*수장부 다한증에서 두가지 변형된 교감신경절 차단술*<<건국의대99년4월26일>>

[봄봄]

*건국대학교 의과대학 서울병원 흉부외과학교실

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Seoul Hospital, Kon-Kuk University College of Medicine, Seoul, Korea

논문접수일 : 99년 4월 26일 심사통과일 : 99년 6월 4일
책임저자 : 배기만, (143-130) 서울특별시 광진구 화양동 27 번지, 건국대학교 서울병원 흉부외과. (Tel) 02-450-9683

본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.


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수장부 다한증에서 두가지 변형된 교감신경절 차단술

배 기 만*
=Abstract=
Two Modified T2 Sympathicotomies in Palmar Hyperhidrosis
Ki Man Bae M.D.*


Background: Thoracoscopic T2 sympathicotomy had been performed as a simple and effective method in treating palmar hyperhidrosis, however, this method had the complications of compensatory hyperhidrosis and facial anhidrosis. Therefore, a more limited and modified methods for T2 sympathicotomies were introduced and comparative analysis of the modified upper and lower T2 sympathicotomy were made in the treatment of palmar hyperhidrosis.

Material and Method: From January 1997 to December 1998, 41 patients with palmar hyperhidrosis had been treated by modified T2 sympathicotomy at the Kon-Kuk University Seoul Hospital. Twenty-four patients underwent a modified upper T2 sympathicotomy(Group A), and seventeen patients underwent a modified lower sympathicotomy(Group B). A comparison between groups A and B were made according to the medical records and interview results.

Result: All patients showed symptomatic improvements after the operation. The anisocoria, facial anhidrosis and dissatisfaction for compensatory hyperhidrosis were more common in Group A and the individual satisfaction for the operations were higher in Group B.

Conclusion: The modified lower T2 sympathicotomy might be a more effective and less complicated method than the modified upper T2 sympathicotomy.

(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1999;32:818-22)




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Key word : 1. Hyperhidrosis 2. Sympathicotomy



서 론


본태성 다한증이란 신체의 어느 특정 부위에 필요 이상으 로 과도한 양의 땀이 나는 상태로서 여러 질병에 의한 이차 적인 다한증을 제외한 경우를 말한다1). 본태성 다한증에는 수장부, 액와부, 족부, 안면부 다한증으로 대별되며 환자에 따라 각각의 경우가 단독으로 발현 될수도 있으며 중복되어 나타날 수도 있다. 다한증에 관한 수술적 치료는 과거 1920년에 흉부 교감신 경 절제술(sympathectomy)이란 개방성 수술적 치료가 이루 어졌으며 많은 부작용 및 후유증이 함께 보고되어 수술적 치료의 타당성에 관하여서는 부정적인 견해가 많았다2). 그러 나 최근 비디오 흉강경에 의한 진보된 수술기법이 소개3) 되면 서 비디오 흉강경을 이용한 교감신경 절제술이 가능하게 되 었고 수술방법 및 수술후 성적에 괄목 할 만한 발전이 있었 다4,5). 특히 비디오 흉강경을 이용한 흉부 교감신경 절제술이 흉부 교감신경을 잘라서 제거하는 교감신경 절제술에서 교 감신경을 잘라만 주는 교감신경절 차단술(sympathicotomy)로 변화하고 있는 것은 보다 좋은 치료법을 개발 하고자 하는 노력으로 보여진다6). 본 교실에서는 수장부 다한증 환자를 대상으로 제 2번 흉 부 교감신경절 차단술을 시행하였으며, 약간 변형된 제 2번 흉부 교감신경절 차단술을 한 결과에 관하여 문헌고찰과 함 께 비교 분석하였다.




대상 및 방법


건국대학교 의과대학 서울병원 흉부외과에서 1997년 1월 부터 1998년 12월까지 수장부 본태성 다한증으로 교감신경 절 차단술을 받은 환자 41명을 대상으로 하였다. 수술은 이 중기관튜브(double lumen endotracheal tube) 삽관하에 전신마 취후 측와위 자세에서 양측을 번갈아 가면서 10 mm 비디오 흉강경을 이용하여 변형된 제 2번 흉부 교감신경절 차단술 을 시행하였으며 모든 환자는 수술이 끝난 후 양측 흉관을 삽입한 채로 병실로 보내졌으며, 수술후 촬영한 단순흉부 X- 선 사진에서 특이한 소견이 없을시 흉관을 제거하였다. 모든 예에서 늑막유착이 전혀 없거나 혹은 박리 가능한 부분 유 착이 있어 흉강 내시경 수술로 수술이 가능하였으며 개흉술 로 전환한 예는 없었다. 대상 환자군을 세분하면 1997년 1월부터 1997년 11월까지 24명의 환자에서 제 2번 늑골 위에 위치한 제 2번 흉부 교감 신경절(T2 sympathetic ganglion)의 위쪽 교감신경절간 신경섬 유(interganglionic fiber)만 절제하는 수술기법을 변형된 상부 제 2번 교감신경절 차단술(modified upper T2 sympath icotomy)이라고 칭하고 Group A에 포함하게 하였으며, 1997 년 12월부터 1998년 12월까지 17명의 환자에서 제 3번째 늑 골 위에 위치한 제 2번 흉부 교감신경절의 아래쪽 신경절간 신경섬유를 절제한 수술기법을 변형된 하부 제 2번 교감신 경절 차단술(modified lower T2 sympathicotomy)이라고 칭하며 Group B에 속하게 하였다. 본 연구는 A군 과 B군 사이의 환자의 성별, 나이, 수술시 간, 수술의 효과, 수술후 부작용 등을 비교하고, 3개월에서 27개월의 추적기간을 바탕으로 한 수술의 만족도 및 보상성 다한증의 발현 등을 조사하였다.




결 과


1997년 1월부터 1998년 12월까지 수장부 본태성 다한증으 로 비디오 흉강경을 이용하여 변형된 제 2번 교감신경절 차 단술을 받은 41명의 환자중 상부 제 2번 흉부 교감신경절 차 단술을 시행한 A군에 속한 환자는 24명 이었으며 평균 연령 은 23.4세 이었고, 남자가 19명, 여자가 5명으로(M:F=3.8:1) 남자가 많았다. 변형된 하부 제 2번 흉부 교감신경절 차단술 을 한 B군은 17명으로서, 평군 연령은 22.7세 였으며, 남자가 13명, 여자가 4명으로(M:F=3.3:1) 남자가 많았다. 수술후 결과를 보면 환자들의 평균 수술시간은 A군에서 69.8±14.5분 이었고, B군에서 64.1±14.0분 이었으며, 입원기 간은 A군에서 2.1±0.5일 이었고, B군에서 2.0±0.4일 이었으 며 통계학적 유의성은 없었다(Table 1).



수술후 합병증으로 흉통이 A군에서 6례, B군에서 4례, 흉 관 발관시 발생한 기흉이 양군 모두 각각 1례씩 보였으며, 경미한 안검하수(ptosis)가 있는 Horner's syndrome이 A군에서 1례를 보이고 B군에서는 없었다. 또한 잘 발견되지 않고 묵 과 할 수 있는 동공의 산동(mydriasis)으로 인하여 동공부동 증(anisocoria)이 A군에서만 4례 관찰 되었으며, B군에서는 보이지 않은 점, 안면무한증(anhidrosis)혹은 비대칭성 발한 등이 A군에서 4례 보이는 것은 통계학적으로 두군 간의 유 의성을 따질 수는 없지만 B군에서 아마도 안검의 기능과 동 공의 크기조절 그리고 안면무한증에 영향을 주는 신경에 손 상을 적게 주는 것이 아닐까 사료된다(Table 2).



수술 후 A군과 B군 모두에서 다한증 증세 호전은 완벽하 였으며, 증상의 재발을 호소한 경우가 한명도 없었다. 수술 후 최소 3개월에서 최대 27개월 추적기간을 통하여 설문조 사에 의한 보상성 다한증 및 수술의 만족도에 관하여 살펴 보면 보상성 다한증의 발생부위가 환자에 따라서 앞가슴 (anterior chest), 등(back), 배(abdomen), 대퇴부(thigh)등에 혼재 되어 나타났으며 A군이 11명이었고, B군이 5명으로서 A군에 서 보상성 다한증을 호소하는 환자가 많았다(Table 3).



보상성 다한증에 관하여 환자들의 불편감 정도를 분석하 여보면 약간의(mild) 불편감을 호소하는 경우가 A군에서 7명 (29.1%), B군에서 4명(23.5%)이었고, 생활에 불편함을 호소할 정도(embarrasing)는 A군에서 3명(12.5%), B군에서 1명(5.8%) 이었으며, 심한 발한으로 하루에도 수차례 옷을 갈아 입어야 하며 수술을 한것에 대하여 후회 할 정도로 힘든 경우 (disabling)가 A군에서 1명(4.2%) 있었다(Table 4).



이상의 경 우로 보아 보상성 다한증 증세가 발생하는 환자는 A군에서 11명(45.8%)이고, B군에서 5명(29.5%)으로서 보상성 다한증 이 발생하지 않는 경우와 그 발생 빈도를 보면 B군에서 보 상성 다한증의 발생 빈도가 A군보다 적으며, 통계학적으로 유의한 차이(p=0.033)를 보였다. 수술후 합병증 및 보상성 다한증과 이에 대한 불편감등 모든 것을 종합하여 환자가 느끼는 수술 결과의 만족도를 보면, 매우 만족한다(fully satisfied)는 환자가 A군에서 16명 (66.6%), B군에서 13명(76.5%)이었고, 만족한다(satisfied)는 환 자가 A군에서 6명(25%), B군에서 4명(23.5%)이었으며 수술 에 불만족의 표현으로 효과가 적다(partially satisfied)는 환자 가 A군에서 2명(8.3%)이었으며 B군에서는 없었다. 그리고 양군 모두에서 효과가 전혀 없는(poor) 경우는 없 었다(Table 5). 이러한 결과는 양군간의 통계학적 유의성은 없지만 대부분의 경우 수술에 관한 만족도가 높다는 것을 보여주는 것이다.






고 찰


본태성 다한증에 대한 적절한 치료법으로 흉강내시경을 이용한 교감신경 절제술이 가장좋은 치료법으로 인정되고 있으며7) 최근들어 그 치료효과에 관하여 많은 보고가 있었 다8). 본태성 다한증 중에도 수장부 다한증이 가장 많은 빈도를 보이며9), 수장부 다한증에 관한 흉부 교감신경 절제술의 이 론적인 근거로서 상지로 가는 흉부 교감신경은 제 2번 흉부 척수와 제 8번 흉부척수의 측각(lateral horn)에서 각각 기시 하며 좀더 선택적으로 손가락, 손, 및 상완에 분포하는 신경 은 T2에서 T5까지의 흉부척수에서 기인 한다고10) 하며, 이러 한 부위의 신경절전 섬유(preganglionic fiber)들은 교감신경을 따라 올라가 성상 신경절(stellate ganglion) 혹은 제 2번 흉부 교감 신경절을 통과 한다. 그래서 제 2번 흉부 교감신경절의 절제가 상지로 가는 교감신경의 작용을 차단 할 수 있으며, 간혹 해부학적 변이로 제 2번 과 제 3번 흉부 척수에서 교감 신경절을 거치지 않고 바로 상완 신경총으로 가는 Kuntz nerve도 있어 수술시 함께 절제 하는 것이 좋다11).

이러한 이 론적 배경으로 볼때 수장부의 본태성 다한증 수술은 제 2번 흉부 교감신경절을 주된 신경절(Key ganglion)로 간주하고 해 부학적으로 제 2번 늑골 상단에 위치한 제 1번 흉부 교감신 경절 하부의 신경절간 신경섬유와 제 5번 늑골 상단에 위치 한 제 5번 흉부 교감신경절 상부의 신경절간 신경섬유까지 절제하는 제 2, 제 3, 제 4번 흉부 교감신경 절제술을 시행한 다12∼14). 그러나 수장부 다한증에 관하여 각 기관 마다 수술 방법의 차이가 다양하며 그 효과적인 면에서 수술기법에 따 른 성적 또한 많은 차이를 보이고 있다. 우선 수술시 절제하 는 교감신경절의 범위가 문동석 등5)에 의하면 제 2, 제 3, 제 4번 흉부 교감신경 절제술에서 제 2, 제 3번 흉부 교감신경 절제술로 변화 하였다가 제 2번 흉부 교감신경절만 절제하 는 제 2번 흉부교감신경 절제술로 변화 되었다. 그리고 교감 신경절을 절제하여 없애 버리던 방법에서 교감신경절을 남 겨 둔채로 신경절간 신경섬유만 절단하는 교감신경절 차단 술이 최근에 성행하고 있으며 그 효과면에 있어서 교감신경 절제술과 비교하여 차이점이 없으며 오히려 수술의 난이도 및 합병증 발생율이 낮은 이유로 이제는 대부분이 교감신경 절 차단술을 선호한다15).

그 외에도 Sympathicolysis, Limlted sympathectomy 및 Modified sympathectomy등 여러 가지 방법이 있으며 그 결과 도 다양하다. 그러나 수술시 어느부위를 어떻게 절단하였는 지에 대한 기술이 애매모호한 경우가 많아서 참고 자료로 서 가치가 떨어지는 점이 아쉬웠고 이러한 시점에서 수술수 기에 관하여 정확한 표현 및 일관된 명칭을 부여하는 것이 필요하다고 본다. 저자 등은 수장부 다한증환자에서 교감신경절 차단술을 하고자 할 때 제 2번 늑골위(rib bed)에 위치한 제 2번 흉부 교감신경절의 상부 신경절간 신경섬유만을 자르는 변형된 상부 제2번 흉부 교감신경절 차단술을 1997년 1월부터 시행 하였다. 이 술식은 수술 효과면에서 제 2번 흉부 교감신경 절제술에 비하여 별 차이가 없어 수장부 다한증의 수술법으 로 서서히 자리 매김이 되고 있는것 같지만, 안면 다한증 환 자에서도 제 2번 흉부 교감신경절 차단술으로 증세 호전이 있는 것으로 보아, 만약 수장부 다한증 환자에서 제 2번 흉 부 교감신경절 차단술후에 안면 무한증 혹은 비대칭적인 안 면발한 등을 야기할 위험성이 제기되었다. Kao 등16)은 Craniofacial region에 분포하는 교감신경은 제 1번과 제 2번 흉부척수에서 기시하며 제 2번 흉부 교감신경절과 성상신경 절을 경유한다고 하며 그래서 안면 다한증 환자에서 제 2번 교감신경 절제술을 시행하며, 이러한 수술후 Horner's syndrome이 쉽게 오지 않는다.

그러나 안검하수를 유발하지 는 않지만 동측 동공의 산동이 많은 이유를 보고 하면서 Accessory 혹은 Collateral sympathetic pathways가 존재 한다고 하였다. 또한 Chiou17) 등에 의한 보고에서 해부학적으로 제 2 번 흉부 교감신경절의 위치가 좌우의 차이는 있으나, 제 2번 늑골과 제 3번 늑골 사이에 있는 것이 아니라 제 3번 늑골상 단에 놓여 있는 것이 70%이상이며 그 외는 모두 제 3번 늑 골위에 위치한다고 보고함은, 제 2번 늑골위를 짜를때 아마 도 수술자의 의도와 다르게 제 1번 흉부 교감신경절의 아래 를 자를 수 있다고 추정 할 수 있다. 이상의 이유로 본 교실 에서는 수장부 다한증 환자에서 제 2번 흉부 교감신경절을 Key ganglion으로 간주하고 제 3번 늑골의 상단에 위치한 교 감신경을 차단하면, 수술시 최소한 제 2번 흉부 교감신경절 혹은 제 2번 흉부 교감신경절의 아래쪽 신경절간 신경섬유 만 절단하게 될 것이며, 이러한 수술기법을 변형된 하부 제 2번 교감신경절 차단술(modified lower T2 sympathicotomy)이 라 칭하였다. 변형된 하부 제 2번 교감신경절 차단술은 다한 증 증세의 소실의 효과면에서 기존의 방법에 비하여 차이가 없으며, 수술후 보상성 다한증의 발생 빈도나 부작용의 발생 을 줄이는 수술법인 것으로 사료되며 추후 많은 임상적 결 과에 의한 검증이 필요하다고 본다.




결 론


본 교실에서는 1997년 1월 이후로 수장부 다한증 환자에 서 흉부 교감신경절 차단술을 하고자 할 때 변형된 상부 제 2번 교감신경절 차단술을 시행하였으며, 1997년 12월 부터는 모든 수장부 다한증환자에서 변형된 하부 제 2번 교감신경 절 차단술로 전환하여 수술한 결과 다음과 같은 결론을 얻 었으며 장기 성적을 추적 관찰 하고자 한다.
1. 변형된 제 2번 흉부 교감신경절 차단술(Modified T2 sympathicotomy)에서도 다한증 증세의 호전은 기존의 제 2번 흉부 교감신경절 차단술(T2 sympathicotomy)과 동일 한 좋은 효과를 보인다
2. 수술후 합병증 발현 및 수술 결과에 관한 만족도는 양 군 간에 유의한 차이가 없지만 수술후 동공부동증 및 안면 무한증에 관하여서는 B군에서 단 한 예도 보이지 않은 점 을 미루어 보아 변형된 하부 제 2번 교감신경절 차단술이 동공부동증과 안면 무한증을 줄이는 타당한 방법으로 사 료 된다.
3. 수술후 보상성 다한증을 호소하는 경우가 A군에서 많이 발생하였으며, 보상성 다한증에 관한 불편감을 더 많이 호소하여, 결과적으로 수술의 만족도는 A군이 B군에 비 하여 낮은 것으로 사료된다.




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국문초록


배경: 수장부 다한증에서 비디오 흉강경을 이용한 제 2번 흉부 교감신경절 차단술이 최근 들어 많이 이용되 어 왔으나, 보상성 다한증의 발현 및 안면 무한증 등의 부작용 발현 등으로 이를 변형시킨 Modified T2 sympathicotomy의 효과에 관하여 단기성적을 비교 분석하고자한다.

대상 및 방법: 건국대학교 의과대학 흉부 외과에서 1997년 1월부터 1998년 12월까지 수장부 본태성 다한증으로 수술 한 41명의 환자를 대상으로 Modified upper T2 sympathicotomy를 한 A군(24명)과 Modified lower T2 sympathicotomy를 한 B군(17명) 사이에 서 환자의 성별, 나이, 수술 시간, 수술후 부작용 발현 및 수술의 만족도 등을 비교 분석하였다.

결과: 모든 환자에 있어서 다한증 증세 호전을 보였으며, B군보다 A군에서 동공부동증과 안면무한증 발생율이 높고, 보 상성 다한증의 발현율이 많다. 전체적인 수술의 만족도는 A군 보다 B군에서 높게 나타난다.

결론: 변형된 T2 교감신경절 차단술 중에서 하부 제 2번 흉부(T2) 교감신경절 차단술이 수장부 다한증 환자 수술시 부작 용을 줄이고 만족도를 높이는 방법이 될 수 있다.

중심단어 : 1. 다한증 2. 교감신경절 차단술