손목 MRI (Wrist MRI) 영상진단

[조영훈]

손목 MRI (Wrist MRI) 영상진단

17. 그림 44-6에서 표시된 구조물들의 이름을 대시오.

 

△ 그림 44-6. A. 두상골(Pisiform)의 레벨을 관통하는 손목의 축상 T1 강조영상

 ① 장무지외전근(abductor pollicis longus), 단무지신근(extensor pollicis brevis) ② 단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis), 장요측수근신근(extensor carpi radialis longus) ③ 장무지신근(extensor pollicis longus) ④ 수지신근(extensor digitorum), 신전건부착부(extensor tendon insertion) ⑤ 시지신근(extensor digiti minimi) ⑥ 척측수근신근(extensor carpi ulnaris) ⑦ 천수지굴근과 심수지굴근건(flexor digitorum superficialis and profundus tendons) ⑧ 장모지굴근건(flexor pollicis longus tendon) ⑨ 수근관 바깥의 요측수근굴근건(flexor carpi radialis longus tendon outside the carpal tunnel) ⑩ 정중신경(median nerve) ⑪ 굴근건지대(flexor retinaculum) ⑫ 두상골(pisiform) ⑬ 주상골(scaphoid) ⑭ 기욘관의 척골동맥과 정맥(ulnar artery and veins in Guyon canal) ⑮ 기욘관의 척골신경(ulnar nerve in Guyon canal)

△ 그림 44-6. B. 두상골(Pisiform)의 레벨을 관통하는 손목의 축상 T2 강조영상

 ① 척골동맥(unlar artery) ② 척골정맥(unlar veins) ③ 척골신경(unlar nerve) 

△ 그림 44-6. C. 관상면 경사에코영상 (Coronal gradient-echo image)

 ① 주상골(scaphoid) ② 월상골(lunate) ③ 삼각골(triquetrum) ④ 대능형골(trapezium) ⑤ 소능형골(trapezoid) ⑥ 유두골(capitate) ⑦ 유구골(hamate) ⑧ 삼각섬유연골(triangular fibrocartilage) ⑨ 주월상골인대(scapholunate ligament) ⑩ 월상삼각골인대(lunatotriquetral ligament)

18. 주상골 골절(Scaphoid fractures)의 평가에 있어서 MRI 역할은 무엇인가?

 MRI는 주상골 골절(scaphoid fractures)에 대한 훨씬 더 높은 민감도를 가지며, 더 중요하게는 근위골절파편의 초기 무혈성괴사(AVN)를 진단하는데 이용될 수 있다. MRI는 직접적인 치료 선택을 하는데 필요한 골절파편의 다양성과 성공적인 유합의 가능성을 평가하는데 유용하다. 방사선학적으로 잠재골절은 낮은 T1과 T2 신호강도로, 골절라인은 MRI상에서 주변부 부종으로 보일 수 있다.

△ 주상골 골절 MRI (Scaphoid fractures MRI) 

(이미지 출처 : http://radsource.us/scaphoid-fracture/)

△ Scaphoid fracture 

(이미지 출처 : http://www.methodistorthopedics.com/scaphoid-fracture-of-the-wrist)

19. 주상골 근위극(proximal pole)의 무혈성괴사(AVN)는 어떤 모양으로 나타나는가?

 무혈성괴사(AVN)의 존재는 근위골절파편으로 나타나는데, T1 강조영상에서는 저강도신호로, T2 강조영상에서는 고강도신호와 저강도신호가 혼성으로 보이게 된다. 균일한 저강도신호와 가돌리늄 조영증가 후 근위골절파편의 조영감소는 혈액공급의 부족과 치유의 예후가 나쁨을 암시한다. (그림 44-7)

△ 그림 44-7. 골절 후의 주상골의 무혈성괴사(AVN)

A. 관상면 양성자 밀도 강조 영상은 주상골의 불규칙한 모양과 비정상적인 낮은 신호를 보여준다.

B. 손목의 전후 방사선 영상은 주상골의 불규칙적인 모양과 비정상적인 경화를 보여준다.

△ Avascular necrosis of the scaphoid secondary to fracture

(http://learningradiology.com/archives2012/COW%20498-AVN%20Scaphoid/avncorrect.html)

20. 음성 변이(Negative variance), 중성 변이(Neutral variance), 양성 변이(Positive variance)를 정의하라. 키엔벡 연화증(Kienbock malacia)과 관련이 있는 것은 이들 중 어느 것인가?

 척골 변이(Ulnar variance)는 원위 요척관절에서 요골과 관계된 척골의 길이를 말한다. 만약 척골이 원위 관절표면을 따라서 직선을 그려서 측정했을 때 요골보다 길다면, 이를 양성 척골 변이(positive ulnar variance)라 한다. 만약 척골이 요골보다 2mm 더 짧다면, 이를 음성 척골 변이(negative ulnar variance)라 한다. 모든 다른 경우들은 중성 척골 변이(neutral ulnar variance)라 한다. 음성 척골 변이는 키엔벡 병(Kienbock disease)-월상골의 무혈성괴사의 증가된 유병률과 관련이 있는데, 삼각골-삼각섬유연골-척골 축 부하 감소로 속발되는 요골월상골 관절에서 압박력이 바뀜으로 인해서 생기는 것으로 생각된다.

△ 척골 변이 (Ulnar varinace)

(이미지 출처 : http://www.slideshare.net/gabrielwerder/radiographic-msk-anatomy)

△ 척골 변이 (Ulnar varinace) (이미지 출처 : http://boneandspine.com/ulnar-variance/)

21. 수근관의 구조물에 대해 이름을 대시오. 수근관증후군(CTS)의 전형적인 징후와 증상은 무엇인가?

 수근관(Carpal tunnel)은 정중신경(median nerve)과 천수지굴근과 심수지굴근의 건(tendons of the flexor digitorum superficialis and profundus)과 장무지굴근의 건(tendon of the flexor pollicis longus)으로 구성된다. 수근관증후군(CTS)의 전형적인 징후와 증상은 정중신경의 감각분포(1~3지와 4지의 요측면)의 마비감인데, 야간에 심해질 수 있고, 무지구 위축(thenar atrophy)이 나타날 수 있으며, 팔렌(Phalen)과 티넬(Tinel) 검사의 양성으로 나타날 수 있다.

△ 수근관 (Carpal tunnel) (이미지 출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Carpal_tunnel)

△ 수근관 증후군 (Carpal tunnel syndrome)

(이미지 출처 : http://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/carpal-tunnel-syndrome)

22. 수근관증후군(CTS)의 MRI 모양을 묘사하라.

 수근관증후군(CTS)의 MRI 모양은 수근관의 정중신경의 납작해짐(flattening)과 부종, 수근관 원위쪽 신경의 거대화, 지대의 손목쪽 구부러짐(volar bowing)이 나타난다. 병인학적 요소가 때때로 MRI상으로 보일 수 있는데, 굴근건의 건막염(tenosynovitis), 외상, 감염, 결절종(ganglion cyst), 지방종(lipoma), 신경종(neuroma), 섬유지방종성 혈종(fibrolipomatous hamartoma)과 같은 덩어리(mass)가 보일 수 있다.

23. 수근관증후군(CTS)의 MRI의 역할은 무엇인가?

 현재, MRI는 수근관증후군을 진단하는 일차 진단 도구로 흔하게 이용되지는 않는다. 그 이유는 비용적인 면과 민감도와 특이도 모두 충분히 높지 않기 때문이다. 근전도로 모호하거나 비전형적인 병인학적 요소가 고려될 때 도움이 될 수 있다. MRI는 외과적 방출(surgical release)을 수행한 수술 후 환자들의 재발징후의 원인을 평가하는 데 유용하다. (그림 44-8 A와 B)

 

 △ 그림 44-8. A. 수근관을 통과하는 축상 T1 강조영상으로, 섬유지방종성 혈종으로 속발된 정중신경(별표)의 현저한 크기 증가를 관찰할 수 있다.

 

 △ 그림 44-8. B. 수근관을 통과하는 시상면 T1 강조영상으로 연부조직과 지방 덩어리(화살촉)가 혼합된 크기가 증가한 정중신경을 보여준다.

24. 수근관의 수술적 방출(surgical release)를 받은 환자에서 재발 증상의 가장 큰 두 가지 원인은 무엇인가?

 두 가지 가장 큰 원인은 하나는 불완전한 방출(incomplete relase)로, 굴근건 지대 완전하게 분리하는데 실패했음을 의미하며, 다른 하나는 수술적으로 분리한 지대의 반흔 형성(scar formation)으로 닫힌 관(closed canal)을 초래함이다. (그림 44-8 C와 D)

 

 

 △ 그림 44-8. 수술적 방출 후 재발한 수근관증후군의 환자의 축상 T1 강조영상(C)과 지방 포화(fat-saturated) T2 강조 영상(D). 이 영상은 낮은 T1과 T2 신호 강도를 보이는 굴근건 지대(flexor retinaculum)의 섬유화와 반흔(화살표)과 정중신경의 납작하고 증가된 신호(화살촉)를 보여준다.

25. 기욘관(Guyon canal)의 경계와 구조물은 무엇인가?

 기욘관(Guyon canal)은 손목의 척측면의 수근관의 표층에 위치한 축상으로 보이는 삼각형의 공간을 말하는데, 척측 신경, 동맥, 정맥이 포함된 구성물이다. 굴근건 지대가 바닥에 해당한다. 두상골의 요측면은 척측 경계에 해당한다. 표층 근막이 지붕에 해당한다. (그림 44-6 A)

△ 그림 44-6. A. 두상골(Pisiform)의 레벨을 관통하는 손목의 축상 T1 강조영상

 ① 장무지외전근(abductor pollicis longus), 단무지신근(extensor pollicis brevis) ② 단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis), 장요측수근신근(extensor carpi radialis longus) ③ 장무지신근(extensor pollicis longus) ④ 수지신근(extensor digitorum), 신전건부착부(extensor tendon insertion) ⑤ 시지신근(extensor digiti minimi) ⑥ 척측수근신근(extensor carpi ulnaris) ⑦ 천수지굴근과 심수지굴근건(flexor digitorum superficialis and profundus tendons) ⑧ 장모지굴근건(flexor pollicis longus tendon) ⑨ 수근관 바깥의 요측수근굴근건(flexor carpi radialis longus tendon outside the carpal tunnel) ⑩ 정중신경(median nerve) ⑪ 굴근건지대(flexor retinaculum) ⑫ 두상골(pisiform) ⑬ 주상골(scaphoid) ⑭ 기욘관의 척골동맥과 정맥(ulnar artery and veins in Guyon canal) ⑮ 기욘관의 척골신경(ulnar nerve in Guyon canal)

26. 기욘관(Guyon canal)과 연관된 신경병증의 원인이 될 수 있는 것은 무엇인가?

 급성 또는 만성 외상, 덩어리, 비정상적 근육, 감염 또는 관절염과 연관된 염증이 기욘관 내의 척골신경포착을 일으킬 수 있다.

△ 기욘관(Guyon's canal)과 수근관(Carpal tunnel)

(이미지 출처 : http://www.ehealthstar.com/anatomy/guyons-canal)

27. 드퀘르벵 건막염(de Quervain tenosynovitis)이란 무엇인가? MRI 모양을 기술하라.

 드퀘르벵 건막염(de Quervain tenosynovitis)은 장무지외전근(abductor pollicis longus)과 단무지신근(extensor pollicis brevis)과 연관된 엄지손가락 신전건 구조물의 건막염을 말한다. 이 건들은 증가된 고유의 신호를 가진 것과 함께 크기가 증가될 수 있고, 건초(tendon sheaths) 내부의 건들 주변에 액체(fluid)가 있게 된다. (그림 44-9)

 △ 그림 44-9. 근위부 손목의 축상 T1 강조 영상(A)과 지방 포화(fat-saturated) T2 강조 영상. 장무지외전근(abductor pollicis longus)과 단무지신근(extensor pollicis brevis)과 연관된 엄지손가락 신전건 구조물의 크기 증가와 증가된 T1과 T2 신호강도를 보여주며, 함께  건초(tendon sheaths) 내부의 건들 주변에 액체(fluid)가 보인다. 드퀘르벵 건막염(de Quervain tenosynovitis)에 해당

 

28. 사냥터지기 무지(Gamekeeper's thumb) 또는 스키 무지(Skier's thumb)에서 손상되는 인대는 무슨 인대인가?

 

 엄지손가락 중수관절의 척측측부인대가 엄지손가락의 내전 또는 과내전에 의해 손상되는데, 넘어지는 동안 스키 폴을 쥐고 있던 스키어들에서 종종 볼 수 있지만, 다른 접촉하는 스포츠 경기에서도 또한 볼 수 있다. 역사적으로, 이 손상은 작은 동물의 목을 움켜쥐는 유럽 사냥터지기 에서 볼 수 있었는데, 스키 폴과 유사하게 동물의 목을 꺾는 내전 동작으로 인한 척측측부인대의 만성적인 반복된 좌상이 원인이 되었다. (그림 44-10)

 

△ 스키 무지 (Skier's thumb)

(이미지 출처 : http://www.webmd.com/a-to-z-guides/skiers-thumb?print=true)

 

△ 사냥터지기 무지(Gamekeeper's thumb)

 A. 엄지손가락의 단순 방사선 영상으로, 근위 손가락뼈의 기저부 척측면에 인접한 작은 골성 밀도 증가를 보여준다. (화살표) 첫번째 중수지절관절의 척측측부인대와 연관된 견열 골절(avulsion fracture)로 인해 나타나는 것이다. B. 관상면 T1 강조 영상으로 첫번째 중수지절관절의 척측측부인대의 두꺼워짐과 파괴를 보여준다. (화살표) 견열 골절은 여기서는 보이지 않는다.

△ 사냥터지기 무지(Gamekeeper's thumb)

 C. 같은 환자의 압력을 준 영상으로, 첫번째 중수지절관절의 과내전이 보인다. 이는 손상 받은 부위의 인대 느슨함을 암시한다. (화살표)

29. 스테너 병변(Stener lesion)이란 무엇인가?

 스테너 병변(Stener lesion)은 내전건막(adductor aponeurosis)에 견열된 인대와 그 부착부에 끼워지는 현상과 같은 견열된 측부인대의 이동으로 특징되는 질환인데, 효과적으로 치유됨을 방해한다. 이 병변은 만성적 불안정성을 예방하기 위해 수술적 복구가 요구된다.

△ 스테너 병변 (Stener lesion) (이미지 출처 : http://vearlemedicalart.com/gallery-2/)

 △ 엄지의 관상면 지방포화 T2 강조 MR 영상으로, 내전건막(얇은 화살표)의 척측으로 아탈구된 척측측부인대(두꺼운 화살표)가 보인다.

30. 손목의 내재 인대(intrinsic ligament)의 가장 흔한 손상은 무엇인가? 불안정성의 어떤 형태가 이러한 손상과 연관되는가?

 주월상골간 인대가 월상골삼각골간 인대보다 더 흔하게 손상된다. 주월상의 손상은 손등쪽사이분절의 불안정성을 갖게하는 반면, 월상골삼골간 인대는 손목쪽사이분절의 불안정과 연관된다.

31. 삼각 섬유연골(Triangular fibrocartilage)의 외상성과 퇴행성 파열을 겪는 전형적인 환자를 기술하라.

 전형적으로 젊은 환자에게서 삼각 섬유연골의 외상성 파열을 가지는 반면, 나이든 환자와 양성 척측 변이(positive ulnar variance)와 척측 교대 증후군(ulnar abutment syndrome)를 가지고 있는 환자에게서 더 흔하게 퇴행성 파열로 발전되기 쉽다.

32. 킹 제임스 병변(King James lesion)이라 불리는 손목에서 덩어리는 무엇인가? 어디서 가장 흔하게 발생하는가?

 결절 낭종(Ganglion cyst)가 '킹 제임스 병변(King James lesion)'이라 불려왔다. 이 익살맞은 용어는 이러한 병변이 딱딱하고 평편한 성경의 킹 제임스 버전을 가지고 내리치는 치료 방법에 의해 유래되었다. 결절 낭종은 주월상간 인대 근처의 손등쪽에 가장 흔하게 발생하지만, 어느 곳에서나 나타날 수 있다. 전형적으로 젊은 성인과 여성에서 더 흔하다.

 참고 문헌 : T. H. Berquist. Nerve compression syndroms. in: T. H. Berquist (Ed.). MRI of the Hand and Wrist. Lippincott Willams & Wilkins. Philadelphia. 2003. pp. 163-178.

[문형철]

와우.. 박수 짝짝짝

대박 좋은 자료!!

아주 천천히 천천히 살펴야겠넹 ㅎㅎㅎ