수술 및 시술의 정의와 장소[상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보장 특별약관]

[INSU]

제2조 (수술 및 시술의 정의와 장소)

상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보장 특별약관

상품명:무배당굿앤굿어린이스타종합보험(Hi2206) 1종(표준형)

판매개시일:2022.06.01

현대해상 어린이보험 약관자료

① 이 특약에서 ‘수술 및 시술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가 진 자(이하 ‘의사’라 하며, 한의사는 제외합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 [별표 75]‘1-8종 수술 및 시술 분류표’에서 정한 수술시술코드(이하 ‘수술시술코드’라 합 니다)에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

② 제1항의 ‘수술시술코드’는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’ 라 합니다) 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급여’라 합니다)의 절 차를 거쳐 처치 및 수술료 항목에서 급여항목이 발생하고, ‘KDRG(Korean Diagnosis Related Group)’분류체계에 따라 부여된 ‘ADRG(Adjacent DRG)’중 회사가 정한 코드를 말합니다.

【 용어해설 】

[KDRG(Korean Diagnosis Related Group)]

건강보험심사평가원에서 개발·관리하는 한국형 입원환자분류체계로서, 진단과 시술명, 연령 등에 따라 입원환자를 유사한 그룹으로 분류한 것을 말합니다. 이 특약은 KDRG 버전 4.4(2021.1.1 시행)의 ADRG 분류체계를 입원 여부와 관계없이 적용합니다.

[ADRG(Adjacent DRG)]

환자의 주진단 범주(Major Diagnostic Category, MDC)와 수술을 받았는지 여부에 따라 “외과계 그룹”과 “내과계 그룹”으로 분류한 후 의료행위

주1)와 진단명주2) 에 따라 세부적으로 분류한 것을 말합니다. 주1) 의료행위: 의료행위란 보건복지부에서 고시하는 “건강보험 행위 급여·비 급여 목록 및 급여 상대가치점수”에서 정한 수가코드를 말합니다.

주2) 진단명 : 진단명이란 통계청에서 고시하는 “한국표준질병·사인분류”상의 분류번호를 말합니다.

[주진단 범주(Major Diagnostic Category, MDC)]

신체부위나 질병특성에 따라 구분되는 질병군의 대분류를 말합니다

③ 제2항의 ‘수술시술코드’에서 향후 ‘KDRG’ 개정으로 동일한 수술 및 시술에 대해 ‘수술시술코드’가 변경되는 경우 이 특약의 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금 지급사유가 발생한 시점 기준의 ‘수술시술코드’를 따릅니다. 다만, 회사가 정한 수술 시술종류(1-8종)는 ‘수술시술코드’가 변경되어도 수술 및 시술내용에 따라 체결시점에 서 정한 수술시술종류(1-8종)를 기준으로 보험금을 지급합니다. 또한, 이 특약 체결시점 이후 ‘ADRG’가 신규 추가되는 경우 회사는 [별표75] ‘1-8종 수술 및 시술 분류표’의 구분에 준하여 수술시술코드를 결정합니다.

【 예시안내 】

이 특별약관 체결시점에 간이식에 해당하는 수술시술코드는 A010(KDRG 버전 4.4) 이었으나, 피보험자가 간이식수술을 받은 시점의 간이식에 해당하는 수술시술코 드가 A080(KDRG 버전 5.0)으로 변경된 경우에도 A010(KDRG 버전 4.4)에 해당하는 수술시술종류(1-8종)에 따라 상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보험금을 지급합니다.

④ 2항 및 제3항에도 불구하고 이 특약 체결시점에 급여항목으로 분류된 수술 및 시술이 향 후 비급여항목으로 변경된 경우 해당 수술 및 시술은 보장에서 제외됩니다.

⑤ 제1항의 수술 및 시술은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제2부(행위 급여 목록·상대가치 점수 및 산정지침)의 제2장(검사료) 및 제3장(영상진단 및 방사선치료료)에서 정하는 내용은 포함하지 않습니다. 다만, 아래의 방사선 치료 대 상 수가코드에 해당하는 제3장(영상진단 및 방사선치료료)의 사이버나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료, 감마나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료, 선형가속기(LINAC) 정위적 방사선 치료, 양성자치료는 수술 및 시술에 포함하여 보장합니다.

※「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」는 보건복지부가 고시한 바에 따릅니다.

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https://www.hi.co.kr/FileActionServlet/preview/0/data/202206/28fec8bb3280ab808944f343d8ca4151.pdf