휴업급여 부정수급[산재요양 중 취업하여 근로를 제공하거나 사업(자영업)을 운영하면서 취업사실을 숨기고 휴업급여 부정수령]

[너구리]

근로복지공단 산재부정수급방지센터 자료

근로복지공단

보영소 | 산재보험 불법행위 특별 신고강조 기간 운영[재해경위 조작, 근로자성 조작, 자해행위] - Daum 카페

1. 산재보험 부정수급의 정의

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 「산업재해보상보험법」에 따른 보험급여 등을 지급받는 것을 말합니다.

2. 산재보험 부정수급(보험범죄)의 특성

피해가 간접적이고 광범위 합니다.

- 선량한 근로자가 피해를 입고 있으나 자신이 피해자가 되고 있다는 사실을 인식하지 못하는 경우가 많습니다
- 산재보험 재정 건전성을 악화시켜 보험료율 인상을 통해 보험가입자에게도 피해가 전가될 수 있습니다.

부정수급 과정에서 주변 사람까지 범죄자로 만들 수 있습니다.

- 산재보험 부정수급 과정에서 주변 사람을 가공의 목격자로 내세워 사고경위를 조작하는 경우가 많으며 이로 인해
  주변 사람까지 공범으로 처벌받게 됩니다.

- 특히, 공범은 비밀유지가 쉬운 부부, 연인, 친인척, 친구 등 가까운 관계인 경우가 많습니다.

수법이 다양화·지능화·조직화 되고 있습니다.

- 최근의 부정수급은 병 · 의원 관계자, 브로커 등 다수인이 조직적으로 개입된 전문보험사기단이 출현하는 등 점차 조직화
  되고 있습니다.

- 이전에 산재보험으로 처리한 경험이나 보험제도에 대한 구체적인 지식을 바탕으로 부정수급 수법이 더욱 지능화·다양화
  하고 있습니다.

부정수급은 전염성이 강합니다.

- 부정수급은 사회적 악영향이 크고 동조행동과 가담행동이 나타나게 되어 쉽게 확산될 가능성이 높습니다.

3. 산재보험 부정수급의 유형

재해 경위 조작

- 업무와 무관한 개인적인 사고를 업무상 사고로 조작

근로자성 조작

- 사업주 등 근로자가 아닌 자가 근로자로 조작

장해상태 허위 조작

- 장해상태를 과장하거나 허위로 조작하여 장해등급을 높임

휴업급여 부정수급

- 산재요양 중 취업하여 근로를 제공하거나 사업(자영업)을 운영하면서 취업사실을 숨기고 휴업급여 부정수령

유족연금 부정수급

- 수급자격 상실(재혼 등)을 신고하지 않고 유족연금 부정수령

기타 보험급여 부정수급

- 간병, 이송료 등 발생하지 않은 비용을 허위 청구 또는 조작하여 부정수령

산재보험 의료기관 진료비 부정수급

- 실제로 행하지 않은 의료행위를 진료비로 청구하거나 부풀려서 진료비 부정 청구

소속 사업장 변경 및 조작

- 산재보험 적용제외사업장(소규모 건설현장 등)에서 발생한 재해를 다른 적용사업장에서 발생한 재해로 조작

4. 산재보험 부정수급 신고 안내

부정수급 신고대상

거짓이나 부정한 방법으로 요양급여, 휴업급여, 장해급여 등의 산재보험급여를 지급받은 자 또는 이를 공모한 자

예시
① 고의 · 자해사고 또는 재해경위를 조작하여 산재보상을 받은 행위
② 보험급여를 많이 받기 위해 평균임금을 높게 조작하는 행위
③ 요양 중에 취업 또는 사업을 경영하면서 부당하게 휴업급여를 받는 행위
④ 장해상태를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 높은 등급으로 조작하는 행위
⑤ 실제 간병을 하지 않음에도 간병급여를 받는 행위
⑥ 보험가입자, 산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 청구 행위
⑦ 브로커를 통해 보험급여를 편취 또는 부당한 제3자 개입 행위
⑧ 기타 부당하게 보험급여를 받은 행위 등

5. 산재보험 부정수급 적발 사례

[너구리]

https://www.law.go.kr/%EB%B2%95%EB%A0%B9/%EC%82%B0%EC%97%85%EC%9E%AC%ED%95%B4%EB%B3%B4%EC%83%81%EB%B3%B4%ED%97%98%EB%B2%95

[너구리]

https://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=272501&efYd=20250621#0000

[너구리]

https://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=272427&efYd=20250621#0000

[너구리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CCXX/500