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구분 | 존엄하지 못한 죽음 | 존엄한 죽음 |
육신 | 고통 속에 죽음을 맞이함. 편안히 잠들지 못함. | 육체적으로 편안한 죽음. |
정신 (영적) | 고통, 원한, 상처를 남김. | 고통과 상처를 치유하고. 마음에 걸림이 없이 임종을 맞이함. |
무의미한 연명치료가 왜 문제를 야기하는지? 무의미한 연명치료 과정은 대부분 특수한 연명치료 장치를 사용하게 된다. 심폐소생술, 인공호흡기 등이 이에 속한다. 이 같은 특수 연명장치를 사용을 할지라도 회생을 시키는 것이 아니고 연명(延命)을 시키는 것이 주된 목적이다. 이 때 연장이 되는 생존기간의 대부분은 의미가 있은 시간이라기보다는 불필요한 고통을 추가로 받는 시간이 되기 쉽기 때문이다. 존엄한 죽음의 의미를 고려하여 무의미한 연명치료의 문제점과 대안을 정리해 본다.
구분 | 존엄한 죽음 | 무의미한 연명치료 | 대안 |
육신 | 육체적으로 편안한 죽음 | 심폐소생술, 인공호흡기 등으로 불필요한 고통을 임종환자에게 가중시킴 | 완화의료 |
정신 (영적) | 고통과 상처를 치유하고 마음에 걸림이 없이 임종을 맞이함 | 임종을 앞둔 2~3개월의 귀중한 시간을 연명장치에 의존하여 중환자실에서 보냄 따라서 환자의 일생에서 발생한 상처를 대화를 통해 풀고 갈 기회를 박탈당함 | 호스피스 |
* 심폐소생술[Cardiopulmonary Resuscitation, 心肺 蘇生術]의학
심장마비·익사 등과 같은 사고 시 정상적인 호흡과 순환을 회복시키기 위한 응급조치/심폐 소생술은 호흡을 하지 않는 무의식 상태의 사람에게만 해야 하며, 반드시 CPR 훈련을 받은 사람이 시행해야 한다. 폐로 연결된 기도를 깨끗이 해주고 외부에서 가슴에 압력을 가해주는 심장 마사지를 시행하는 것을 포함한다.
첫째, 환자를 반듯이 눕힌 다음 입과 기도 내의 이물질을 제거하고, 턱이 올라가도록 머리 를 뒤로 기울게 해서 기도를
열어준다.
둘째, 구강 대 구강 소생술을 시행한다. 환자의 코를 꽉 쥐고 입에서 공기가 새지 않도록 하여 입 안으로 1분에 12번
정도로 공기를 불어넣어준 다음 자연적으로 숨을 내 쉬도 록 한다.
셋째, 맥박을 확인하기 위해 목 동맥을 조사해 본다. 맥박이 없으면 외부에서 가슴을 압박 함으로써 인공적으로 혈액
순환이 되도록 해주어야 한다.(성인의 경우 1분당 80회, 심 장 압박과 호흡주입을 15:2의 비율로 시행한다.)
CPR는 정상적인 호흡과 순환이 회복될 때까지, 그리고 고도의 전문 의료인의 도움을 받을 수 있을 때까지 중단하지 말고 계속해야 한다. 이 과정은 영아와 어린이, 그리고 특별한 상황(다른 부상이 있을 때)에서는 다소 변형해서 시행 한다.
2. ‘존엄 사’ 판결의 의미
인공호흡기와 같은 연명장치는 급성질환으로 생명의 위협을 받는 환자들의 목숨을 구하는 의학발전의 큰 성과였다. 그러나 이 장치가 자연스럽게 임종을 맞이해야 할 만성 질환자에게 까지 널리 적용되면서 의미 있는 삶이 아니라 고통 받는 기간을 연장시키는 상황이 발생하고 있다. 우리나라에는 1년에 25만 명이 사망하고 있는데 대부분 병원에서 임종을 맞이하게 되면서 정도의 차이는 있지만 임종의 전 단계에서 어느 선까지 연명치료를 해야 할 것인가를 결정하는 과정에서 의료진과 환자 가족들이 갈등을 겪는 일이 진료 현장에서 점점 증가하고 있다. 이러한 시점에 대법원이 존엄 사를 인정한 판결은 다음과 같은 의미를 지니고 있다.
첫째, 의학적 결정을 하는 주체의 변화이다. 전통적으로 의학적 결정은 의사가 하고 환자 가 동의하는 방식이었으나
이번 판결은 연명치료를 거부한다는 환자의 자기결정권을 의사의 기술적 판단보다 우선하고 있다.
둘째, 의료행위의 적절성을 판단하는 기준에 의료기술뿐만 아니라 가치도 고려하고 있다. 이번 사건에서 해당병원은
8%의 확률로 의식을 회복할지도 모르기 때문에 연명치료 를 중단할 수 없다고 주장해 왔으나 다른 병원의 의사는 회생가능성이 희박하다는 의 견을 제시하여 기술적 판단이 애매한 상태였다.
이같이 기술적으로 불확실한 상황에 대하여 법원은 환자가 무의미한 연명치료는 원하 지 않았다는 본인의 생명에 대한 가치관을 최종 판결의 근거로 삼고 있다. 연명장치 와 같은 문제에서 기술적 판단이 한계에 부딪힌 상황에서 ‘가치’를 고려한 결정을 시 작했다는 것은 선진국들이 수십 년의 논의를 거쳐 확정한 존엄사 제도를 우리나라도 본격적으로 논의하는 단계에 이르렀음을 의미한다.
셋째, 무의미한 연명치료의 중단은 무의미한 연명치료를 거부할 수 있는 환자의 권리 측면 에서 논의하는 것이 필요하
며 심폐소생술 금지(do-not-resuscitate; DNR)도 심폐소 생술을 거부할 수 있는 환자의 시각에서 접근하는 것이 적절하다. 연명치료 중단에 관여한 의사를 살인 방조죄로 처벌한 보라매 병원 사건의 영향으로 이 논의가 중환자 치료 중에 발생할 수 있는 의사들의 책임문제를 면해주기 위한 것처럼 오해되고 있는 측면이 있다. 논의에 본질은 환자의 자기결정권에 관한 것이다.
이번 판결이 진료현장에 어떤 파장을 가져올지에 대하여 관심이 높다. 회생가능성이 없고 연명가능성도 짧은 말기 암 환자들이 임종과정에서 무의미한 연명치료로 추가적인 고통을 받는 일이 감소될 것이라는 점에서는 긍정적이다. 이러한 기대는 편하게 임종을 맞이할 수 있도록 도와주는 호스피스제도가 뒷받침이 되는 것을 전제로 한다. 반면에 회생가능성은 희박하지만 연명가능성은 긴 식물인간 상태에 환자에 이번 판결을 일반화시켜 적용할 경우 큰 혼란이 야기될 것으로 우려된다. 식물인간 상태는 대단히 다양하여 사안별로 엄격한 검토가 필요하기 때문이다.
3. 사회적 합의를 이루어야 할 문제들
가. 용어의 통일
논의과정에서 혼란을 초래하는 원인의 상당부분이 용어문제이다. 말기 암환자가 심한 호흡곤란이 있음에도 인공호흡기를 적용하지 않고 사망한 상황은 ‘무의미한 연명치료의 중단’에 해당한다. 그런데 그 의미에 대하여는 ‘존엄사’라고 하지만 ‘소극적 안락사’라고 주장하는 사람도 있다. 왜 동일한 의학적 상황을 두고 다른 용어가 사용되고 있는 것일까? 상황을 기술하는 관점의 차이가 반영되었다고 본다. ‘안락사’란 용어는 의사가 환자의 임종에 개입하는 행위에 대한 법적 관점에서 바라보고 있다. 이에 반하여 ‘존엄사’란 용어는 환자가 존엄하게 임종을 맞이할 권리의 시각에서 접근하고 있다. 불필요한 오해를 줄이기 위해서는 의료계와 법조계가 심도 있는 논의를 거쳐 용어의 정의를 분명히 하고 통일하는 것이 필요하다. 의사의 적극적인 생명 중단 개입행위의 의사가 환자의 자살을 돕는 행위만 ‘안락사’로 정의되어야 한다. 말기 환자가 임종기간만 늘릴 위험이 있는 연명치료를 거부하여 의사가 이를 수용하는 경우는 ‘존엄사’로 표현토록 제안한다. 그 이유는 다음과 같다.
구분 | 존엄사(Death with dignity) | 자연사(Natural Death) |
1976 | 미국 California주 Natural Death Act | |
1981 | 세계의사협회 Lisbon선언 환자는 품위 있게 죽을 권리를 가진다. | |
1983 | 일본 존엄 사 협회 | |
1997 | 미국 Oregon주 존엄사법 (의사 조력자살 포함) | |
2000 | 대만 자연사법 | |
2007 | 일본 후생성; 종말 기 의료의 결정프로 세스에 관한 가이드라인 |
존엄사와 자연사는 ‘무의미한 연명치료의 중단’이라는 공통된 목적을 지닌다. 무의미한 연명치료의 중단을 대부분의 나라가 존엄사로 표현하였으나 미국과 대만은 ‘자연사’라는 용어로 입법하고 있다. 그런데 현재의 의료 환경에서는 진정한 의미의 자연사는 존재하지 않는다. 어떤 형태로든 의료의 개입을 피할 수 없다. 또 우리나라에서 우려되는 문제는 회생가능성이 있는 환자들까지도 아무런 치료도 받지 않고 임종을 맞이하는 것을 자연사라고 주장한다면 사회적으로 더 큰 혼란을 야기할 우려가 있다는 점이다. 이 같은 점을 고려할 때 ‘존엄 사’라는 용어가 가장 적절한 표현인데 여전히 이 용어를 받아들이지 못하는 분들은 미국 오fp건주의 ‘존엄사법’을 문제점으로 지적하고 있다. 미국 오레건주의 존엄사법에는 의사조력자살도 존엄사로 포함하고 있기 때문이다. 사회적 혹은 문화적 여건에 따라 어떤 죽음이 존엄한지에 대하여 의견을 달리할 수 있다. 또 의사조력자살은 안락사이기 때문에 허용될 수 없다. 일본은 안락사를 배제하는 것을 명문화하면서 무의미한 연명치료의 중단을 존엄사로 정의하고 있다. 한국이라는 사회 문화적 여건에서 어떤 임종이 존엄한 죽음인지를 결정하면 된다.
나. 종교계의 시각
우리나라 종교계에서는 존엄사 문제에 대하여 명확한 태도를 보이고 있지 않다. 이에 비하여 다른 나라의 종교단체는 존엄사 찬성을 명확히 하고 있다.
(1) 로만 카토릭 교회는 공식적으로 찬성입장을 밝힌 것은 1980년이다. 이후 교리서에 구체적인 항목까지 명시하고 있
다. 1980년에 안락사에 대한 반대 입장을 표명하면서 무의미한 연명치료의 중단은 찬성함을 밝힌 것은 무의미한
연명치료의 중단을 ‘소극적 안락사’로 표현하던 관행이 잘못되었음을 명확히 하고 있다.
(2) 이밴제리컬 루터런 교회 개신교에서도 가토릭교의 입장과 동일한 원칙에 찬성함을 밝 히고 있다.
(3) 그릭 올토독스 교회 그리스 정교도 안락사는 반대하며 무의미한 연명치료는 중단될 수 있다고 지적하고 있다.
(4) 일본 종교단체의 입장은 2009년에 발표된 다양한 불교단체 신도회 등의 의견으로 기 독교와 동일하다. 무의미한
특수 연명치료는 중단될 수 있다는 점이다.
4. 제도화
사회인식 및 제도에 다음과 같은 변화가 요구된다.
첫째, 환자에게 질병상태를 정확히 통보하는 문화가 정착되어야 한다. 환자의 가치관을 제 대로 반영하기 위해서는 본
인이 자신의 상태에 대하여 정확히 알아야 하기 때문이다.
둘째, 기술적으로 확정하기 어려운 의학결정에는 환자의 가치관도 함께 반영되어야 한다.
셋째, 임종과정에서 발생하는 의료문제와 연관된 법률 및 제도가 개선되어야 한다.
이러한 현실에서 이번 대법원의 판결은 생의 마지막 모습을 환자 본인이 직접 선택할 수 있는 권리를 ‘합법적으로’ 인정하는 판례이다. 그러나 법제화되기까지는 아직 갈 길이 있다. 언제부터인지 우리들은 첨단의료장치를 동원하여 환자의 법적인 생존기간을 연장하는 것이 의사도 보호자도 ‘최선을 다하는 것’으로 인식하게 되었다. 그러나 기도가 뚫리고 인공호흡기가 씌워진 채 자신의 의사와 관계없이 언제 끝날지 모를 고통을 감수해야하는 환자 본인의 권리는 실종되었다. 아직도 의료현장에서는 많은 중병 환자들이 가족들에게 둘러싸여 자신의 정확한 질병상태조차 모른 채 혼수상태에 빠지고 그 이후의 의학적 결정은 의사의 기술적 판단과 보호자 동의로 이루어지고 있다.
(1) 대법원의 판결을 일반화하면 대단히 위험하다. 말기 암 환자의 경우는 회생가능성이 없다는 점이 명확하고 연명기
간도 짧기 때문에 논쟁의 여지가 없다. 반면 회생가능성이 불분명하고 연명가능성도 긴 식물인간 상태는 대단히 다양한 의학적 상황을 포괄하고 있어 이 판결을 보편적으로 적용하게 되면 큰 혼란이 야기될 것으로 우려된다. 따라서 존엄 사 논의 및 제도화를 말기 암환자에 국한하여 먼저 적용한 뒤 다른 질환자에 대한 논의는 단계적으로 넓혀 나가는 것이 혼란을 최소화하면서 사회적 합의를 도출할 수 있는 현실적 접근이라고 판단된다. 대상 질환을 명확히 규정하여야 한다. 회생가능성 판단에 대한 논란이 가장 적은 분야는 말기 암환자이다. 그 다음으로 말기 에이즈(후천성 면역 결핍증) 말기 만성질환자 순으로 정리한다. 식물인간의 경우는 대단히 다양한 의학적 상황을 포괄하고 있어 논란의 여지가 많으므로 조심스러운 접근이 필요하다.
(2) 존엄사의 결정에 있어서 경제적인 문제가 영향을 미치지 못하도록 사회보장제도를 강화하여야 한다. 존엄사를 반
대하는 분들이 가장 우려하는 부분이다. 의료보험의 적용범위를 늘려가고 있지만 국민들이 의료비용 문제에서 완전히 자유롭지 못하다. 한편 소생 가망성이 있는 환자를 보호자들이 경제적인 이유로 아예 병원으로 모시고 오지 않는다면 이를 막을 수 있는 제도가 없는 것도 문제이다. 이번 판결을 계기로 연명치료와 관련된 임종문제가 환자 가족 의료인 등 당사자의 노력만으로는 해결하는데 한계가 있고 사회 전체가 함께 고민해야하는 문제임에 공감대를 이루었다는 점은 큰 성과이다.
‘존엄사’에 대한 논의는 끝없이 계속되겠지만 최소한의 범위에서라도 법제화를 추진하는 일은 의료인이나 환자 보호자의 이익을 위해서 아니라 언제 어떤 모습으로 죽음을 맞이할지 모르는 우리 각자를 위해서 해야 할 일이다. 인류의 건강과 장수를 목표로 발전해온 의학의 발전이 인간 개인의 죽음의 과정까지 개입하여 통제하고자하는 것에 대항해야 하는 우리의 모습은 현대의 아이러니다.
‘존엄사’에 대한 많은 오해와 우려에도 불구하고 이번 대법원에서 환자의 평소 가치관을 인정하여 연명장치제거를 법적으로 허락하는 판결을 내린 것은 과학 문명의 발달로 급속히 변화하는 시대를 살아가는 인간을 묶어놓고 있는 과거의 법제도에서 첫 번째 매듭을 풀어준 일이 될 것이다.
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