어깨 수술 후 재활원칙(회전근개를 중심으로)

[광이리]

어깨 수술 후 재활의 원칙

n  환자의 통증상태를 항상 고려, 일부러 통증발생을 권장해서는 안된다.

n  정확한 평가를 통해 병인, 기능장애 유무, 조직의 반응성 등을 파악해야 한다.

n  환자의 상태에 따라 운동범위, 저항의 정도, 운동방향 등을 정한다. -> 등척성 운동으로 시작해서 등장성 운동으로 관절운동범위를 점진적으로 늘여 나가고, 저항운동은 최소 저항에서 시작해서 최대 저항운동으로 진행한다.

n  견갑골 주위 근육의 안정적인 작용을 위한 선별적 강화운동을 시행한다.

n  종합적으로 재활프로그램은 환자 개인의 반응성, 유연성, 성격, 치료 목적, 수술적 고려사항, 합병증 등을 고려해야 한다.

대부분은 수술 후 가능하면 빨리 수동적 운동을 시작하고 능동적 운동은 회전근개 가 회복된 후에 시작한다. 운동 강도의 선택은 봉합된 조직이 얼마나 안정적인가 하는 술자의 판단에 좌우된다.

광범위 파열은 봉합 후 재파열이 흔하지만, 강직은 잘 발생하지 않는데 관절낭과 힘줄이 유착되지 않고 조직이 얇고 약하기 때문이다. 반면에 힘줄이 튼튼하고 굵은 상태를 유지하는 작은 파열은 재파열은 쉽게 일어나지 않지만 강직이 수반되는 경우가 많아서 술 후 적극적인 재활이 필요하다.

수술 전 관절운동범위와 근력의 정도, 수술 중 조직의 상태 역시 재활치료와 예후를 결정하는 중요한 요인이다.

1.     회전근개 봉합술 후 재활

회전근개 수술 후 재활은 수술 방법, 파열된 회전근개 힘줄의 양상과 크기, 환자 나이, 수술의 목표, 환자의 건강상태에 따라 달라진다. 수술 후 예후는 파열의 크기, 근육의 위축 정도, 어깨 관절운동범위, 조직의 질, 전신 질환 보유 여부에 따라서 다양하다. 수술적 치료의 목표는 회전근개의 연속성을 복원하므로써 어깨의 기능을 향상시키고 통증을 줄여주는 데 있다. 수술 후 재활의 목적은 환자에게 질환의 상태를 이해시켜 추가 재발을 방지하고 염증과 통증을 줄여 회복을 돕는 것이다. 또한 약화된 근육을 강화시키고 뻣뻣해진 관절주변 조직을 신장시켜 관절 기능을 개선하는 등 보존적 치료에서의 재활 목표와 동일하며, 회전근개 봉합부위와 삼각근을 보호해야 하는 점을 추가로 고려해야 한다.

2.     재활의 단계

1단계	수술 후 ~ 6주까지 목표 : 환자교육, 통증과 염증 조절, 봉합부위 회복, 관절주변 조직 유연성 증진	금기동작 : 물건들기, 수술한 부위로 눕기, 갑자기 팔을 움직이기
		관리방법 : 통증과 염증 조절을 위해 얼음팩을 사용하고 외전 보조기를 착용한다.
		운동방법 : 2주째 손목과 팔꿈치는 능동적 운동을 시작한다. 진자운동과 건측 팔을 이용한 수동적 거상운동을 시 행한다. 수동적 외회전은 견갑골면 45도 외전상태에서 시행한다. 팔을 내전 상태에서 내회전 운동은 회전근개 봉합부위에 스트레스를 증가시키기 때문에 피해야 한다. 견갑골을 올리거나 내리는 동작 등은 가능하다.
		운동방법 : 4주째 파열크기가 작은 경우에는 최대하 등척성 운동을 내회전, 신전, 주관절 굴곡 및 신전에서 시행한다. 보조적 수동/능동 운동은 스틱 등을 이용하여 시행한다.
		운동횟수 : 하루 3~6회, 매 회 20회씩 반복
2단계	수술 후 6주~10주	1단계 운동 지속 스트레칭 : 스틱 등을 이용해서 모든 방향의 능동보조운동이 가능하다. 그러나 내회전 상태에서 움직이는 동작은 주의해야 한다. 관절 강직이 있는 경우 도수치료를 할 수 있다. 광범위 파열인 경우 운동을 하면서 의인성 파열이나 과도한 스트레칭이 되지 않도록 주의한다. 저항운동을 시작하는데 파열의 크기, 조직 및 봉합의 상태에 따라 결정하는데 힘줄의 상태가 좋지 않다면 운동시기를 1-2주 늦출 수도 있다.
3단계	수술 후 10주~16주	관절운동범위가 거의 80-90% 회복되어야 한다. 광범위 파열의 천천히 운동범위를 증가시켜 가고 힘줄이 최대로 늘어나는 위치가 되는 내회전은 주의한다. 환자는 통증 없이 정상운동범위를 움직일 수 있어야 하고 어깨 높이까지 능동운동이 가능해야 한다.
4단계	수술 후 16주~6개월	머리 위에서 팔을 움직이는 활동은 조심스럽게 한다. 물건을 들 때는 가능하면 부하가 덜 걸리도록 몸 가까이에 붙여서 시행한다.

3.     재활 지침에 대한 연구결과

Neer 등의 연구	관혈적 회전근개 봉합술 후 재활지침 수술 직후부터 48시간까지 수동적 관절운동 지속 수동적 거상 및 외회전을 시작하고 3개월 후 근력운동과 후방 관절낭 스트레칭 시행 45도 외전보조기 착용하고 24시간 이내 수동적 전방거상, 수동 외회전, 진자운동, 도르레를 이용한 전방거상 운동 시작
Snyder 등의 연구	관절경하 회전근개 봉합술 후 재활지침 수술 후 중립 외전보조기 착용 수술 당일 견갑골 올림과 내림 등 견갑골 운동을 시작하고 1주째 부터는 진자운동을 시행한다. 3-4주째는 수동적 가동운동을 시작하고 6주째 치료사의 도움이나 도르레를 이용하여 보조적 능동 전방거상운동을 시행한다. 회전근개와 견갑골에 저항성 운동을 추가한다. 3개월째 부터는 일상 활동에 복귀하게 되지만 무리한 일이나 스포츠 활동은 삼가야 한다.
Burkhart 등의 연구	수술 후 6주간은 외전보조기로 고정하고 수동적 외회전 운동만 허용한 후 6주 이후 머리위 활동을 시작하고 10주째부터 저항성 운동울 시작한다.
Kim 의 연구	작은 파열 : 수술 후 4주 동안 1단계 재활 진행 수술 직후부터 외전보조기를 착용하고 진자운동 및 도르레를 이용한 보조적 능동 전방 거상 운동을 시행한다. 1주 후부터는 보조적 능동 전방 거상운동 및 신전운동과 능동적 견갑골 운동을 시행한다. 4주에서 6주째에는 모든 방향의 스트레칭을 허용하고 내회전과 교차 체간 외전운동을 시행한다. 6주에서 12주까지는 저항성 견갑골 강화운동과 회전근개와 삼각근에 대한 도수 저항운동을 시행한다. 12주에서 6개월 사이에는 스포츠 활동과 직업활동에 복귀한다. 광범위 파열 : 수술 후 6주까지 1단계 재활 진행 수술 직후부터 외전보조기로 고정하고 다음 날부터 진자 운동을 시작한다. 일주일 후부터 수동적 전방거상 운동, 수동적 외회전 운동 및 능동적 견갑골 운동을 시작한다. 6주 이후 부터는 모든 방향의 스트레칭을 허용하고 회전근개의 등척성 운동과 능동적 견갑골 운동을 시행한다.

REFERENCE

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9.     Kim JH: Rehabilitation of Rotator Cuff Repair, Journal of Korean Arthroscopy Soc. 12(2), 2008