나쁠 때 fluid overloading을 조장 (3) 수액공급 제한은 pt의 전신상태가 좋아져 ECF를 움직여 자연적으로 이뇨현상이 일어날때까지 계속한다. 2) K+ 대치 (1) 심장수술 후 체외순환시의 혈액희석에 사용된 많은 간질수분이 소변으로 빠져나오게 되고, 이뇨제의 영향 등으로 K+이 쉽게 결핍될 수 있다. (2) 심장수술 후 보통(성인) 4meq 이상유지 : 심실조기수축(PVC)이 있는 경우 4.5∼ 5.0meq 유지: 투여 전후 K+수치, 요량, EKG rhythm 등 주의깊게 관찰. 6. Feeding 1) 성인 환자 (1) 보통 Extubation후 4hr 지나면 S.O.W 시작한다. (2) I/O 결과에 따라 Intake 량이 결정된다. (3) Na+ 섭취 줄인다. (4) Oral Intake량 만큼 Total IV Fluid Rate 줄여 I/O 맞춘다. 2) 소아 환자 성인보다 Extubation후 NPO 시간이 길다(8hr∼24hr 이상) ▲ Aspiration 위험성 : Extubation후에도 연하작용이 일시적으로 작애받거나 glottis가 열린 상태에서 변형되어 있는 경우가 가끔 있다. 3) Gavage feeding Extubation이 늦어지는 환자나, 자주 aspiration되는 경우, 음식섭취 못할 때 시작한다. 심장 수술후 합병증 ♣ 저혈압, 심박출량 감소, ♣ 출혈, ♣ 부정맥, ♣ 심장정지, ♣ 발열, 감염, ♣ 핍뇨, 급성 신부전증, ♣ 수분, 전해질 불균형, ♣ 뇌손상