보험금 지급에 관한 세부규정[상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보장 특별약관]

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보장 특별약관상품명:무배당굿앤굿어린이스타종합보험(Hi2206) 1종(표준형)판매개시일:2022.06.01현대해상 어린이보험 약관자료 ① 피보험자가 1회의 입원 또는 1회의 통원 중에 2가지 이상의 수술 및 시술을 받은 경우 퇴원일 또는 통원일을 기준으로 진단서 및 진료비세부내역서 등에서 확인되는 하나의 수 술시술코드에 한하여 상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보험금을 지급합니다.  【 유의사항 】 ADRG는 1회의 입원 또는 1회의 통원에 대하여 2가지 이상의 수술 및 시술을 받더라도 ‘KDRG’에서 정한 외과적 우선순위에 따라 하나만 생성이 됩니다.  ② 제1항에도 불구하고 피보험자가 동일한 의료기관에서 퇴원없이 계속하여 입원 중에 2가 지 이상의 수술시술코드가 부여되는 경우 또는 1일 2회 이상 통원하여 2가지 이상의 수 술시술코드가 부여된 경우에는 수술시술 종류가 높은 하나의 수술시술코드에 한하여 해 당 종의 상해수술(시술포함)보험금을 지급합니다.  ③ 제1항에도 불구하고 진료비 세부내역서 등을 통해 피보험자가 유방재건술과 유방절제술 을 동시에 받은 것으로 확인되는 경우 회사는 유방재건술(J051, J052)이 아니라 유방절 제술(J061, J062)에 해당하는 수술시술코드가 발생한 것으로 보아 유방절제술(J061, J062)의 상해수술(시술포함)(1-8종)(급여)보험금을 지급합니다.  【 예시안내 】 피보험자가 입원을 하고 “유방재건술”과 “유방절제술”을 동시에 받은 후 퇴 원할 경우 생성되는 ADRG는 “유방재건술(J051)”(3종)입니다. 다만, 이 경우 회 사는 제3항에 따라 “유방절제술(J061)”에 해당하는 7종의 상해수술(시술포함) (급여)보험금을 지급합니다.  ④ 피보험자가 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 의료기관을 이전하여 입원하거나 동일한 의료기관에 퇴원 후 다른 일자에 재입원하여 수술 및 시술을 받은 경우에는 새로 운 입원으로 보고 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 바에 따라 보장합니다.  ⑤ 피보험자가 상해에 대한 보장개시일 이후 계속입원 중 이 특약의 보험기간이 끝났을 때 에도 이 특약의 보험기간 종료일부터 180일 이내(피보험자의 퇴원일을 기준으로 하며, 보험기간 종료일은 제외합니다)에 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 보험금 지 급사유가 발생한 경우에는 이 특약에서 정한 바에 따라 보장합니다.  ⑥ 피보험자가 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 수술 및 시술한 경우, 진단서 및 진료비세부내역서 등을 통해 주진단범주(MDC)와 의료행 위 등으로 이 특약에서 정한 수술시술코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 제2조(수술 및 시술의 정의와 장소)에서 정한 수술 및 시술에 포함하여 보장합니다.  【 예시안내 】 자동차보험 또는 산재보험 등 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받 지 못하는 사고로 인하여 아래의 진단명 및 의료행위를 받은 경우 회사는 6항에 따라 ‘슬관절 및 하퇴골 골절 수술(I283)’에 해당하는 상해수술(시술포함)(1-8 종)(급여)보험금을 지급합니다. ·진단명 : 경골 하단의 기타 골절(S82.38) ·의료행위 : 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-하퇴골-경골(N1604)  ⑦ 제2항에도 불구하고 제6항에서 해당 입원기간 또는 통원일에 추가적으로 「국민건강보험 법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 급여항목이 발생하 는 다른 수술 및 시술을 받은 경우 회사는 이 수술시술코드에 해당하는 상해수술(시술 포함)(1-8종)(급여)보험금과 제6항의 수술시술코드에 해당하는 상해수술(시술포함)(1-8 종)(급여)보험금을 각각 지급합니다.  ⑧ ‘복강경을 이용한 단순 자궁 수술(악성종양제외)(N031)’, ‘개복에 의한 단순 자궁 수 술(악성종양 제외)(N032)’, ‘분만및유산후관련장애(수술시행)(O110)’는 「국민건강보 험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급 여항목이 발생하지 않는 경우에도 회사는 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 바에 따라 보장합니다.  ⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다