기타

[청년박철호]

Hepatic failure (sabiston p 121)

- 간에서는 factor VIII(8)을 제외한 모든 coagulation factor가 생성된다.
- 혈청 fibrinogen의 감소
- PT의 연장
- aPTT는 정상 혹은 약간 길어짐
- fibrinogen의 감소 혹은 비정상적인 기능으로 TT도 연장된다.
- 혈소판의 기능 이상 및 감소는 혈소판 생성의 감소, 비장에서의 파괴(splenic sequestration), antiplatelet antibody, viral infection(특히 hepatitis C)에 의해서 생긴다.
- BT(bleeding time)의 연장이 간 경변환자에서 자주 보이는데 이는 desmopressin 투여 로 개선된다.

Packed RBC transfusion(p125)

- hematocrit 30%이하(hemoglobin 10g/dL)라고 수혈하는 것은 아니다.
- 70kg의 성인인 경우 packed RBC 1 unit를 수혈하면 hematocrit가 2-3%증가한다.
- p127 Box 6-1내용 숙지
요약 :
Hemoglobin 8 이하 혹은 acute blood loss(아래 두가지 이상)
15%이상의 혈액손실이 예상(750cc in 70 Kg male)
diastolic blood pressure <60 mmHg
systolic blood pressure 30 mmHg 이상 감소
tachycardia >100 beats/min
oliguria/ anuria
mental status change

Hemoglobin 10g/dL 이하(coronary artery disease 혹은 pul. insufficiency)
tachycardia > 100
mental status change
angina
shortness of breath
othostatic hypotension

Unfounded/ Questionable indications
to increase wound healing
to improve the patient's sense of well-being
7g/ dL < hemoglobin < 10g/ dL( 21% < hematocrit <30%)에서
asymptomatic and stable
predonated autologous blood를 수혈하기 위해

FFP를 사용하는 경우(p 128)
- PT 혹은 aPTT 연장이 있는 경우
- AT-III 결핍, 등등 혈액응고 인자 결핍
- warfarin 치료 후 , vitamine K deficiency, 간기능 부전, 대량 수혈 후, DIC의 치료를 위하여
- 상기 조건을 가진 환자에서 invasive procedure 혹은 수술을 계획하고 있는 경우 예방 목적으로(prophylactic purpose)


FFP 권유하지 않는 경우 (p128 Box 6-3하단)
- massive transfusion시 empirical use(5units 수혈후 2 FFP수혈과 같은 옛날 기준은 없어 졌다.)
- volume replacement 목적으로
- nutritional supplement 목적으로
- hypoalbuminemia 교정 목적으로

ASA(american society of anesthesiologist) classification

I : normal healthy patient
II: patient with mild systemic disease
III : patient with severe systemic disease that limits activit, but is not incapacitating(심한 전신 질환이 있으나, 환자가 knock down 상태는 아님, 잘견디고 있음)
IV : patient that has incapacitating disease that is a constant threat to life
V : morbibund patient(24시간 이상 생존이 불명확한 경우)

전신 마취 관련 mortality 는 각각 0, 0.17, 0.6, 4.3, 10.0%

MI 후의 elective surgery에 관한 일반적인 권유는 4-6주 기다린 후에 시행하는 것이다.
FEV1 0.8L/second 이하, 예상치의 30%이하는 수술 후 위험성이 높아 ......
수술 전 warfarin을 복용하는 경우는 술전 several days(4-6일) 약을 중지
INR(international normalized ratio) 1.5이하로 해서 수술 시행
하지 정맥류 혹은 동맥 색전(arterial embolism)이 있는 경우 가능하면 1달 후 elective surgery 하는 것이 좋고, 가끔은 술 전 전신 heparinization을 실시하고 수술 6시간 전 stop하고 수술 12시간 후 heparinization을 다시 시작한다.
최근 6개월 10% 체중감소, 1개월 내 5% 체중 감소가 있으면 nutritionl support 필요.

remote site infection, 수술 시간, preoperative shaving, 균의 숫자(105이상), obesity, 당뇨, transfusion, 나이등은 wound infection의 chance를 높이는 factors 이다.

schwarz p 1681; splint의 장점
immobilization의 장점(splint의 장점) p544
1. reduce bleeding
2. additional soft injury 방지
3. pain 감소.

25세 여자 환자, calcitonin 600, 언니 medullary carcinoma in thyroid 로 수술 , 치료는 ?
total thyroidectomy with or without central lymph node dissection

Ing. hernia ; tension free repair 가 현재는 standard operation

Femoral hernia
위치 : 위쪽 iliopubic tract 아래 : cooper's lig.
외측 femoral vein 내측 : iliopubic tract와 cooper's lig. junction

수술 : standard cooper's repair(Mcvay operation)
여자에게 많고, strangulation이 흔하다.

Recurrence of hernia(p1217)
직접 탈장이 많다.
excessive tension이 원인이 된다.
다른 원인도 많으나 예문이 나오면 대충 이해가 된다.

복부 외상환자 CT에서 신장 주변에 free air를 관찰 -- 십이지장 손상을 나타내는

cecal volvulus는 emergency operation해야 한다.

acute visceral ischemia 가 의심되면 CT(or MRI)를 먼저 찍는다. 왜냐하면 동맥 뿐만 아니라 visceral vein의 막힘여부도 알수 있다.- 심장병 기왕력 있는 환자가 갑작스러운 복통으로 내원하였다. 복부 이학적검사(physical exmanination)에 비해 통증이 아주 심하다. WBC 가 아주 높다.(18,000- 20,000이상)

stomach cancer 위험인자(p 1303, Box 45-2)
low fat or protein , salted meat or fish, high nitrate, high complex -carbohydrate
냉장고 없이 지내는 경우, smoking, 남자, low social class등... 나머지는 알수 있는 내 용들임

GIST에 관한 문제는 출제가능성 높다. stomach part에서는 기출 문제 이외 출제되기가 어렵다. 왜냐 하면 문제될 만한 내용이 정하여져 있다.(7-9문제)

appendicitis 의 진단은 근본적으로 history와 physical examination에 의존한다.
복부의 전반적 불쾌감 후에 - 식욕부진, 오심이 생긴다(순서)
epigastric pain - 우하복부의 통증- pain localization
임신시 appendicitis(p1393)

- 임신 5개월이 지나면 appendix의 위치가 iliac crest 상방에 위치한다.
- 통증이 가장 중요한 소견이다.
- WBC count는 진단에 도움이 되지 않는다. 초음파가 도움이 된다.
- 의심이 되면 수술을 바로 시행하는 것이 좋다.( in all trimester)
negative exploration시 fetal loss의 가능성은 minimal 하지만 delayed exploration
시의 fetal loss 와 maternal death의 가능성이 높다.
- 복강경 충수절제는 fetal & maternal mortality and morbidity를 증가 시키지 않는다.

carcinoid tumor in appendix
- <1cm : simple appendectomy
1-2 cm appendectomy or right hemicolectomy depending on location
appendectomy로 complete resection 되지 않는 appendix base 혹은
mesentery에 침범한 경우는 right hemicolectomy 시행
>2 cm : right hemicolectomy

internal hemorrhoid 2nd degree(bleeding with spontaneous reduction)
: rubber band ligation(p 1490)
1st degree(bleeding no prolapse) : dietary modification

liver mass 중 악성 변화를 하는 것은 adenoma와 dysplastic nodule(이형성 결절)이다.
hemangioma는 가장 흔한 liver의 benigh tumor이다.

acute acalculous cholecystitis(급성 비담석성 담낭염)
진단이 되었거나, 많이 의심되면 emergency cholecystectomy가 원칙이다.
왜냐하면 gangrene, perforation, empyema로 발전할 확률이 50% 이상이다.

담낭암의 위험인자
gall stone, APBDU(APBDJ), porcelain gallbladder, choledochal cyst, primary sclerosing cholangitis
gallbladder stone이 있는 경우 7배 정도
elective cholecystectomy 하는 환자의 1%가 담낭암을 가지고 있다.

췌장염

- pain control은 meperidine을 쓴다(morphine은 sphincter of Oddi 의 spasm을 유발-사용하면 안된다.)
- aggressive fluid and electrolyte repletion이 most important
- nasogastric(NG) tube decompression이 필요
- severe pancreatitis의 경우 prophylactic antibiotics가 필요. 그러나, mild pancreatitis의 경우는 도움이 되지 않는다.
- severe pancreatitis의 경우 TPN이 필요, enteral nutrition을 주는 사람도 있다.(bacterial translocation을 줄여 infection을 감소)
- Treatment of limited or unproved value(치료 효과가 제한적이거나 증명되지 않은 치료들) : peritoneal dialysis, NG tube, steroid, H2 blocker, aprotinin, gabexate mesylate

췌장염의 수술 적응
- infected pancreatic necrosis인 경우에 한다.(괴사조직내 공기음영)
sterile necrosis는 수술 적응정이 아니다.
고열 및 백혈구 증가증은 수술 적응증이 아니다.

괴사성 췌장염의 치료(전통적인 치료-conventional treatment)
- debridement with reopration(at planned interval)
- d with open or closed packing and reoperation
- d with continuous lavage
Unconventional approach(비전통치료- 효과가 없을 것을 기대)
- 항생제 - 항생제와 배농
- 항생제와 내시경 배액
- 수술 배농 그러나 debridement하지 않을때
- 항생제와 minimally invasive technique로 debridement 할때.