암 - 소아호스피스

[편안한 마음]

악성 종양은 소아 질환으로 드물지만 소아 사망 원인의 2위를 차지할 정도로 중요하다. 소아 암은 성인과는 달리 백혈병이 47%를 차지하고, 악성 림프종 10%을 합하면 전체 종양의 50%이상을 차지한다. 그 다음은 뇌종양으로 성인에게는 거의 없는 신경아세포종, 윌름씨 종양, 망막아종이 대부분을 차지한다.

환아가 겪는 증상은 암에 따라 약간의 차이가 있고 어린이라는 요인이 작용하므로 성인과 같이 생각해 치료해서는 안된다. 먼저 환아의 상태를 알고 원인을 규명하며 적당한 치료를 선택한 후 평가의 과정을 거쳐 지속적인 재평가가 필요하다.

1. 통증
통증은 성인과 마찬가지로 소아 환자를 가장 힘들게 하는 증상으로, 조절이 안되면 가족들에게 큰 충격을 준다. 치료 원칙은 약물은 약한 진통제부터 사용하며 정확한 시간에 투여하고, 환아의 손으로 경구로 복용하여 환아가 24시간동안 통증 없이 보내도록 하는 것이다.

통증 평가 방법은 주로 VAS(visual analogue scale)보다는 happy face sad face scale을 더 많이 이용한다. 약물 치료에는 크게 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 보조 진통제로 나눈다. 비마약성 진통제에는 아세트아미노펜, 아스피린, NDAIDs 약물이 있는데 과거에는 아세트아미노펜을 제외한 다른 약물들은 잘 사용하지 않았다.

소아의 경우 백혈병 등 혈액종양이 많기 때문에 아스피린이나 NSAIDs 같은 출혈의 위험이 있는 약물은 사용하는데 어렵다. 단 골 전이가 있고, 혈소판 수가 정상이면 사용하여도 좋다. 아세트아미노펜의 경우 위장관이나 혈액에 대한 부작용이 적기 때문에 비마약성 약물 중 가장 많이 사용한다.
그렇지만 감염을 masking할 수 있으므로 항상 염두해 두어야한다. 보통 kg당 10-15mg을 매 4-6시간마다 준다. 그 외 사용하는 약물로 choline magnesium trisalicylate로 항혈소판 작용과 위장관 부작용이 적다. 보통 kg당 10-15mg을 매 8-12시간마다 준다.

마약성 진통제는 여러 종류가 있는데 그 중 codeine과 morphine을 가장 많이 사용한다. 약물 사용 원칙은 환아의 체중을 고려하여 시작하고 만약 통증 조절이 안되고 부작용이 없으면 사용 용량의 50%을 증가시킨다.
만약 다른 마약성 진통제로 바꿀 경우는 OME(oral morphine equivalent)의 50%로 계산하여 바꾸고, 작용시간이 긴 약물로 바꿀 경우는 25%로 계산하여 시작한 후 용량을 증가시킨다. 어른과 달리 소아는 1주일 이상 사용한 경우 tapering을 하여야한다.

표 61. 마약성 진통제 용량

약물	경구		주사
	<50kg	≥50kg	<50kg	≥50kg
morphine	0.3mg/kg every 3-4h	30mg every 3-4h	bolus dose=0.1mg/kg every 2-3h continuous infusion =0.03-0.05mg/kg/h	5-10mg every 2-4h
codeine	0.5-1mg/kg every 3-4h	60mg every 3-4h
oxycodone	0.2mg/kg every 3-4h	10mg every 3-4h
fentanyl			0.5-2μg/kg/h as continuous infusion	25-75μg every 1h
MS-contin	0.6mg/kg every 8h or 0.9mg/kg every 12h	30-60mg every 12h

단 6개월 미만은 사용용량의 1/4에서 시작한다.

보조 진통제로는 항우울제, 항경련제, 신경이완제, 항불안제, 항히스타민제, 정신 흥분제, 스테로이드 등이 있다.

표 62. 보조 진통제

약물 계열	약물 종류 및 용량
항우울제	amitriptyline 0.2-0.5mg/kg doxepin, imipramine, nortriptyline
항경련제	carbamazepine 2mg/kg PO every 12h phenytoin 2-2.5mg/kg PO every 12h clonazepam 0.01mg/kg PO every 12h
신경이완제	chlorpromazine 0.5mg/kg IV/PO every 4-6h promethazine 0.5-1mg/kg IV/PO every 4-6h haloperidol 0.01-0.1mg/kg IV/PO every 8h
항불안제	diazepam 0.05-0.1mg/kg PO every 4-6h lorazepam 0.02-0.04mg/kg IV/PO every 4-6h midazolam 0.05mg/kg IV every 5min prior to procedure; 0.3-0.5mg/kg PO every 30-45min prior to procedure
항히스타민제	hydroxyzine 0.5-1mg/kg every 4-6h diphenhydramine 0.5-1mg/kg every 4-6h
정신 흥분제	dextroamphetamine, methylphenidate 0.1-0.2mg/kg twice a day
corticosteroid	prednisone, dexamethasone (임상 증상에 따라 용량 조절)

항우울제는 신경병성 통증과 수면장애에 효과가 있고, 보통 3-5일 내에 진통과 수면을 좋게 한다. 심장 질환이 있는 경우 주의를 요하며, 용량이 많을수록 항콜린성 부작용이 나타난다. 항경련제는 신경병성 통증에 효과적인데 특히 찌르는 듯한 통증에 효과적이다. 위장관 불편감, 운동 실조증, 지남력 장애, 졸리는 부작용이 생길 수 있고, 혈액, 간, 알러지 작용에 대한 관찰이 필요하다. 신경 이완제는 오심과 구토, 의식 혼탁이나 섬망이 있는 경우에 사용한다. 많은 용량을 사용할 경우 근 실조증 반응이 나타날 수 있으므로 항히스타민제를 함께 사용한다. 항불안제는 불안, 근육수축 등에 효과적이며, 조직검사 같은 침습적 시술을 시행하기 전에 예방적으로 사용할 수 있다. 장기간 사용할 경우 의존성이 생길 수 있으므로 주의를 요한다. 항히스타민제는 가려움증, 불안, 오심에 사용하며, 수면 작용도 가지고 있다. 정신 흥분제는 마약성 진통제의 진통 작용을 증강시키고 마약성 진통제로 인한 졸음에 효과적이다. 부작용으로 초조, 수면장애, 식욕부진을 유발한다. 스테로이드는 뇌압 상승에 의한 두통, 척수 압박, 여러 부위 전이에 의한 통증 등에 효과적이다. 부종을 유발할 수 있고, 간혹 위출혈이 생긴다.

2. 식욕부진
정확한 자료는 없지만 일반적으로 식욕부진은 임종이 가까운 순간에 나타나는 것으로, 대개 조절할 수 있는 다른 원인이 결부되어있다.
만약 다른 원인(오심, 구토, 두려움, 변비, 우울, 입안 상처 등)이 없이 병의 진행과정이라면, 특별한 치료는 없고 탈수에 따른 목마름이나 구강 관리에 중점을 두어야한다. 성인처럼 식욕 증진을 위해 스테로이드를 쓰는 것은 바람직하지 않다. 왜냐하면 언짢은 감정의 변화가 일어나고 쿠싱의 모습이 빨리 나타나 환아와 가족들을 가슴아프게 한다.

3. 오심, 구토
소아 환자에서 흔한 증상으로, 원인은 뇌압 상승, 대사성 장애, 약물 부작용, 위 자극, 변비 등이며, 장 폐쇄 증세는 거의 없다. 약물은 가능한 경구로 주고 경구가 불가능할 경우 항문과 피하로 줄 수 있다.
1차 약물로 haloperidol과 cyclizine을 주며, metoclopramide도 줄 수 있다. 단 haloperidol과 metoclopramide을 함께 주면 추체외로 증상이 발생할 위험이 높으므로 함께 주는 것은 피하는 것이 좋다. 진정이 필요하면 methotrimeprazine을 준다.
cyclizine은 특히 뇌압이 증가한 환자에서 효과적이다. 스테로이드는 부작용 때문에 잘 사용하지 않지만 단 기간 이용할 경우는 사용한다.

4. 변비
말기 환아의 경우 변비로 인해 많은 어려움을 가지게 된다. 원인으로는 식욕부진, 운동부족, 허약, 피곤, 약물의 부작용을 들 수 있다. 특히 마약성 진통제를 사용하는 경우 변비를 예방하기 위해서 하제를 사용하는 것이 좋다. 하제로는 lactulose, senna, bisacodyl이 적당하다.

5. 구강 관리
말기 환아는 면역력이 떨어져있어 자주 구강내 문제를 야기한다. 구강 관리를 자주 꼼꼼하게 해준다. 구강 소독은 povidine-iodine, chlorhexidine, hexetidine 등이 있다. 환아가 좋아하는 것으로 사용하는 것이 바람직하다. 캔디다증이 의심되면 nystatin이나 ketoconazole을 사용한다. 항암 치료 동안 입안에 궤양이 자주 생기는데 이때는 benzydamine이나 local anesthetic lozenges로 소독한다.

6. 불안, 초조
불안이나 초조는 병의 진행에 따라 환아가 느끼는 감정을 표현하는 것으로, 약물보다는 환아의 연령에 맞는 이야기나 놀이, 일 등을 통해 사랑과 지지를 해줌으로써 해결하는 것이 좋다.
그러나 심한 불안이나 초조, 섬망, 죽음에 집착한 모습을 보일 경우 소량의 lorazepam을 쓰는 것이 좋다.

8. 호흡곤란
소아 환자에서 호흡곤란은 어른에 비해 많지 않고 정도도 심하지 않다. 그러나 어린이의 경우 두려움이 앞서므로 적절한 치료 및 지지가 필요하겠다.
약물로는 마약성 진통제가 도움이 되고, 간헐적 산소 공급도 효과가 있다. 그러나 마지막 순간에는 산소 공급이 큰 도움이 안되며 마스크로 주는 것은 환자나 가족들에게 도움이 되지 않는다.
만약 주고 싶으면 probe로 주는 것이 좋다.

9. 빈혈
어린이의 경우는 수혈을 받으면 증상 호전에 많은 도움이 된다.
보통 수혈은 pack cell로 주며, 헤모글로빈치가 12g/dl 이상이 되도록 한다.

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