FIMS 치료를 받았으나, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부

<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td> ▣ 민원내용 신청인은 2024.3월 어깨 질환으로 의사 소견에 따라 입원하여 FIMS* 치료를 받고 실손보험(2017년 가입)의 입원의료비를 청구하였으나, 보험회사가 통원 대상이라고 임의로 판단하여 통원의료비를 한도로만 지급한 것은 부당하다며 입원보험금 지급을 요청 *특수 바늘을 이용하여 통증 부위를 자극함으로써 통증을 완화시키는 치료법 ▣ 쟁점 FIMS 치료를 받았으나, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부 ▣ 처리결과 최근 공개된 건강보험심사평가원 공개심의사례(제2023-233호)에 따르면, “FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않음”, “출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨”, “제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함”이라고 명시되어 있고 신청인의 경우 별다른 합병증(또는 발생가능성)이나 경과관찰 필요성이 확인되지 않아 보험금을 지급하도록 권고*하기는 어려움을 안내 * 다만, 소비자 보호 차원에서 주치의 면담‧소견(또는 제3의료기관 자문)을 통해 보험금 지급 가능 여부를 재확인하도록 권고 ▣ 참고사항 □ 관련 약관(용어 정의) (입원) 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 □ 관련 판례 및 고시 (대법원 2022다294527 판결) 입원치료의 필요성은 주치의의 판단에 기속되는 것이 아니라 “객관적인 관점에서 평가할 때, 입원치료가 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우”를 의미한다고 해석하여야 한다. (대법원 2014도5063 판결 등) 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다. (입원료 일반원칙, 보건복지부 고시 제2021-4호) 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적‧의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함 ▣ 소비자 유의사항 FIMS 치료의 경우 일반적으로 입원이 필요한 시술에 해당되지 않아, 입원의료비 보험금의 지급이 거절될 수 있음에 유의</td></tr></tbody></table></div>