뇌졸중 진단비와 파킨슨병 진단비의 비교

[일취월장]

2-18. [통합간편]뇌졸중 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 355·5 더블업 마이 라이프 3종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2306.1
판매개시일:2023년 6월21일-현재
삼성화재 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「뇌졸중」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한금액 을 [통합간편]뇌졸중 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류질병코딩 지침서」(향후 지침서가 변 경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적 용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.

③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌졸중」을 직접적인 원인으로 사망한 사 실이 확인 된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)해 당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2 항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지 급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

④ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제3항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (뇌졸중의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「뇌졸중」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관 련8] 뇌졸중 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 「뇌졸중」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하 여 내려져야 하며, 이 진단은 병력∙신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전 산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 뇌졸중으로 확정되거나 추정되는 경우

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 무배당 삼성화재 간편보험 355·5 더블업 마이 라이프(2306.1) 3종 (납입면제,해약환급금 미지급형) 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험 료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료 도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 [통합간편]뇌졸중 진단비를 지급한 때에 는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없 습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

7. 파킨슨병진단비

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제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 파킨슨병으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 파킨슨병진단비로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 법정상속인)에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(파킨슨병의 정의 및 진단확정)

1. "파킨슨병"은 도파민 신경세포의 퇴행으로 인하여 중대한 운동기능의 장애를 유발하며 떨림, 경직, 운동완서의 3대 증상을 특징으로 하는 질병을 말합니다.

2. 이 특별약관에서 "파킨슨병"이라 함은 아래 각호에 모두 해당되고 제8차 한국표준 질병․사인분류에 있어서【별표3】(파킨슨병 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

보영소 | 파킨슨병 분류표[별표3][파킨슨병진단비] - Daum 카페

1) "파킨슨병"의 진단은 영국 파킨슨병협회 뇌은행(UKBB) 진단 기준 또는 임상 학적으로 받아들여지는 진단 기준을 근거로 하여 신경과 전문의 자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 진료기록을 기초로 내려져야 합니다. 다만, 이 차성 파킨슨증, 알코올 유발 파킨슨증은 보장에서 제외됩니다.

2) 신경과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 "파킨슨병"(【별표3】(파킨슨병 분류표) 참조)으로 확정 진단된 이후부터 파킨슨 치료제 처방일이 총 365 일이상이어야 하며, 이를 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

"파킨슨 치료제"라 함은 신경과 전문의 자격증을 가진 자가 처방 한 레보도파 제제(Levodopa), 도파민 효능제(Dopamineagonists), 도파 데카 르복실라제 억제제(Peripheral decarboxylase inhibitors), 콤트효소억제제 (COMT inhibitors), 또는 MAO-B 억제제(MAO-B inhibitors)를 말하며, 파킨 슨병의 직접적인 치료목적으로 신경과 전문의에 의하여 "파킨슨치료제"와 동등한 효과가 인정되는 파킨슨 약제를 사용한 경우를 포함합니다. 다만, 임상학적으로 파킨슨병의 치료를 위해 파킨슨 치료제가 필요함에도 불구하 고 부작용 등의 이유로 파킨슨 치료제로 치료받을 수 없는 경우에는 이를 증명할 만한 문서화된 기록이나 증거로 대신할 수 있습니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장 하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

제5조(특별약관의 소멸)

1. 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유로 파킨슨병진단비가 지급된 때에는 그 지급사유가 발생한 때부터 이 특별약관은 소멸되며 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

2. 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관 의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 이 특별약관에서는 보 통약관 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약의 소멸) 및 제36조(중도인출)는 제외합 니다.