암 환자의 영양 관리

[파이랑]

암 환자의 영양 관리

암환자들에게 있어서 식욕부진과 체중감소와 영양실조라는 것을 우리가 어떻게 관리할 것인가에 대해 말하기 전에 몇 가지 용어에 대한 설명을 하도록 하자.
아놀렉시아(anorexia)는 식욕부진이며, 말뉴트리션(malnutrition)이라는 것은 영양실조인데, malnutrition의 범위는 아주 크다. 가장 심한 상태의 말뉴트리션은 카켁시아(cachexia)인데 한국말로는 악액질이라고 표현된다.
cachexia 상태가 지속되면, 결국 환자의 체중이 감소할 뿐 아니라 비정상적인 대사가 일어나 신체 내의 근육이라던가 지방이라든가 모든 것들이 소모되어 임상적으로는 응급상태의 일종이다.
이 카켁시아라는 말은 원래 그리스의 두 말을 합쳐 만든 것으로 뜻은 배드 컨디션, 즉 나쁜 상태라는 뜻이다.
식욕부진과 체중감소 영양실조는 우리 암환자들에게서 상당히 흔히 볼 수 있는 것이다. 그런데 환자라든가 환자를 봐주는 의사들조차도 이런 상태를 잘 인식을 못하는 경우가 많다.
식욕부진 상태가 계속되면 영양실조를 지나서 카켁시아 상태에 빠지게 되는데 그 카켁시아 상태 즉 악액질 상태는 기아상태에서 보는 영양실조와는 다르다.
이 악액질에서는 프로테인과 칼로리에 영양실조가 오게 된다. 이런 심각한 영양실조가 오게 되면 우리의 면역이나 상처 치유 등 여러 대사들이 정상적으로 일어나지 않는다는 것은 잘 알려진 사실이다.
영양 상태와 암 환자들의 예후, 치료에 얼마나 잘 견디느냐, 치료결과가 어떻게 나오느냐의 관계가 잘 규명되어 있다.
이것은 오래된 데이터이지만 미국의 이스턴 고어포렉티브 엉컬러지뷰 그룹에서 이루어진 임상 실험이다.
이 그룹은 약 60개 의과대학이 중심이 되어 암 치료, 임상실험을 같이 하는 단체이다.
그 그룹에서 1980년도에 이스턴 코어포렉티브 그룹 임상실험에 들어온 환자들의 데이터를 돌이켜서 분석해보았더니 암환자의 63%가 영양실조가 있었다.
그 다음에 병에 따라서 영양실조의 빈도가 달랐다.
예를 들면 유방암이나 보통 근육에 오는 암종류들은 비교적 영양실조가 흔하지 않지만 우리나라에서 흔히 보는 위암이나 취장암, 식도암의 경우에는 거의 90%가까이 영양실조가 온다.
요즘 많이 증가되는 렁 캔서(lung cancer)의 경우 반 이상이 영양실조가 있게 된다.
앞에서 말한 것과 같이 암에 오는 영양실조는 기아상태에서 오는 영양실조와는 다른 점이 있다. 메타볼릭 레이트도 기아상태에선 떨어지는데 암에선 올라가는 경우가 있다.
여러 가지 밥맛을 떨어뜨리게 하는 물질들이 몸에 분비되는 경우가 암의 경우에선 흔한데 기아상태에선 그런 물질들이 발견되지 않고 있다.
여러 가지 대사에 관계된 비정상적인 대사가 암에서는 흔히 일어나지만 기아상태에선 흔히 일어나지 않는다. 비타민 결핍증은 암에 오는 영양실조엔 흔하진 않다.

치료 4대 원칙 중 첫번째는 영양
그럼 영양실조의 정의가 뭐냐고 한다면 영양실조는 조금 영양상태일 수 있고 극한 상태에서 악액질이 되는 경우도 있다. 임상적으로는 환자들이 영양을 보조 받아야 한다고 의사들이 대강 정해서 만들어낸 크라이테리아가 여기 있다.
자기의 체중이 원인 모르게 10%이상 감소한다든가 우리 혈장 내에 있는 트란스펠이라는 것이 150mg/dl이하로 떨어진다던가 핏속에 알부민 레벨이 3.4 이하로 떨어질 때 (3.4g/dl) 이 사람은 영양적인 보조가 필요한 사람이라고 정의할 수 있다.
그럼 이런 심한 영양상태가 오면 무슨 결과가 오겠느냐? 여러 데이터들에 나와 있는데 아주 심한 영양실조가 오는 상태는 환자의 생명에 질과 양의 면에서 악영향을 준다.
데이터가 오래됐지만 1930년도 초기에 발표된 암에 걸린 사람들이 과연 어떻게 죽느냐에 대해서 암으로 죽은 400명을 부검해봤더니 22%는 영양상태 때문에 죽었다고 결론 내렸다.
퍼포먼스 스코어는 저희 암 전문하는 의사들이 임상실험을 할 때라든가 환자를 볼 때 이 환자의 상태가 전반적으로 어떤가를 표시해주는 것이다.
이것은 이스턴 코어포렉티브 엉컬러지 그룹에서 쓰는 정의로 0번에서 5번까지 있다.
0번은 정상생활을 지장 없이 하는 상태이고 한 50%이상은 침대 없어도 되는 경우에는 2정도 되고 5가 되면 운명했을 때 5라고 한다. 클로앙케드르에서 만들어낸 퍼포먼스 스코어도 있다.
환자가 정상생활을 할 때 100%라고 하고 나쁠 때는 숫자가 낮아진다. 여러 가지 임상실험을 할 때마다 반복적으로 퍼포먼스 스코어를 체크하면서 이것이 환자들의 예후에 직접적으로 영향을 준다는 것을 확인할 수 있다.
이스턴 코어포렉티브 엉컬러지 그룹에서 체중이 줄어있는 환자들과 체중이 줄지 않는 환자들을 비교해봤을 때 삶의 양에 변화가 있는가를 비교한 실험이 있다.
그 결과 체중 감소가 있는 환자들은 질병에 관계없이 체중감소가 없는 환자들에 비해서 훨씬 오래 살지 못했다.
미국에서 암전문의가 되려는 의사나 내과전문의가 되려는 의사들을 훈련시킬 때 인지시키는 취장암 환자들의 치료 4대원칙 중 첫 번째가 영양이다.
암을 어떻게 치료하느냐는 세 번째밖에 안 된다. 영양보조를 해주는 게 가장 중요한 일이다.
그 다음에 고통 조절이고 그 다음에 암자체를 어떻게 치료해볼까를 생각하게 된다.
암에서 어떻게 영양실조가 오는지 그 원인은 아직 확실하지 않다. 추측으로는 한 원인으로 인한 것이 아니라 여러 가지 원인이 복합적으로 합쳐져서 일어난다고 생각한다.
첫째는 암 자체 때문에 장이 막히거나 장의 기능이 떨어져 체중이 감소할 수도 있겠고 그 밖에 암으로 인해 분비되는 화학물질이 원인이 될 수도 있다.
만성적으로 분비되는 이런 화학물질들이 체중을 감소시키게 되는데 이런 물질들은 여러 개가 알려져 있다.
암이 있는 환자는 왜 그런지는 모르겠지만 몸속에 정상사람에 비해서 신진대사가 달라진다.
암 환자의 경우 암 세포가 빨리 자라기 때문에 정상세포보다 체내 영양분을 급속하게 흡수하게 된다. 그런 여러 가지 이유가 작용하여 암에 의한 영양실조가 온다.
게다가 최근에는 암 치료 방법이 많아져서 많은 환자들이 옛날보다 암 치료를 많이 받게 된다.
그런데 암 치료 자체의 부작용 때문에 영양실조와 식욕부진이 오게 된다.
또한 암으로 인한 다른 증상에 의해서도 식욕 부진이 올 수 있다.
심각한 통증으로 인해 복용하는 진통제만으로도 식욕부진이 올 수 있다. 고통과 정신적인 문제 때문에 일어나는 불면증도 식욕부진의 원인이 될 수 있다.
여러 가지 원인들이 복합적으로 작용해서 암 환자에게 영양실조가 오게 된다. 캔서 카캑시아나 악액질이라는 것이 왜 오느냐는 것에 대해서는 사실은 아직 잘 모른다. 앞에서 말한 것처럼 여기 여러 가지 휴머널 팩터들과 체내에 있는 화학 물질들이 발표됐지만 이 데이터들은 대부분 사람이 아닌 동물 실험에서 밝혀진 것이다.
한 가지 이론은 쥐에서인데 뇌에 우리 식욕을 조절하는 센터가 있다. 벤트롤 메디어 하이퍼딸라무스라는 것인데 거기에 세라톤 시크리스를 인크리스 한다는 학설이 있고, 술알바, 튜머 멕크로시 알바, 인터류킨 1,6, 인터페론 이런 것들이 캔서 칵캑시아를 동물에서 일으킨다는 것을 동물에선 규명되었다. 그러나 아직 인체에서는 똑같이 일어나는지는 잘 규명이 되지 않고 있다.
그 다음으로 암 환자는 체내 자체에서 여러 가지 탄수화물, 단백질, 지방의 대사에 이상이 온다. 그것으로 인해 또 영양상태가 나빠지게 된다.
이는 암 자체에 있는 문제다. 암 세포가 자라려면 글루타민이라는 것이 많이 필요하게 되는데 이 글루타민은 내장에서 많이 사용되는 아미노산이다.
결과적으로 암하고 내장하고 경쟁하게 되고 그렇게 하다 보니 아미노산과 칼로리를 상대적으로 많이 소모시키게 되어 체중감소가 오지 않느냐는 학설이 있다.
복부에 방사선 치료를 하는 경우에는 장염이 생기고 폐암이나 식도암은 그 부분에 염증이 생겨서 식사를 못 하게 된다.
우리가 많이 쓰는 화학 요법들은 구토뿐만 아니라 다른 부작용들을 많이 가지고 있다.
여러분들의 가족 중에서도 경험해본 분들은 알겠지만 항암제는 구토와 설사를 일으키고 밥맛을 떨어뜨린다. 어떤 때는 입속도 다 뜨고 백혈구가 떨어졌을 때 패혈증이나 감염이 일어나 몸이 악화되게 되고 급격하게 못 먹게 된다.
어떤 약들은 신경에 독성을 나타내서 우리가 혀에 맛을 느끼게 하는 감각에 영향을 줘서 미각이 둔해지게 만들기도 한다. 인터페론 등으로 인해 열이 나고 근육통이 생기기도 한다.
마치 감기몸살이 난 사람처럼 된다. 감기몸살 났을 때 식욕이 다 떨어진다.
과거 30년 동안 우리 암환자의 치료가 많이 발전되어 그 예후가 많이 좋아졌지만 또 새로운 약들도 많이 나왔지만 새로운 약이 많이 나왔다는 것은 새로운 약 때문에 다른 새로운 부작용도 나타날 수 있는 이야기도 될 수 있다. 다양한 치료 방법들의 출현과 더불어 더 많은 환자들이 항암치료를 받게 된다. 결국은 더 많은 사람들이 식욕부진이나 체중감소에 영향을 받게 된다. 그래서 미국에서는 항암치료 그 자체보단 그 부작용을 어떻게 적게 해준다 하는 학문을 연구한다는 의미에서 서포트 엉컬리지라는 말을 쓴다.

영양 공급의 다양한 방법과 효과
과거 40년 동안 대장암 치료를 어떻게 해왔느냐를 아주 쉽게 제가 정리해 보았다.
1960년도부터 전이성 대장암은 파이브 엑피어라는 약을 주로 사용했다. 최근에도 파이브 엑피어의 효능을 더 촉진시키는 2차 약과 합병한 것이 전형적인 치료방법이었다.
1990년도 초기부터 수술 후에 대장암을 비교적 초기에 발견해서 제거수술을 한 사람에게도 수술 후에 휴먼 테라피를 해줌으로써 재발을 방지할 수 있다는 데이터를 발견해서 adjuvant therapy를 해왔고 최근에는 5가지의 새로운 항암제가 도입되어서 대장암의 치료 효과가 현저히 호전되었다.
그것에 힘입어서 최근의 방법은 수술 전에 휴먼 테라피를 먼저 해주고 tumor size를 줄인 다음에 수술방법을 하는 방법이 미국에선 많이 번져가고 있다.
그럼 이런 새로운 치료방법이 도입됨으로써 과연 얼마나 발전이 되었나를 예를 들어 살표보자.
과거에는 chemotherapy를 안 받으면 평균 수명, 통계학적인 중앙 수치가 6개월이 잘 안 되었다.
그런데 최근에는 많은 새로운 약들이 나와서 치료 방법이 많이 진행되어서 중앙 생존기간이 12개월 정도 되었는데 최근에는 많이 발전되어서 중앙 생존기간이 2년을 넘고 있다.
치료 안 한 것보다 4배 더 살수 있다고 할 수 있다.
그런데 한 가지 조심할 것은 6개월이라고 했는데 어떤 의사들은 그것을 잘못 인식해서 이런 경우가 있다.
최근에 대장암에 나온 효과가 뚜렷한 약은 억살린 프랄틴이란 약인데 이것은 보령에서도 만들고 있다.
이 약은 신경에 부작용을 주고 있다.
두 가지 종류의 신경에 부작용을 일으키고 있는데 한 가지는 다른 시스플라틴처럼 천천히 시작하고 다른 하나는 빨리 와서 오래 있지 않고 며칠 사이에 회복되는 뉴록톡시스트가 있다.
대개 손발이 저리게 되는데 빨리 오는 어큐트 뉴록톡시스트는 잘은 모르겠지만 대체적으로 온도에 따라 달라진다.
Oxalipatin을 투여하는 환자들은 크게 세 가지 방법 영양 문제를 해결하고 있다.
한 가지 방법은 장에 영양분을 공급하는 것이다.
흔히 두경부암 환자들은 음식물을 삼키기 힘들기 때문에 위에 구멍을 뚫고 튜브를 연결해서 그 튜브로 영양분을 넣어주는 방법을 사용한다.
어떤 경우에는 작은창자에다 구멍을 뚫어서 영양분을 공급하기도 한다.
또 다른 방법은 모든 영양분을 수액으로 넣어서 혈관으로 주입하는 방법이 있다.
이런 경우는 장 기능이 못하는 사람들, 또는 장이 완전히 막히거나 영양 고갈 정도가 너무 심해서 항암 치료를 받기 힘든 환자에게 단기간동안 이런 방법을 사용해 도와준다.
그 다음에 약물요법이 있다.
튜브를 끼워서 하는 방법이나 수액을 넣어서 하는 방법이 과연 환자들에게 얼마나 도움을 줄 것인가 하는 것에 대해 7~8가지 임상실험이 이루어져 왔었다.
그런데 그 결과가 불확실하다. 대부분 공통적인 결과는 이런 영양공급을 해줌으로써 환자의 삶의 질이 상당히 향상되었다는 것이다.
그런데 이 결과가 과연 환자의 수명 연장에 효과가 있는지는 불확실하다.
그 주된 이유는 임상실험을 할 때 임상실험 클리닉 디자인 자체에 문제가 있었다.
다시 말해서, 임상실험을 할 때 똑같은 환자들 그룹을 만들어 서로 비교해야 하는데 여러 가지 다른 종류의 환자들, 치료방법 조차도 다른 환자들을 섞어서 함께 실험을 하다 보니 그 데이터가 확실할 수 없었다.
이밖에도 약물요법으로 여러 가지 약들을 가지고 임상실험을 해왔다.
마리화나에 대해서는 들어보았을 것이다. 한국의 대마초와 비슷한 것으로써 환상을 일으키는 약인데 그 성분을 빼서 약을 만들어 환자들 식욕촉진제로 FDA 허가를 받았다.
식욕을 촉진시키는데 가장 강력한 것은 여태까지 나온 약 중에선 프로제스테론 여성호르몬과 여성호르몬의 프로제스테론엔 두 가지가 나와 있다.
메드록시프로제스테론 성분의 프로베라 약물을 투약하고 있는 환자가 있을지는 모르겠지만 이는 유럽에서 주로 처방 되어왔고, 미국에서는 메게스트롤 성분의 메게이스 약품이 판매되고 있다.
이 두 약물 모두 처음에 FDA에서 허가를 받을 때 식욕촉진제로 허가 받은 약이 아니다.
최초에는 전이성 유방암이나 난소암 치료제로 허가를 받았다. 그런데 전이성 유방암이나 난소암에 gid 160mg, 40mg로 투약하는 과정에서 환자들의 체중이 증가하였다. 여자들에게 체중 증가는 어떤 면에서는 불리한 부작용이 되었다.
하루 160mg이 보통 양인데 항암 효과를 증진시키기 위해 고단위를 써보았는데, 480~1600의 도수를 써봤더니 28명중에서 27명이 체중이 늘었다.
또 다른 데에서는 160과 800mg을 비교해보았더니 역시 양을 늘렸을 때 항암효과는 더 좋았지만 체중 느는 것이 문제가 되었다.
여기에 힌트를 얻어서 한 것이 캐나다에서 유방암이나 난소암을 제외한 다른 암 환자들 40명을 대상으로 한 임상 실험이었다.
환자를 두 그룹으로 나누어 한 군은 가짜약 플라시보를, 다른 한 그룹은 하루에 480mg의 메게이스를 일주일씩 투약하고 교대를 했다.
그 결과 일주일 메게이스를 받을 때와 플라시보를 받을 때를 비교해보니 메게이스를 받을 때 현저하게 식욕이 증진되었다.
앞에서 언급된 실험과 유사한 실험으로써, 유방암이나 난소암 환자를 제외한 체중이 10%이상 감소되고 식욕부진이 심한 환자를 대상으로 더블블라인드 플라시보 컨트롤 임상실험을 해보았다.
그 결과 플라시보 투약군에서는 체중 증가가 없었으나, 240mg의 메게이스를 투여한 군에서는 12% 환자에서 적은 도수의 매개이스만 가지고도 체중이 10%이상 늘었고, 3분의 1 환자에서 2kg의 체중 증가가 관찰되었다.
마찬가지로 다른 암을 가진 사람들에게서 비슷한 임상실험을 해본 결과 비교적 고단위의 매개이스를 투약한 군에서 체중이 평균 15파운드(6kg) 증가하였고, 구토증이나 음식 먹는 양, 식욕이 현저히 개선되었다.
비슷하게 같은 더블 블라인드 플라시보 컨트롤 실험을 해봤을 때 여러 가지 암환자들이 있는데 잘 보시면 플라시보 그룹과 메게이스 그룹 환자들은 영양 밸런스가 안 맞는 환자들.
즉 다시 말해 영양상태가 나빴음에도 불구하고 체중 감소가 줄었고 프리 알부민 레벨도 현저하게 개선되었다.
더불어 식욕도 상당히 증진되었고 음식 먹는 양도 상당히 증가되었다.

환자 삶의 질 향상이 중요해
최종적으로 로프린즈라는 사람이 용량에 따른 식욕 및 체중 개선 효과를 비교하기 위해 약 350명의 환자들을 4그룹으로 나누어 각각 160, 480, 800, 1280mg/day을 투약 하였다. 그 결과 800mg/day을 투약한 환자군에서 개선 효과가 가장 뛰어났다.(table 1)









(Table 1.)Megestrol Acetate for Cancer Anorexia and Cachexia Loprinzi CL, et al, J Clin Oncol 1993; 11:762-767

또한 항암제 부작용으로 인하여 입이 아프고 침도 잘 안 나오는 사람들을 상대로 매개이스를 투여해 보았다.
환자를 3그룹으로 나누어 한 그룹은 소량의 매게스트롤을 투약하고 또 다른 그룹은 위장 운동 촉진제를 투약하고 나머지 한 그룹은 플라시보를 투약하였다.
그 결과, 소량을 투약하였음에도 불구하고 메게스트롤 아세테이트를 투약한 군이 다른 그룹에 비해 체중 저하가 현저히 적었다.
또한 다른 그룹들은 식욕이 상당히 떨어졌음에도 불구하고 매게스트롤 소량 먹은 그룹에선 식욕저하 증상이 적었다.(table 2.)

(Table 2.)Megestrol Acetate during Radiotherapy in Patients with Head and Neck Cancer. Chen H-C, et al, Radiot Oncol 1997; 43: 75-79

두경부암 환자들이 방사선 치료를 받았을 때 소량의 160mg/day의 메게이스를 주고 플라시보와 비교해보았다. 그 결과 2배 이상의 환자들이 체중이 증가했다.
다른 암을 포함해서 두경부암 환자들이 방사선 치료를 받을 때, 조금 더 양이 높은 480mg/day을 주었더니 플라시보 투여군에 비해 체중증가가 현저히 나타나기 시작했다.
두경부암과 폐암환자들을 상대로 해서 한 것인데 숫자는 적지만 가짜 약을 받은 그룹은 3개월 안에 10파운드 이상의 체중이 감소한 반면 메게스트롤 아세테이트 800mg/day받은 그룹은 적은 양의 체중감소가 있었다.
에이즈 환자들을 대상으로 한 실험도 있었다.
투여 적정량을 알아보기 위해 플라시보군과 메게이스 100, 400, 800mg/day군으로 나누어 실험을 한 결과 800mg을 투여 받은 그룹이 현저하게 체중이 증가하고 식욕이 개선되었다.
이 데이터를 가지고 미국에서 1931년도에 매개이스가 식욕촉진제로 허가 받았다.
그 후 다른 암환자들에게도 효과가 있다는 것이 밝혀져 암환자들에게 더 많이 쓰이게 되었다.
결과적으로 체중감소나 영양실조나 악액질은 암 환자에게서 흔히 보지만 우리가 잘 인식하지 못하고 있다.
아직 이런 암환자에 있어서의 영양실조 기제는 잘 모르지만 여러 가지 요소들의 복합 원인이 아닐까 싶다.
임상실험 결과 영양 지원을 해줌으로써 삶의 질이 현저히 증가된다는 것이 잘 알려진 사실이지만 암 환자의 삶의 양에 영향을 주는지는 아직까지 잘 알려지지 않고 있다.
여러 가지 약물 중에서 현재까지 이발레이션 한 약 중에서는 여성 호르몬인 프로제스테론이 가장 강한 식욕 촉진제이다.
이런 근거로 해서 식욕촉진제를 우리가 환자들에게 관대하고 조심스럽게 줌으로써 환자들의 삶의 질을 향상시켜주고 더 나아가서는 항암치료를 잘 받을 수 있도록 환자에게 도움을 제공함으로 인해 환자가 더 오래 살고 더 좋은 삶의 질을 갖길 바란다.

전후근
가톨릭대학교 의과 대학 졸업.
뉴욕 의과 대학 종양 내과 교수.
대한 민국 내과 전문의.
미국 종양내과학 전문의.
미국 국립 암 연구소에서 새로운 항암제의 임상 개발 주도. 위암에 유효한 복합 항암 화학 요법의 개발 및 임상 시험. 70편 이상의 논문 및 12편 이상의 초록 발간

[계 정혜]

고맙습니다