유권해석 감염의 추적관찰, C-반응성단백 검사에 대하여

[sigma]

감염의 추적관찰을 위해 시행한 C-반응성단백 검사에 대하여(2사례)

■ 청구내역 및 진료내역

A사례 (남/25세)

○ 청구내역

- 상병명 : 급성 골수성 백혈병, 상세불명의 열, 상세불명의 칸디다증, 골수 이식거부

- 주요청구내역

마105라 동종말초혈액조혈모세포이식 1 x 1

나224 C-반응성단백(정량) 1 X 12

○ 진료내역

진단명 : AML(Acute Myeloid Leukemia)

주호소 : for Bone Marrow Transplantation

현병력 : 전년 8.10 AML 진단

8.23 Induction CTx(IDV/BHAC 3/7)

10.20 BM Bx: 10-20% cellularity, CR/chromosome+, MLL 3%

10.21 1st Consolidation CTx (mFLANG)

경과기록

전년 12.6 조혈모세포이식위해 내원

12.7 Bone Marrow Bx: 20% cellularity, CR

12.9 ~11 PCPP(post centrifugal plasma pheresis) 3일

12.12 ~ 15 TBI(Total Body Irradiation) 330 cGy 4일

12.16 ~17 Cyclophosphamide 5226mg

12.19 FK506 2.61mg start

12.20 동종말초혈액조혈모세포이식(uPBSCT) 시행

12.21 MTX 10.5mg

12.24 Nausea, epigastric pain

12.26 MTX 10.5mg

12.28 Nausea, epigastric pain

12.31 MTX 10.5mg

금년 1.2 Bone pain, nausea, epigastric pain

1.4 Liquid diet 1/4 start, nausea, epigastric pain

1.13 Nausea, epigastric pain 호전되어 통원치료하기로 하고 퇴원함.

■ 혈액검사 결과지 (12/20 uPBSCT 시행)

구분	12/6	12/7	12/8	12/10	12/11	12/14	12/18	12/21	12/24	12/26	12/28	󰡐07. 1/2	1/4	1/8	1/11
B.T(℃)	37	36.9	36.5	36.4	36.2	36.2	36.8	36.2	36.6	36.4	36.8	36.8	36.5	36.6
CRP		1.92 2.16			2.31	0.80	15.49	23.81		2.28	7.44	1.21	1.52	6.05	8.65
ANC	6138.5	4212.8	5488.9	6386	8550.3	12380.9	1689.0	129.2	67.6	0	6.64	0	3748.0	13774.0	1761.4

B사례 (여/60세)

○ 청구내역

- 상병명 : 상세불명의 사이질성 폐질환, 성인성 호흡곤란 증후군, 상세불명의 폐렴 등

- 주요청구내역

나224 C-반응성단백(정량) 1X21

○ 진료내역

진단명 : 사이질성폐질환(Interstitial Lung Disease, ILD), 특발성 폐섬유증(Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF), 급성호흡부전(acute respiratory failure), localized scleroderma

주호소 : 호흡곤란(3일간)

현병력 : 6월 피부과에서 공피증(scleroderma) 진단 받고, 약물 및 연고 처방 받아 지내던 중 갑자기 숨이 찬 증상 심해져 응급실 통해 6/30~7/27 입원(특발성 폐섬유증, R/O 비특이성 사이질성 폐렴, 고혈압, 당뇨, 위식도역류질환 진단)

H-Lon(소론도정) 70mg po유지하며 퇴원한 후 50mg까지 감량한 환자로 3일전부터 호흡곤란 있고, 내원일 오전 발열(fever)있어 응급실 통해 입원함.

○ 경과기록

8.25 호흡곤란 심해져 ventilation 시행, Alveolar recruitment 시행

8.26 #1. ILD acute exacerbation

: 7월 입원 당시(dyspnea 주호소)에 open lung biopsy를 하였으나, ILD의 finding은 없었음.(Focal thickening of interstitium, chronic inflammation & mild fibrosis)

-> 조직검사 당시 steroid pulse Tx후 호전된 상태였음.

: 이번에는 ILD의 exacerbation으로 내원하여 respiratory failure로 ventilation 시행.

=> H-SMV(프레디솔주) pulse

#2. R/O Pneumonia: BLL의 consolidation도 동반 => W-MRPV, W-VCMV, S-BTR 투여중

8.28 ABGA: 7,458-40.5-61-28.3-95.3

8.29 S: Sudden dyspnea

O: Chest AP f/u -> subcutaneous emphysema(+)

P: Tension pneumothorax-> sudden death 가능성에 대해 보호자 설명

8.31 Bronchoscopy 시행: Blood clot & secretion, edematous mucosa, some thick bronchial secretion

Tracheostomy 시행

▶ Rheumatis 내과 : Infection control되면 cytoxan pulse start

9.1 S: sedation state, fever

O: CBC 16,000(94)>11.7-34.7>146K

Chest x-ray상 progression both lung collapse

▶ Infection 내과 : 일단 culture 확인. W-MRPV -> W-TZ4V

9.2 High fever (39.6↑)

Chest상 progression

▶ Infection consult: Amphotericin(훈기존주) 추가

9.3 S: High fever

O: ♠Bronchial washing culture: Acinectobacter baumanni (All Resistant)

9.4 S: fever

O: ▶Infection consult: Colistin 투약 start(2주간 투여예정)

9.8 S: Fever (38℃)

P: H-LON 20mg까지 tapering, Colistin, W-TN 50, Vanco 유지

9.9 ♠Bronchial washing culture: Acinectobacter baumanni => W-SPZV(S)

9.11 Chest x-ray상 lesion progression, CRP↑(8.79)로 Amphotericin 추가

F/U bronchoscopy: Carina 양쪽 all bronchus에 purulent thick secretion.

-> Blood clot으로 거의 전체가 막혀있음.

9.17 S: Fever(38.2℃)

O: CBC 12,310(86%)>10.6-33.7>208K, ESR/CRP 증가추세

♠9/13일 Bronchial washing cx: Acinectobacter baumanni(Imipenem, Aztreonam(I)이외 All R)

Colistin 2주 투여에 효과 없음.

9.20 ESR/CRP : 82/10.41↓ CBC 17,700(88%)>10.5-33.5>212K

Chest x-ray상 No Pneumothorax -> CTD insertion state.

9.22 S: Fever(38℃↑)

♠9/18일 F/U Sputum culture: Acinectobacter baumanni (Imipenem (S))

9.26 39℃ 이상의 high fever, Dyspnea

9.27 F/U bronchoscopy: thick bloody secretion. Trachea, both bronchus가 secretion으로 막힘.

♠F/U Blood culture: Acinectobacter baumanni (Imipenem(I) 그 외 All Resistent)

CBC 31,560(93%)>13.9-41.7>227K, ESR/CRP 54/19.8↑

9.29 S: Fever ↓ 경향 보임

O: CBC 45,150(92.93%)>13.4-42.8>171K, ESR/CRP 83/34↑

♠9/24일 F/U Blood culture: No growth

♠9/27일 F/U Sputum culture: Acinectobacter baumanni (Imipenem (S), Meropenem(I))

9.30 Fever subside, ABGA 7,290-84.5-97.9-39.2-98.5

■ 참고

○ 이귀년, 권오헌. 임상병리파일 제3판, 2000. p232-234

○ Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Disease 6th edition. 2005. p709-710

○ 대한혈액학회, 혈액학. 2006. p382-390

○ Walter T. Hughes et al. 2002 Guidelines for the Use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002:34:730-51.

○ Limk H, et al. Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients. Annals of hematology. 2003 Oct;82 Suppl 2:S105-17. Epub 2003 Sep 9

○ Cem Gabay, Irving Kushner. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. NEJM 1999;340:448-454

○ El-Maghraby SM et al.. The diagnostic value of C-reactive protein, interleukin-8, and monocyte chemotactic protein in risk stratification of febrile neutropenic children with hematologic malignancies. J Pediatr Hematol Oncol. 2007 Mar;29(3):131-6

○ Ortege M, Rovira M et al. Measurement of C-reactive protein in adults with febrile neutropenia after hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004 Apr;33(7):741-4.

○ Ehl S, Gering B et al. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics. 1997 Feb;99(2):216-21.

○ 관련수가 및 수가해설

■ 심의내용

- C 반응성 단백(C-reactive protein, CRP)은 염증성질환 또는 체내조직의 괴사와 같은 질환에서 현저하게 증가하는 급성기 반응물질(Acute phase reactant, APR)중 하나로 생체에 이상이 생긴 경우 6~24시간 이내라는 짧은 시간에 증가하는 동시에 병변 회복에서도 24시간 이내로 빨리 감소, 소실하는 등 통상 면역 globulin 항체에서 볼 수 없는 특징을 나타내는 단백임. 따라서 CRP 측정은 감염질환의 진단과 중증도 판정, 경과관찰 및 예후판정에 유용하게 사용되고 있음.

- 교과서, 가이드라인 및 임상논문 등을 참조할 때 패혈증이나 호중구 감소성 발열과 같은 중증감염증의 급성기 치료 시 항생제에 대한 치료반응 및 치료효과 평가를 위한 감염에 대한 추적검사를 주2-3회 시행하도록 되어 있어, 이와 관련하여 필요시에는 CRP검사를 시행할 수도 있으나, CRP검사의 시행 횟수를 제한하기는 곤란하므로, 환자 상태에 따라 선별적으로 시행함이 바람직하여 동 사례는 다음과 같이 결정함.

․ A사례 : 동 건(남/25세)은 급성골수성백혈병 상병으로 조혈모세포이식술을 시행한 환자로 39일 입원기간 동안 CRP검사를 총12회 시행한 사례로, 진료내역 및 의사소견 등을 참조할 때 항암치료 및 조혈모세포이식술후의 호중구감소증으로 인하여 면역저하환자에서 중증감염증의 진단 및 감별 위해 시행한 CRP검사는 인정함.

․ B사례 : 동 건(여/60세)은 사이질성 폐질환과 폐렴 상병 등으로 총128일 입원기간 중 현 청구분인 41일 입원동안 CRP검사를 총21회 시행한 사례로, 진료내역 참조할 때 호흡곤란 악화로 인공호흡기 치료를 하였고, 지속적인 고열과 chest x-ray상 병변이 진행되었으며, 미생물검사 결과상 균이 배양되고 항생제의 내성으로 항진균제(훈기존주) 및 항생제를 교체 투여하였던 점을 감안하여 급성기 감염에 치료반응에 대한 추적검사로 시행한 CRP검사는 인정함.

[2008.2.4 진료심사평가위원회]