1. 위암이란 무엇인가?

[부산댁]

1. 위암이란 무엇인가?

   위벽은 점막층, 점막하층, 근육층 및 장막층으로 구성되어 있다. 위 종양은 위벽의 모든 층에서 발생할 수 있지만, 특히 활발히 재생되는 조직인 점막층(위벽의 가장 안쪽으로 섭취한 음식물이 닿는 부분)에서 가장 잘 발생된다. 위에서는 위선암, 말트 림프종, 악성 림프종, 근육종 등이 발생할 수 있으며, 점막층에서 발생하는 선암이 가장 흔하여 일반적으로 위암이라 하면 위선암을 말한다.

   위암은 경과에 따라서 조기 위암과 진행암으로 구분된다. 조기 위암은 암세포가 점막층 혹은 점막하층에 국한되어 있어 거의 전이가 없으며, 적절한 치료를 받으면 완치가 가능한 상태를 말한다. 반면 암세포가 점막하층을 지나 근층이나 장막을 침범한 경우를 진행암이라 하며, 비교적 흔히 림프절이나 주변 장기(간, 폐, 뼈 등)로 전이될 수 있기 때문에 수술적 치료뿐 아니라 항암요법을 병행해야 하는 상태를 말한다.

   이러한 위암은 우리 나라에서 가장 흔한 암으로, 전체 암 환자의 21%(남자 25%, 여자 16%)를 차지하고 있다(2000년도 기준). 남자에서는 위암, 폐암, 간암, 대장암의 순으로 다발하며, 여자의 경우 위암, 유방암, 자궁경부암, 대장암, 폐암, 간암의 순이다. 위암의 발생율은 점차 감소하고 있는 추세이며, 보건복지부가 발표한 통계자료에 의하면 전체암 중에서 위암이 차지하는 비율이 남녀 각각 1980년 30%, 18%, 1990년 29%, 18%, 2000년 25%, 16%라고 한다. 2000년의 암 사망률은 인구 10만 명당 24.3명(남자 31명, 여자 17명)으로 폐암(24.4명)에 이어 2위를 차지하고 있다. 사망통계를 근거로 우리나라 사람이 일생동안 위암으로 사망할 확률을 계산하면 남자는 100명중 7~8명, 여자는 3명이다.

   그러나, 위암은 근래 들어 조기발견이 많아지면서 조기위암의 비율이 높아지고, 따라서 완치율이 높아 위암에 의한 암 사망률이 다소 감소하는 경향이다. 위암의 발생율은 연령이 높아질수록 증가하는 추세이며, 우리 나라 인구의 고령화로 인하여 노인에서의 위암 진단 및 치료에 대한 연구가 이루어져야 하며, 이러한 관점에서 볼 때 위암을 조기에 진단하여 내시경적 수술로 절제하는 것이 가장 최선일 것으로 생각된다.

2. 위암은 왜 발생하는가?

   위암을 일으키는 원인은 매우 다양하다. 위암의 70~80%는 식품 속에 들어 있거나 식품에 의해 발생하는 발암물질에 의해 발생하며, 20~30%는 유전적 요인이 크게 관여한다. 그런데 유전적 요인이 있더라도 발암물질에 전혀 노출되지 않았다면 위암은 잘 발생하지 않는다.

   위암을 일으키는 발암물질은 약 3가지가 있다. 소금, 니트로소아민(nitrosoamine) 및 이종환식 아민(heterocyclic amine)이다. 소금은 위점막의 암촉진인자로 알려진 ornithine decarboxylase(ODC)라는 효소를 활성화시켜 위암을 유발한다. 참고로 세계보건기구에서 권장하는 하루 소금의 섭취량은 6g이며, 한국인의 평균 소금 섭취량은 14~24g으로 알려져 있다.

   고기가 부패되면 니트로소아민과 같은 화합물이 만들어지는데, 이 물질은 여러 종류의 암을 일으키는 강력한 발암물질이다. 이 물질은 몸 밖에서 만들어져 섭취되기도 하고, 위 내에서 만들어 지기도 한다. 위축성 위염이 심한 경우 위산의 분비가 저하되어 위 내에서 세균이 과다 증식하게 되며, 과다 증식된 세균이 위 속의 여러 물질을 분해하여 니트로소아민을 만들게 된다. 단백질이나 지방질이 탄 부위에는 이종환식 아민에 속하는 여러 종류의 발암물질이 들어 있다. 이 물질들은 훈제 과정에서도 만들어 질 수 있다.

   한편 음주, 흡연, 위암의 가족력, 낮은 사회경제 환경 등이 위암 발생과 관련이 있다는 보고가 있다. 위상부나 분문부에 발생하는 위암은 음주 및 흡연과 관련이 있다고 한다. 흡연의 경우 1.5~1.6배 호발하며, 흡연량 및 기간에 비례한다. 가족 중 위암이 있는 사람은 위암의 위험율이 4배 정도 증가한다고 한다.

   헬리코박터 파일로리는 1983년에 발견된 균으로 산이 많은 위 속에서 살아가는 특이한 균이다. 이 균은 위염, 위궤양 및 십이지장궤양을 일으키는 원인균으로 밝혀졌으며, 일부 위암도 이 균과 관련되어 발생한다고 한다. 이 균에 의해 감염이 되어도 대부분 증상이 없으며 30년 정도 경과하면서 약 50%에서 위축성 위염, 40%에서 장상피화생이 발생하며, 약 8%에서 위암의 전암병변인 이형성이 발생하며, 1%에서 위암이 발생한다고 한다. 최근 여러 학자들에 의하여 헬리코박터 균에 의해 위암이 발생되었다는 동물실험 결과가 보고되고 있는데, 사람에게 얼마나 적용 할 수 있을지 아직은 잘 알 수 없다.

   위암의 20~30%는 유전적 요인이 관여한다. 위암 발생에 인종적인 차이가 있으며, 위암이 다발하는 가족이 있다는 점, 유전적 소인이 관여하는 질병인 악성빈혈 환자에서 위암의 발생이 높다는 것은 이러한 유전적 요인이 있다는 것을 의미한다. 또한 혈액형이 A형인 경우 특정 형태의 위암이 7배 정도 많이 발생하는 것도 유전적 소인을 시사한다. 헬리코박터 파일로리에 의한 위암 발생에도 사람의 유전적 요인이 작용한다. 즉 위점막에 존재하는 단백질인 TGF-β Ⅱ 수용체, IL-1β, myeloperoxidase 및 TNF-α 등에 대한 유전자에 변이가 생기면 위암이 잘 발생 할 수 있는 것이다.

   정상 위점막에서는 위암이 잘 발생하지 않으며, 대개 위암이 발생하기 쉬운 상태(전암병변)로 된 후 위암이 발생한다. 이러한 전암병변에는 위축성 위염, 화생성 위염 (장상피화생) 및 이형성(선종) 등이 있다. 위축성 위염은 위염이 지속되어 위점막의 정상 구조물들이 파괴되어 위벽이 얇아지고 위산의 분비가 감소되는 상태를 말하는데, 위암의 위험율이 5~6배 증가한다. 위축의 범위가 넓을수록, 위축의 정도가 심할수록 위암 발생율은 높아진다. 장상피화생은 위점막이 장의 점막으로 변화하는 것을 말하는데, 위축성 위염이 심해지고 위산이 덜 분비되는 환경에 적응할 수 있도록 위점막이 변화되는 것으로 생각되고 있다. 이러한 상태는 발암물질에 대하여 적절히 방어할 수 없으며, 발암물질이 활성화되어 위암이 발생될 수 있는 환경을 제공한다. 이형성(선종)은 장차 위암으로 발전할 가능성이 있는 병변으로 위점막에서 돌출되어 있으며, 크기가 커질수록 암화될 가능성이 높아진다.

3. 위암의 진단 방법

   위암이 발생한지 오래되면 속쓰림, 상복부 통증, 체중감소 등이 발생할 수 있지만, 대부분의 위암 환자는 초기에는 증상이 없다. 물론 증상만으로 위암을 진단하기는 매우 어려우며, 위암을 진단하기 위해서는 위내시경 검사나 위투시 검사를 시행한다. 내시경 검사를 통하여 육안으로 진단한 후 조직검사를 실시하여 암세포의 존재 여부를 확인한다. 일단 위암으로 진단되면 향후 치료방법을 결정하기 위하여 복부 초음파 검사나 복부 CT촬영을 하여 복부의 림프절(임파선) 전이여부 및 간으로의 전이 여부를 판정한다. 또한 내시경적 수술의 적응증이 되는지 확인하기 위하여 초 음파내시경 검사를 시행할 수 있다.

4. 통상적인 위암의 치료법은?

   위암에 대한 검사를 진행하여 결과적으로 수술이 가능한 상태라면 수술이 가장 좋은 치료법이다. 물론 수술만으로 충분치 못하여 예방적인 목적으로 항암요법을 실시할 수 있으며, 매우 제한적으로 방사선 치료를 하기도 한다.

   수술방법은 위암의 위치에 따라서 결정이 되며, 위암이 위의 아래부분에 있을 경우에는 아전절제술(반 혹은 2/3정도를 절제한다)을 시행하며, 위의 상부에 위치하는 경우에는 전절제술을 실시한다. 절제 후 남아있는 부분은 소장과 연결하여 음식물이 지나갈 수 있도록 하며, 전절제술을 시행한 경우 위의 역할을 다소나마 대신해 줄수 있도록 소장을 위 모양으로 만들어 수술을 하기도 한다.

   진행암의 경우 수술적 절제만으로 완치가 되지 않거나 재발방지 목적으로 항암화학 요법을 실시할 수 있다. 일반적으로 진행암의 경우 수술 후 완전절제로 판명되었다 하더라도 복강내에 미세한 전이가 있을 수 있으며, 이것이 추후 재발의 원인이 될 수 있다. 따라서 위암의 수술적 절제술 후 항암화학요법이 적용되는 경우에는 가급적이면 주어진 기간동안 치료를 받는 것이 좋다.

   방사선 치료는 위암의 치료에 일반적으로 적용되지 않으나, 분문부(식도와 연결되는 부위) 위암 환자에서 일부 적용될 수 있으며, 뼈에 전이 되었을 경우 보조적 치료를 위하여 선택할 수 있다.

5. 위암의 최신 치료법

   위암에 대한 최신 치료법은 두 가지로 요약될 수 있다. 먼저 조기위암에 대한 치료로서 내시경적 수술이 매우 효과가 좋다는 것과 내시경적 수술이 여의치 않을 경우에는 복강경 수술로 대치될 수 있다는 것이다.
  
   먼저 내시경적 수술이란 개복을 하지 않고 위내시경 검사처럼 수면내시경을 통해 각종 도구(내시경용 칼, 올가미 등)를 삽입한 후 위암을 포함하여 주변 조직을 크게 절제하여 치료하는 것을 말한다. 내시경을 이용하여 위벽의 절반을 박리하여 절제하는 것이며, 일반인들이 흔히 말하는 레이저 수술(레이저로 지지는 수술)은 아니다. 과거에 비하여 기술이 향상되고 좋은 도구가 개발되어 매우 안전하게 수술을 시행할 수 있으나, 간혹 출혈(5~15%)이나 천공(0.5~2.5%) 같은 합병증이 발생하기도 한다. 대부분의 합병증은 역시 내시경을 이용하여 치료를 하게 되며 부득이한 경우에는 합병증의 치료를 위하여 개복수술을 하기도 한다.

   내시경적 수술에 소요되는 시간은 20~40분 정도이며, 경우에 따라서는 1시간 가량 소요되기도 한다. 내시경 수술 후 제거된 절제조직은 병리과에서 정밀검사를 하여 완치 여부를 판정하게 된다. 최종 검사상 완치 판정이 되면 개복수술 없이도 완치가 될 수 있다. 그러나 최종 검사상 완전치 않을 경우 추가적인 개복수술이 필요할 수도 있다. 완치 판정 후 추적경과 중에 위암이 재발된 경우는 약 2%로 이들은 내시경적 재수술이나 개복수술을 시행받았고 현재 경과 관찰중이다.

   본원에서는 1995년도부터 현재까지 500예 이상의 치료 경험이 있으며, 이형성증에 대한 내시경적 수술까지 합하면 1,300예에 이른다. 이들에 대한 경과는 매우 양호하여 1970년대 후반부터 내시경적 수술을 시행해 온 일본의 성적에 비하여 결코 뒤지지 않으며, 수적인 면이나 질적인 면에서 상당한 수준이라고 할 수 있다. 그러나, 이러한 내시경적 수술법은 모든 조기위암 환자에게 적용될 수는 없으며, 점막층에 국한되어 있고, 크기가 비교적 작고 암세포의 성격이 순한(?) 경우에만 시술이 가능하다.

   개복수술과 내시경적 수술은 완전치료가 되었을 경우에 장기적인 생존율에 차이가 없다는 일본 보고가 있으며, 우리 병원에서의 성적도 이와 비슷하다. 내시경적 수술은 개복수술에 비하여 입원기간과 회복기간이 매우 짧고 회복 후 식사시 불편감이 없으며, 수술하기에 위험한 질병을 가진 환자에게도 시술이 가능하다는 장점이 있어 치료 대상이 되는 조기 위암 환자에게는 개복수술을 대신할 수 있는 매우 좋은 치료법이라고 할 수 있다.

   복강경 수술은 외과적 수술법 중 가장 덜 침습적이며, 회복기간이 개복수술에 비하여 짧아 최근 각광을 받고 있다. 물론 모든 위암 환자에게 적용되는 것은 아니며, 조기위암이면서 내시경 수술로 절제하기 어려운 환자에게 좋은 치료법이 될 수 있다. 우리 나라의 각 병원에서 점차 복강경 수술의 적용을 확대해 나가고 있다.

6. 위암의 예방법

   현재까지 위암을 예방하기 위하여 할 수 있는 방법은 몇가지로 요약될 수 있다. 첫째 짠 음식과 탄 음식을 피하는 것, 둘째 녹황색 야채와 비타민 C가 풍부한 과일을 충분히 섭취하는 것, 셋째 금연, 넷째 정기적인 위내시경(위투시) 검사를 통하여 조기에 진단하는 것 등이다.

   먼저 위암을 일으키는 발암물질을 피하는 것이다. 짜지 않게 먹고 부패한 음식이나 불에 타서 숯같이 된 고기는 먹지 않는 것이 좋다. 서양에서 최근 수십년간 위암발생이 현저히 감소한 가장 큰 이유는 냉장고의 보급과 헬리코박터 감염율의 감소이다.

   식이요법을 통한 위암의 화학적 예방을 위하여 신선한 과일과 야채를 많이 섭취하는 것이 중요하다. 항산화 물질이 많이 들어있는 배추, 상추, 오이, 당근, 피망 등 녹황색 채소를 매일 섭취하는 사람은 그렇지 않은 사람보다 위암발생이 1/2~1/3로 감소한다. 음식 이외에 비타민 A, C, E가 위암예방에 효과가 있을 것으로 추측하고 있다. 비타민 A는 동물실험에서 항암작용과 화학적 암예방 효과가 있음이 증명되었고, 비타민 C는 위 내에서 니트로소 화합물의 생성을 억제하고 아초산염을 제거하는 작용이 있다. 비타민 E는 불포화 지방산, 비타민 A 및 D 등의 산화를 막는 작용이 있다.

7. 환자들이 제일 많이 하는 질문

    수술하지 않고 내시경적 수술로 완치될 수 있는가?

모든 조기위암 환자가 이 치료법을 받을 수 있는 것은 아니지만, 분화도가 좋고 점막층에 국한된 조기위암의 경우, 그 크기가 비교적 작을 경우에는 내시경적 절제술만으로도 완치가 될 수 있다. 일본에서의 보고뿐 아니라, 본원에서의 경험으로 볼 때에도 깨끗하게 절제되었을 경우 수술을 받은 경우와 비교하여도 생존율에 차이가 없다. 반면에 위를 그대로 가지고 있기 때문에 10년간 추적 관찰하면 약 5~10%에서 제2, 제3의 조기위암(이소성 조기위암)이 발생할 수 있다. 추적검사시 발견되는 이소성 조기위암에 대한 치료로는 대부분 내시경적 절제술이 적용되고 있으며, 간혹 개복 수술을 요하기도 한다.

    위염이나 위궤양이 위암으로 발전하는가

위염이나 위궤양은 위암처럼 하나의 별개의 질환이라고 생각하면 된다. 위염이란 헬리코박터, 음식물, 음주 혹은 흡연 등 각종 외부자극으로 인하여 위점막에 염증반응이 발생하는 것을 말하며, 어떤 경우에는 자신의 몸을 보호하기 위한 방어기전의 하나로 이해하기도 한다. 위염 중 위축성 위염이나 화생성 위염이 있는 경우에는 통상적인 위의 방어기능이 저하되어 발암물질을 잘 처리하지 못하여 만성적으로 발암 물질과 접촉이 있을 경우, 정상인에 비하여 위암이 발생하기 쉽다고 한다. 따라서 이러한 위축성 위염이나 화생성 위염이 있을 경우에는 식이조절을 잘 하도록 하고, 정기적인 검진을 시행하여 위암 예방 및 조기 발견에 만전을 기해야 한다.

위궤양은 양성과 악성으로 구분한다. 통상 위궤양이라 함은 양성 위궤양을 말하며, 악성 위궤양을 위암이라고 한다. 대개 육안으로 혹은 조직 검사상 양성과 악성의 구별이 가능하지만, 간혹 육안(내시경적)으로 양성 및 악성의 구분이 전혀 되지 않고 여러 차례 내시경 검사를 시행한 후에야 진단되는 경우도 있다. 이러한 경우에 일반인들은 양성 위궤양이 악성 즉 위암으로 변했다고 생각하는 경향이 있으나, 사실은 처음부터 양성은 양성이며, 악성은 악성이라고 봐야 한다. 다만 모양이 서로 닮아서 진단이 어려운 경우가 있다. 어떤 경우에는 조직검사를 시행하여도 위궤양과 위암이 구분되지 않을 수 있다. 조기위암은 초기에 양성 위궤양의 모습을 하는 경우가 많고 저절로 치유되거나 재발되는 등 양성 위궤양처럼 활동할 수 있다. 따라서 위궤양으로 진단되면 혹시 생길 수 있는 가능성(?)을 없애기 위해 양성 위궤양이라고 하더라도 치료 후 내시경 검사를 재차 시행하여 완전히 치유된 것을 확인하고 조직검사를 다시 한번 시행하여 최종적으로 진단하는 것이 원칙이다.

    헬리코박터 파일로리균이 있으면 위암에 걸리나?

헬리코박터 파일로리균은 위염, 소화성 궤양(위 및 십이지장궤양), 말트 림프종 등 질병의 원인균으로 알려져 있다. 우리 나라나 일본처럼 헬리코박터 균의 감염율이 높은 나라에서 위암 환자가 많고, 위축성 위염과 화생성 위염이 있는 환자에서 위암이 잘 발생하며, 이러한 위염은 헬리코박터균과 관련이 있어 위암에도 헬리코박터 균이 원인으로 작용할 가능성이 있다. 현재 우리나라를 포함 많은 연구가 세계 각국에서 이루어지고 있으나, 아직은 결론을 내리지 못하고 있다. 하지만, 조기위암으로 내시경적 절제술을 받은 환자나 집안에 위암의 병력이 있는 사람의 경우에는 또 다른 위암을 예방할 목적으로 제균요법을 권하고 있다. 일반적으로 위장관 증상이 없으며, 검사상 궤양이 없는 경우에는 비용-효과적인 면에서 일차적으로 제균요법을 하도록 권하지는 않고