[간편가입Ⅳ]질병 입원·통원 수술비Ⅱ 특별약관과 [간편가입Ⅳ]질병 입원·통원 수술비Ⅳ (백내장, 대장양성종양 제외) 특별약관의 비교

[김영미]

1-54. [간편가입Ⅳ]질병 입원·통원 수술비Ⅱ 특별약관
무배당 삼성화재 간편보험 355·1 유병장수 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형) 2304.3
삼성화재 약관자료
ZPB306030_0_20230601_file1.pdf (samsungfire.com)


제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「[간편가입Ⅳ]질병 입원 수술비Ⅱ(당일입원 제외)」및 「[간편가입Ⅳ]질 병 통원 수술비Ⅱ(외래 및 당일입원)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제6조 (보험료 납입면제)
① 회사는 1종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.


② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제35조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.


③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.








제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 [간편가입Ⅳ]질병 입원 수술비 또는 [간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비를 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 일부 보험수익 자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동


② 회사는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 [간편가입Ⅳ]질병 입원 수 술비 또는 [간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98) . 단, 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.


<용어풀이>
[습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]
한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.


3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)


③ 회사는 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 [간편가입Ⅳ]질병 입원 수술비 또는 [간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 시행한 수술은 보장 합니다), 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술 3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않은 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보 험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술






제8조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.






제9조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(환급금 의 중도인출), 제16조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(일반형)으로 가입한 경우 보통 약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정), 제7조(암의 정의 및 진단확정), 제8조(뇌졸중의 정의 및 진단확정), 제9조(급성심근경색증의 정의 및 진단 확정)도 제외합니다.

1-55. [간편가입Ⅳ]질병 입원·통원 수술비Ⅳ (백내장, 대장양성종양 제외) 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 355·1 유병장수 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형) 2304.3
삼성화재 약관자료
ZPB306030_0_20230601_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보장의 범위)

이 특별약관은 「[간편가입Ⅳ]질병 입원 수술비Ⅳ(당일입원 제외)(백내장, 대장양성종양 제외)」및 「[간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비Ⅳ(외래 및 당일입원)(백내장, 대장양성종양 제외)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제6조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제35조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는「[간편가입Ⅳ]질병 입원 수술비」또는「[간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비」를 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 일부 보험수익 자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의「[간편가입Ⅳ]질병 입원 수 술비」또는「[간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비」에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증  (N96~N98) . 단, 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

<용어풀이>

[습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]

한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64)

8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)

9. 수정체의 장애(H25~H28)

10. 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물 및 폴립(D12, K63.5)

③ 회사는 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 [간편가입Ⅳ]질병 입원 수술비」또 는「[간편가입Ⅳ]질병 통원 수술비」에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 시행한 수술은 보장 합니다. 다만, 제7호의 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 절제술은 보장하지 않습니다), 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술 3. 단순한 피로 또는 권태

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태 아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치 료를 동반하지 않은 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

가. 쌍거풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유 방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보 험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면 서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

7. 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 절제술

제8조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(환급금 의 중도인출), 제16조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(일반형)으로 가입한 경우 보통 약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정), 제7조(암의 정의 및 진단확정), 제8조(뇌졸중의 정의 및 진단확정), 제9조(급성심근경색증의 정의 및 진단 확정)도 제외합니다.