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◆ 임신시의 고혈압증 ◆
- 내용이 길더래도 자신이 임신 중독증인 경우는 천천히 읽어보세요
<< 진단및 종류 >>
▶ 다섯 가지의 형태가 있다.
1) Gestational hypertension(임신성 고혈압)
2) Preeclampsia(전자간증)
3) Eclampsia(자간증)
4) Superimposed preeclampsia(on chronic hypertension)(중복고혈압)
5) Chronic hypertension(만성고혈압)
▶ 과거 부종유무가 진단에 적용되었으나 대부분의 산모에서 부종이
발생하기 때문에 이제는 적용하지 않음.
▶ 과거 수축기 혈압 30 mmHg, 이완기 혈압 15 mmHg 이상 증가할 경우
진단에 이용되었으나 이것도 적용하지 않음.
(1) 임신성 고혈압(Gestational Hypertension)
① 임신 중 혈압이 최초로 ≥140/90 mmHg
② 단백뇨 : 없음
③ 산후 12 주 이내에 혈압이 정상으로 돌아옴.
④ 따라서 최종 진단은 반드시 산후에 이루어짐
⑤ 전자간증의 다른 증상이 나타날 수있음(상복통, 혈소판감소증 등)
(2) 전자간증(Preeclampsia)
1. Minimum criterior
① 임신 20 주 이후에 혈압 ≥140/90 mmHg
② 단백뇨 : 24 시간 소변에서 ≥300 mg,
또는 지속적으로 ≥1+ dipstick
2. Increased certainty of preeclampsia
① 혈압 ≥160/110 mmHg
② 단백뇨 : 24시간 소변에서 ≥2.0 gm,
또는 지속적으로 ≥2+ dipstick
③ S-creatinine >1.2 mg/dL (이전에 증가되지 않았던 경우)
④ 혈소판 <100,000/mm3
⑤ Microangiopathic hemolysis
⑥ ALT 또는 AST 상승(간기능 수치의 상승)
⑦ 지속적인 두통 또는 시각장애(visual disturbance)
⑧ 지속적인 상복통(epigastric pain)
▶ HELLP Syndrome
1. 정의 : Hemolysis, ELevated liver enzymes, Low Platelets
2. 빈도 ; 중증 전자간증, 자간증의 20 %
3. 합병증
① 태반조기박리
② 급성신부전
③ 폐부종
④ 간의 피막하 혈종(subcapsular hematoma)
⑤ 다음 임신에서의 합병증
1) 전자간증(HELLP syndrome 포함)의 재발
2) 조산
3) 태아 발육지연
4) 태반조기박리
5) 제왕절개수술
(3) 자간증(Eclampsia)
① 발작 동반(다른 원인 없이) : 진통 전, 중, 후 아무 때나 발생 가능
② 주요 합병증 : 태반조기박리, 신경학적 이상, 흡인 폐렴, 폐부종,
심폐정지, 급성 신부전, 산모사망 등
(4) 중복고혈압(Superimposed Preeclampsia on Chronic
Hypertension)
① 고혈압이 있는 산모에서 20 주 이전에는 단백뇨가 없었는데
24 시간 소변에서 ≥300 mg으로 나타나는 경우
② 20 주 이전에 고혈압, 단백뇨가 있던 산모에서 갑자기 단백뇨,
혈압상승 또는 혈소판감소증(10 만 이하)이 나타나는 경우
(5) 만성고혈압(Chronic Hypertension)
① 임신 전 또는 임신 20 주 전에 혈압 ≥140/90 mmHg, 또는
② 임신 20 주 이전에 고혈압이 발견되고 산후 12 주 이후에도
지속되는 경우
<< 몸에 생기는 변화 >>
<1>심혈관 변화
1. 혈압상승
① 혈관경련(vasospasm)이 가장 근본적인 변화이며, 가장 위험
한 신호는 고혈압이다.
2. 혈역학적 변화
① 좌심실의 filling pressure 정상
② 전신적 혈관저항(systemic vascular resistance) 증가
③ 심실의 hyperdynamic function
3. 혈액량
① 정상에서 임신 말기 혈액량은 5,000 ml 정도이며 비임신
(3,500 ml)에 비하여 1,500 ml 정도 증가한다.
② 자간증에서는 혈액량의 증가가 없다.
즉 1,500 ml의 상당부분 또는 전체가 증가되어 있지 않다.
이유는 전신적인 혈관 수축 때문이며, 혈관투과성의 증가
때문에 더 악화될 수 있다.
③ 전자간증은 이러한 차이가 심하지 않으며 임신성고혈압
(gestational hypertension)에서는 대개 혈액량이 정상이다.
<2>혈액학적 변화
1. 혈소판 감소
① 혈소판이 활성화(activation)되면서 소모(consumption)가
되기 때문이다. 동시에 혈소판의 생산도 증가한다.
: 혈소판감소증이 동반된 전자간증 산모에서 혈소판의 생성을
촉진시키는 thrombopoietin이 증가한다.
② 결국 체내에서 혈소판이 활성화되고 결국 고갈되는 것이다.
③ 이러한 원인은 정확히 알지 못하지만 면역학적 원인이거나
혈관 내피세포가 손상된 부분에 축적이 되기 때문으로
생각한다.
④ 혈소판의 수가 100,000/ L 이하면 위험하며 분만의 적응증이
된다.
⑤ 혈소판 수가 적을수록 모체, 태아의 이환 및 사망률 증가한다.
⑥ 태아에서는 혈소판수의 감소가 일어나지 않는다.
2. 기타 응고인자 : antithrombin III 감소, fibronectin 증가
3. 용혈 : 적혈구가 외상을 받아 모양이 이상하며 용혈이 빨리
일어난다.
<3>내분비 변화
1. Renin, angiotensin II, aldosterone
① 정상 임신에서는 증가되어 있다.
② 임신성 고혈압에서는 비임신 수준까지 감소되어 있다.
2. Deoxycorticosterone(DOC)
① 강력한 mineralocorticoid
② 임신 3 기에 매우 증가한다.
3. Vasopressin : 정상
4. Atrial natriuretic peptide ; 증가
<4>수분 및 전해질 변화
1. 부종의 원인 : ECF의 증가 때문이며 정확한 기전은 알 수 없지만
혈관내피의 손상으로 인하여 단백뇨가 발생하고
plasma oncotic pressure가 감소하여 혈관내 수분
이 밖으로 빠지기 때문
2. 부종이 심하다고 예후가 나쁜 것은 아니며, 부종이 없다고
예후가 좋은 것도 아니다.
3. 전해질 농도는 정상 임신과 비슷하다.
<5>신장
1. 신장혈류(renal blood flow),
사구체여과율(glomerular filtration rate)
① 정상 임신에서는 상당히 증가.
② 그러나 임신성 고혈압에서는 이들이 감소된다.
2. 요산(uric acid) ; 증가. 특히 중증에서
3. s-creatinine ; 중증에서 증가.
① 심한 혈관경련에 의한 신기능(glomerular filtration)의
장애 때문
② 기존의 만성 신장질환이 없으면 분만 후에는 신기능이 정상
으로 돌아온다. 물론 renal cortical necrosis가 발생한 경우
에는 불가역적이며 신기능이 돌아오지 않는다.
4. 단백뇨
① 투과성(permeability)의 증가 때문
② albumin, globulin, hemoglobin, transferrin 등
③ 정도는 사람에 따라 차이가 있으며, 같은 사람이라도 시간에
따라 다르게 나타난다.
<6> 간
1. 간기능 검사
① BSP(bromosulfophthalein) 배설의 지연
① Serum aspartate aminotransferase 증가
; 혈소판 감소증이 동반되는 경우가 많다.
③ Alkaline phosphatase 증가
④ 심한 고빌리루빈 혈증(hyperbilirubinemia)은 드물다.
2. 문맥주위 출혈성 괴사(periportal hemorrhagic necrosis)
① 간효소 증가의 원인
3. 상복부통(epigastric pain)
① 중증 전자간증의 증상으로서 발작이 임박한 징후
② 원인 ; 간의 부종, 출혈에 의하여 hepatic capsule이
늘어났기 때문.
③ 때로 간 파열에 의한 피막하 혈종(subcapsular hematoma)
이 발생할 수 있다. 혈종이 심하여 복강 내로 파열되는
경우 즉각적인 수술을 요하며 사망률이 30 %에 이른다.
<7>뇌
1. 두통
1) 주로 중증인 경우에 나타난다.
2)후두골(occipital)보다 전두골(frontal)에 더 많으며 진통제에
잘 듣지 않는다.
3) 첫 발작의 전구증상으로서 심한 두통이 거의 나타남.
4) 사후(postmortem) 뇌의 소견 ;
edema, hyperemia, focal anemia, thrombosis, hemorrhage
5) C-T 소견 ; hypodense cortical area가 나타난다.
petechial hemorrhage와 경색(infarction) 부위를 의미
2. 시각장애
1) 중증에서 매우 드물게 blindness가 나타난다.
2) 원인
① retinal artery vasospasm 또는 망막박리
(retinal detachment)
② 후두엽의 허혈(ischemia),경색(infarction) 또는 부종때문
3) 대개 예후는 좋으며 보통 1 주 내에 좋아진다.
<8>자궁-태반 혈류
1. 혈관 경련에 의해 태반혈류 감소(정상 ; 500-700 ml/min)
주산기 이환 및 사망의 중요한 원인
<< 생기는 원인 >>
◈ 전자간증이 잘 발생하는 경우
① 융모막 융모(chorionic villi)에 처음 노출된 경우
② 융모막 융모가 많은 경우(다태임신, 포상기태)
③ 기존의 혈관질환
④ 유전적 소인
◈ 임신시의 고혈압증이 생기는 원인
1. 혈관경련(Vasospasm)- 임신성 고혈압에서 가장 근본적인 변화이다.
1) 혈관수축(vasoconstriction)
① 혈류의 저항이 증가하여 동맥고혈압을 유발
2) 혈관손상(vascular injury)
① 혈관경련 자체는 혈관에도 손상을 일으킨다.
② angiotensin II도 내피세포(endothelial cell)에 직접적으로
작용하여 수축
③ 이러한 변화들에 의해 내피세포 사이에서 누설됨으로서
혈관 내의 혈소판, fibrinogen 등이 내피세포 아래에 침착
④ 결과적으로 이러한 혈관 변화와 국소적 저산소증에 의해 주위
조직의 출혈, 괴사 및 다른 말단장기의 장애를 유발한다.
2. 혈관반응의 상승
1) 정상 산모
① angiotension II를 투여해도 혈압상승이 나타나지 않음
② 정상 산모에서 angiotensin II에 대한 반응감소는
down-regulation이나 angiotensin II 수용체에 대한
친화력의 감소 때문은 아니다.
③ 혈관내피 세포에서 prostaglandin 또는 prostaglandin과
비슷한 물질을 생산하여 혈관 반응이 감소하기 때문.
2) 초기 전자간증
① angiotensin II에 대한 혈관반응이 증가한다.
② 또한 임신성 고혈압의 발생 전에 angiotensin II에 대한
혈관반응의 증가가 먼저 발생
3) Prostaglandins
① 전자간증 : prostacyclin, PGE2의 생산 감소,
thromboxan A2는 증가
→ 혈관수축, angiotensin II에 대한 감수성 증가
4) Nitric Oxide
① L-arginine으로부터 내피세포에서 생산
② 강력한 혈관 이완제
③ 고혈압이 발생하기 전에 nitric oxide의 분비나 생산이
감소되는 것을 볼 수 없다. 따라서 전자간증에서 nitric
oxide가 감소되어 있는 것은 혈압이 증가했기 때문이지
고혈압의 원인은 아니다.
<< 예측, 예방, 치료 >>
◈ 임신 중독증의 예측
▶ 현재로서는 예측할만한 적당한 방법이 없다.
1) Angiotensin II 주입법 : 방법이 까다로와서 임상적으로
쓰이지 않는다.
2) Roll-over test
① 임신 28-32 주에 실시
② 옆으로 누워 있다가 바로 누워 혈압을 재어 20 mmHg이상 증가
하면 양성이며 이러한 경우 임신성 고혈압의 발생확률이 높다.
③ 기전은 정확하지 않으나 혈관 반응(vascular responsivity)
의 증가 또는 교감신경(sympathetic)의 과민반응 때문.
3) 요산(uric acid) : 5.9 mg/dL 이상을 기준. 유용성이 적다.
4) 칼슘대사 : hypocalciuria가 전자간증과 관련
5) Kallikrein의 소변배설 : 감소
6) Fibronectin : 증가
7) 기타
◈ 예방
1. 식이요법 : 염분제한, 칼슘섭취 등은 효과 없음
2. 저용량 아스피린, 항산화제(antioxidants) : 확실하지 않음
◈ 치료
1. 기본적 치료목표
① 산모와 태아에게 최소한의 손상으로 임신을 종결
② 잘 생존할 수 있는 영아의 출산
③ 산모의 완전한 건강회복
2. 임신 주수를 정확하게 파악하는 것이 무엇보다도 중요하다.
◈ 조기진단
▶ 이완기 혈압이 81~89 mmHg이거나 체중이 1 주에 2 파운드 이상 증가
하면 4-5 일마다 진찰하면서 혈압, 단백뇨, 시각장애, 상복부통
유무 등을 검진한다.
◈ 입원치료
1. 혈압 또는 단백뇨가 지속적이거나 악화되는 경우 입원
2. 안정시키며, 단백질과 칼로리를 충분히 공급한다.
3. 염분과 수분은 제한할 필요 없다.
4. 약물치료 ; 중증 전자간증은 자간증과 치료가 동일하다.
5. 입원하여 검사할 항목
① 두통, 시각 장애, 상복부통, 갑작스런 체중증가가 있는지
매일 점검한다. .
② 체중 : 매일
③ 단백뇨 ; 2 일 마다
④ 혈압 ; 4 시간 마다 (한밤중은 제외)
⑤ s-creatinine, Hct, 혈소판, 간효소(liver enzyme)
; 혈압 정도에 따라
⑥ 태아 크기, 양수의 양 ; 진찰 및 초음파에 의하여 자주 검사
6. 향후의 치료는 다음 요인에 따른다.
① 전자간증의 중증도
② 임신 주수
③ 자궁경부의 상태
◈ 임신의 종결
1. 전자간증의 완치는 곧 분만을 의미한다. 입원해도 호전되지 않는 중등도 또는 중증의 전자간증은 분만을 해 주어야 한다.
2. 두통, 시각장애, 상복부통은 발작이 임박한 증세이며 빈뇨(oliguria)도 위중한 상태이다.
3. 치료의 목적
① 발작 방지
② 두개내 출혈(intracranial hemorrhage)의 예방
③ 기타 주요 장기의 보호
④ 건강한 아기의 출산
4. 신생아사망의 가장 중요한 원인은 조산 때문이다. 태아가 미숙한 경우에는 신생아
사망 또는 심한 이환을 줄이기 위하여 몇 주 정도 임신을 연장시키는 경향이 있으나
이러한 경우는 오직 경증에서만 시도해야 한다.
5. 분만 방법 ; oxytocin으로 유도분만을 한다. 그러나
① 유도분만이 성공할 가능성이 거의 없는 경우
② 유도분만이 불리한 경우 등에서는 제왕절개 수술을 한다.
◈ 항고혈압제
1. 경증 고혈압
⑴사용하는 약제 : -blocking agent(labetalol), calcium channel
blocker (nifedipine, isradipine)
⑵ 초기의 경증 전자간증에서 항고혈압제는 임신주수의 연장, 분만
당시의 임신주수, 체중에 대하여 별 효과 없음. 오히려 단순히
입원하여 안정한 산모에 비해 항고혈압제를 투여한 경우에서
발육지연은 오히려 증가.
⑶ angiotensin-converting-enzyme(ACE) inhibitor
; 예) Enalapril(Vasotec), Captopril(Capoten) 등
; 임신 2 기 및 3 기중 사용 금기(class D)
① 동물실험에서 자궁-태반혈류를 감소시켜 태아를 죽게한다.
인간, 특히 조산아에서 심한 양수감소증, 발육지연, 골격
기형(bony malformation), 사지기형(limb contracture),
폐동맥관의 지속(persistent PDA), 폐발육부전(pulmonary
hypoplasia), 호흡부전 증후군(RDS), 지속적 신생아
저혈압, 신생아 사망 등을 유발
② 임신 1 기에서는 가능한 빨리 중단하면 태아에게 이상을
초래하지 않는다.
2. 중증 전자간증
⑴ 신생아의 생존가능한 시기에 도달하기 전에 발생한 전자간증에서
이론적으로 항고혈압제는 유용하다. 그러나 논쟁의 여지가 있다.
⑵ 지속적인 고혈압, 혈액학적 변화, 대뇌증상, 간 이상의 징후가
있는 경우 기대요법은 하는 것은 바람직하지 않다.
⑶ 기대요법의 합병증 : 태반조기박리, 자간증(발작), 응고장애,
신부전, 고혈압에 의한 뇌이상(hypertensive encephalopathy),
뇌출혈, 간혈종파열 등
◈ Glucorticoids
1) 태아의 폐성숙을 위하여 시도
2) 모체 고혈압을 악화시키지 않으며, 호흡곤란증후군(RDS) 감소,
태아 생존 증진시킨다.
3) HELLP 증후군에서 일시적으로 혈소판 수를 증가시킨다.
그러나 스테로이드를 투여한다고 해서 분만을 지연시키지는 못한다.
◈가정치료(Home Health Care)
1) 단백뇨는 없으면서 경증 또는 중등도의 고혈압이 있는 산모에서
집에 혈압계, 단백뇨의 측정이 가능하게 갖추고, 가정간호사에
의해 집에서 관리하는 것.