보험 고지의무 (이걸로 끝짱 보자)

보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 끝판왕.! 우선 보험 고지의무는 다음과 같습니다. * 보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) : 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단 계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 상법상 고지의무와 같습니다. 계약 전에 알려야 할 사항은 통상 청약서상 질문표로 확인 후 알립니다. 사실 보험 고지의무는 판매를 하는 설계사분들도 제대로 인지 하지 못하고, 판매하는 경우가 너무도 많습니다. 최근에도 보험 경력이 20년이 되어 가시는 분들 조차 가장 기본인 고지의무에 대해서 여전히 잘 알지 못하고 있음에 저는 꽤 충격을 받았습니다.~ 이런 내용입니다. (표준체) 보험 가입 대략 2년 전 내과에서 고혈압 진단받고, 혈압약 3일 치 처방받았고, 그 이후 병원 간 적이 없고, 이를 알리지 않고 보험가입했는데, 이것이 고지 위반에 해당하느냐로 설계사 여러분이 갑론을박을 벌이고 있는 것입니다. 대체로 분위기가 5년 내 30일 이상 투약이 아니니 괜찮다는 것입니다...;;; 과연 괜찮은 걸까요.. 괜찮지 않고, 고지 위반이 맞습니다. 고혈압은 10대 중대 질병에 해당이 되어 5년 내 진단 만으로도 보험사에 알려야 하는 사항입니다. * 10대 중대 질병 : 암/백혈병/고혈압/협심증/심근경색/심장판막증/간경화증/뇌졸 중증(뇌출혈, 뇌경색)/당뇨병/에이즈 및 HIV 보균/ 보험설계사가 제대로 모르는 고지의무를 보험 가입하는 소비자는 당연히 더 모를 것입니다.~ 고지 위반 후 보험 계약을 할 경우 보험금을 아예 못 받거나, 강제 해지를 당할 수도 있습니다. 사고와 질병으로 힘든 소비자에게 보험금 부지급 통보는 정말 하늘이 무너지는 일 일지도 모릅니다.~ 그래서, 더욱더 고지의무는 명확히 알고 보험가입을 하셔야 합니다. 참고로 아래 내용은 설계사 개인의 의견임을 밝힙니다.~ -------------------------- * 표준체(건강쳬) 보험 가입 시 고지의무를 다룹니다. 유병자 고지의무는 훨씬 더 간단합니다. 기본을 잘 알면 응용은 쉽습니다. 1.  최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를  통해 다음의 의료행위를 받은 적 있습니까? ◇ 질병 확정진단 ◇ 질병 의심 소견 ◇ 치료 ◇ 입원 ◇ 수술(제왕절개 포함) ◇ 투약 * 질병 의심 소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다. * 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재. -> 간혹 의사 선생님 처방전으로 약국에서 약을 받은 것은 사실이지만, 복용은 안 했다고 말씀하시는 분들도 있지만, 복용 여부와는 무관하게 처방전을 발급한 경우 고지하셔야 합니다. ◇ '진찰'이란,  의사가 환자의 증상을 듣고, 상태를 관찰하여 병명을 판단하는 행위를 말하며, 문진, 시진, 청진, 촉진, 타진, 기타 검사를 하는 것을 포함합니다. => 그냥 3개월 내 병원을 갔다면 다 알려야 한다고 기억해두시면 좋습니다.~ 직장 검진, 건강검진도 3개월 내 받았다면 알립니다. 보통, 치과에 간 거는 안 알려도 된다고 생각하시는 분들도 있지만, 알리세요~ 피부과에서 여드름 치료받았는데 이것도 알려야 하나요? => 알리세요 보험 가입 시 고지의무는 보수적으로 엄격하게 해석해야 차후 보험금 분쟁 시 소비자가 이길 확률이 높아집니다. 일단 저의 기준은 최대한 보험사에 꼬투리 잡히지 말자입니다. 위 여드름 치료 안 알렸다고 해서 고지 위반으로 보험 강제 해약하고, 보험금 안 주고 그러지 않을 순 있지만, 굳이 책 잡힐 일은 하지 말자는 것입니다.  2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나, 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까? * 혈압강하제란 혈관 확장에 의해 혈압을 내리게 하는 의약품 * 각성제란 수면을 방해하고 피로를 경감하게 하는 의약품 상시 복용이 전제가 되므로 2~3번 복용한 것은 알릴 필요 없습니다. 해당 문구에는 '의사로부터'라는 말이 없으므로, 본인 판단하에 약국에서 진통제 등을 상시로 계속해서 복용 중이었다면, 알리는 것이 맞을 듯합니다.~ 3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? 이 질문표는 추가검사(재검사)를 어떻게 해석하느냐로 논란이 많습니다. 음, 길 가다 넘어지면서 갈비뼈 부상을 입었다고 하겠습니다.~ 병원 갔더니 X-RAY를 찍어보자 해서 찍었는데, 특별히 뼈에는 이상이 없다는 소견으로 진통제 등 약물 1주일치 처방 후 집에 왔다. 그런데 1주일이 지나도 통증이 계속되어 다시 내원하여 통증이 지속된다는 얘기를 했더니, 의사 선생님이 CT를 한 번 찍어보자고 해서 다시 찍었다. 이런 경우를 일반적으로 추가 검사로 생각할 수 있다. 자, 또 다른 예를 들어보자. 최근 특별히 과로하지 않았는데  많이 피곤해서 내과에 갔더니 의사 선생님이 증상을 듣고, 즉 문진을 하고 갑상선이 의심이 된다며 갑상선 검사를 해보자고 한다. 이럴 경우, 이를 재검사 또는 추가 검사로 보느냐 하는 것이 논란이 된다. 즉, 의사 선생님의 문진, 청진 등을 1차 검사로 보고, 갑상선 검사를 추가 검사로 볼 수 있어, 1년 내 추가 검사에 해당한다는 것이다. 이러한 것을 엄격하고 보수적으로 해석한다는 것이다. 이때 의사 선생님의 진찰과 갑상선 검사까지를 일련의 과정으로 보면, 이를 하나의 검사로 보는 것이 합리적이고, 추가 검사로 보는 것은 무리라는 의견이 있다. 틀린 말이 아니다. 실무적으로는 그렇게 해석될 여지가 커 보이긴 하지만, 보험 소비자 입장에서 최대한 고지의무는 보수적으로 해석하는 것이 좋다는 입장에서 보면 그냥 1년이 지나고 보험가입을 하는 것이 안전할 수 있다고 주장할 수도 있다. 이런 부분에서 해석의 차이가 생긴다. 똑같은 사실에 대해서도 1심 판결과 2심 판결이 다를 수 있듯이 견해가 다른 것이 당연하다. 논란의 소지가 있고, 해석이 다를 여지는 언제든 있으므로, 보험 소비자는 최대한 꼬투리 안 잡힐 방향으로 해석하자는 것이다. 4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? * 입원 * 수술(제왕절개 포함) * 계속하여 7일 이상 치료 * 계속하여 30일 이상 투약. 여기서 '계속하여' 란 같은 원인으로 치료 시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다. 여기서 '입원'은 명확하니 문제될 것이 없고, 수술에 대해서는 흔히 하는 오해가 있다. 흔히 건강검진 하면서 대장 내시경을 하는데 이 때 용종이 발견되면 일반적으로 제거하고 조직검사를 한 후 양성인지, 악성인지 판단한다. 그런데, 대장 내시경으로 용종을 제거하는 것을 '수술'이라고 생각지 않는다. 대장내시경 하면서 용종 제거하는 것은 5년내 수술에 해당이 되므로 고지해야 한다. 보통 내시경으로 용종제거한 것에 대해 수술확인서를 써달라고 하면 의사샘이 이거는 수술이 아니라 수술확인서를 써줄수 없다고 한다. 보험금 청구를 위한 것이라면, 용종을 절제 했다는 확인서를 하나 써달라고 요청하면 된다. 그리고 가입한 보험상품에 수술비 특약이 있다면, 수술보험금을 받을 수 있다. 그리고, 두 번째로 많이 헷갈려 하는 것이 '계속하여 7회 이상 치료'와 '30일 이상 투약' 부분이다. 먼저, 계속하여 7회 이상 치료는 동일질환(증상)으로 7회 이상 통원치료를 받은 경우 알려야 한다. 이 7회가 연속적이어야 하는 것은 아니다. 예를 들면,  2022년 04월 25일에 보험가입을 하려한다. 근데, 어깨 통증으로 2020년 3월에 3회, 4월에 2회, 5월에 3회 총 8회를 내원해서 치료를 받았고, 이후 2022년 04-25일까지 관련해서 치료 받은 적이 없을 경우 고지의무 대상에 해당이 되는가? 이다. 맞다, 고지대상이이다. 7회 이상 치료에 해당하기 때문이다. 또 다른 예를 들어보자 약 1년전인 2021년 04월 1일부터 ~04월 8일까지 총 6회 내원하여 치료를 받았다. 이 경우 고지대상인가? 아니다 7회 미만이므로 고지대상이 아니다. 두번째 '30일 이상 투약' 부분에 대해서 알아보자. 2021년 3월에 위염으로 2주일치 처방 받았고, 약 3개월 뒤인 6월에 같은 위염으로 3주일치 처방을 받았다. 합쳐서 30일 이상 투약으로 고지대상이지만, 연속성이 떨어지므로 고지대상이 아니라고 생각하기 쉽다. 하지만 동일질환으로 합쳐서 30일 이상 투약 받았으므로, 고지하자. 5. 최근 5년이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?  * 질병확정진단 * 치료 * 입원 * 수술 * 투약 암/백혈병/고혈압/협심증/심근경색/심장판막증/간경화증/뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색)/당뇨병/에이즈 및 HIV 보균/ 직장 또는 항문관련 질환(치질,치루,치열, 항문농양,직장 또는 항문탈출, 항문출혈,항문궤양 -> 직장 또는 항문관련 질환은 실손보험 가입시에만 해당. 오늘 고지의무를 다시 쓰도록 만든 질문표가 바로 이 것이다. 위 10대 중대질환은 약을 며칠 분 먹었는지, 병원에 몇 번을 방문했는 지 여부와 무관하게 5년내 해당 질병의 '확정진단' 만으로 고지대상이다.~ 6번 이하 부터는 이전 고지의무 작성한 글에서 그대로 옮겨 왔다. 6, 운전여부 (승합차, 승용차,화물차, 오토바이) 등 영업용/자가용 구분 고지. 특히, 오토바이 운전은 반드시 고지해야 한다. 오토바이 사고는 통상 실손보험 등 손해보험사에서는 보상하지 않는 경우가 많고, 보험 상품에 따라서는 아예 가입 거절을 하기도 한다. 7. 직업고지. 직업도 상세하게 해야 한다. 주로 사무실에 있지만 공장에 방문하여 한 번씩 현장일을 하는 경우가 있다면 직업급수를 순수 사무직군이 아니라 기술직 또는 현장직으로 해야할 경우가 있다. 현장에 나가서 직무상 다쳤다면, 삭감 지급되거나 아예 보상이 제외될 수 있으니 주의해야 한다. 8. 개인형 이동장치 (전동킥보드, 전동휠 등을 포함,장애인 또는 교통약자가 사용하는 의자차인 전동휠체아, 의료용 스쿠터 등은 제외) 를 사용하십니까? * 계속적으로 사용하는 경우 기재(직업, 직무 또는 동호회활동과 출퇴근 용도로 주로 사용하는 경우) 어쩌다 가끔씩 이동을 위해 한 번씩 전동킥보드를 타는 것은 고지대상이 아니다. 9. 키/몸무게 : BMI 지수를 체크해서 고도비만 등 일정기준을 초과하면 가입거절이 되기도 한다. 10. 최근 1년이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나, 관련 자격증을 가지고 있습니까 * 스쿠버다이빙 * 행글라이딩,패러글라이딩 * 스카이다이빙 * 수상스키 * 자동차,오토바이 경주 * 번지점프 * 빙벽 암벽등판 * 제트스키 * 레프팅 해외여행이나 신혼여행 등을 가서 1회성으로 번지점프나 제트스키 등을 타는 것은 고지대상이 아니다.  11. 향후 3개월 이내에 전쟁지역 미개척지(열대,한대), 등반산악지대와 같은 해외위험지역으로 출국할 예정입니까? 만일 예정되어 있다면 출국일정,출국 국가, 목적 등을 알려야 한다. 12. 음주 : 주 ()회 소주 기준 ()병 1주일에 한 두번 맥주 한 병 먹는 것은 굳이 고지 안해도 된다. 13. 흡연 : 흡연량(1일 ()개피) 흡연기간 (현재부터 몇년간) -------------------------------------------------제가 주장하는 것은, 최대한 보험 소비자에게 유리한 방향으로 고지의무를 해석한 것으로 다소 엄격하게 보이고, 이렇게 까지 해야 하나 싶을 수도 있지만, 보험사들이 보험 가입은 쉽게 받아 주지만, 보험금은 쉽게 주지 않는 다는 것을 생각한다면, 충분히 이해가 갈 수 있는 수준으로 판단합니다.~^^