|
S1 심실 수축기 |
- 방실판막의 폐쇄. - 분열음 ; 승모판 〉 삼첨판 ; 빨리 닫힘. (대순환량이 폐순환량보다 많기 때문) - 부드럽고 길며 낮은 음조로 흉골의 좌하부 경계나 심첨부위에서 가장 잘 들린다. - 경동맥 맥박을 촉진하여 확인. - QRS 군 이후 즉시 발생. - 증가 ; 운동, 갑상샘 항진증, 승모판 협착 / 감소 ; 승모판역류, 심부전 |
S2 심실이완기 |
- 반월판막 폐쇄시. - 비교적 짧고 좀 더 높은 음조로 심장의 기저부에서 가장 잘 들린다. - 분열음 ; 대동맥판〉폐동맥판 ( 좌측 2늑간인 폐동맥 판막부위에서만 들림)→ 흡기시 증가. |
S2의 역분열 |
- 심근 기능저하로 인해 폐동맥판이 조기에 닫히거나 대동맥판이 늦게 닫힐때 들린다. - 호기시에 넓은 분열이 들림. |
S3 분마성 리듬 |
- 급속 심실 혈액충만기에 발생 - 어린이와 젊은 성인에게서 정상 / 40 대 이후는 승모판 판막 질환 의심. - 심첨부, 좌측 하부 흉골연(LLSB)에서 들린다. |
S4 |
- 이완기 말 심방수축으로 혈액이 심실로 더 유입될 때 S1전 발생.(심방수축음) - 심실이 비대하여 혈액 충만에 저항할 때 생기는 소리로 병리적 상태를 나타낸다. - 노인에게 흔함 / 성인 ; 심부전. |
E j (ejection click) |
* 심실 수축시 심실압 증가하면서 대동맥판막 열림. * 보통 들리지 않으나 병적 상황에서 들리는 대동맥판막 개방음 |
O.S (opening snap) |
* 좌심실 이완, 좌심실압 저하되면서 좌심방 증가 * 승모판 개방음 / 승모판 협착증시 들림 |
㉠ 잡음 (Murmurs) ; 정상 혹은 비정상인 판막을 통과하는 거친 혈류.
* 수축기 잡음 ; 대동맥판 협착, 승모판 역류 → S1~S2 사이.
* 이완기 잡음 ; 승모판 협착, 대동맥판 역류 → S2~S1 사이.
* 원인
ⓐ 혈류가 증가 ; 임신, 운동, 갑상선 항진증
ⓑ 판막의 협착, 폐쇄의 부전(혈류가 증가)
ⓒ 확장된 방안으로 혈액이 들어감.
ⓓ 각 방 사이에 비정상적인 경로 ; 난원공, 동맥관
㉡ 심낭마찰음 ; 염증, 감염, 침윤의 징후.(전흉부의 염증시 발생)
* 심근경색과 심장압전의 결과로 심낭염 환자에서 들을 수 있다.
* 몸을 앞으로 기대어 숨을 내쉰 상태에서 가장 잘 들린다.
⑧ 폐 (Lung)
㉠ 빈호흡 ; 빠르고 얕은 호흡 → 심부전, 폐부종시.
㉡ Cheyne-Stokes 호흡 ; 과호흡과 무호흡이 교대 → 심한 좌심부전, 뇌손상
㉢ 객혈(hemoptysis) ; 분홍색의 거품 → 급성 폐수종,
㉣ 악설음 (Crackle) ; 침상안정과 관련된 무기폐, 심부전, 부동자세 → 폐수종시
㉤ 천명음(Wheeze) ; 기도의 협착
⑨ 복부
㉠ 간 크기의 사정
* 우심부전 → 정맥순환이 정체 → 간이 충혈 (간이 커지고 단단, 유연성이 없고 편평해짐)
* 간경정맥 역류 ; 경정맥이 1cm 팽만.
㉡ 방광팽만의 사정 ; 요량은 심박출량의 주요 지표.
⑩ 발과 다리.
㉠ 우심부전 → 말초부종
㉡ 다리의 양측성 부종 ; 심부전, 만성 정맥부전 환자.
㉢ 복부 및 다리 부종 ; 심장질환, 간경화 환자.
2) 진단검사
① 혈액검사와 소변검사
㉠ 심장 효소 검사 (Cardiac enzymes) ; 급성 심근 손상을 확인.
CK-MB |
- CK 는 M과 B의 구성 ; M은 근육 / B는 뇌 (뇌와 위장계는 BB / 골격근 MM ) - CK-MB 는 심장근육에서만 발견되므로 심근경색의 중요한 진단 단서가 된다. |
Troponin I |
- 새로 밝혀진 심근 효소 - 4~6시간 경과후 진단에 유용. |
LDH |
- 심근경색 후 12~24시간 안에 시작 / 48~72시간 최고조 / 7일안에 정상 회복 - LDH 1 〉LDH2 = 심근손상 |
AST |
- 심근, 간, 췌장,신장, 뇌, 고환, 비장에서도 상승 |
㉡ 혈청지질검사 (Serum lipid)
- 관상동맥질환 위험도를 사정하기 위해 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백, 저밀도 지단백을 평가.
- 혈청 콜레스테롤이 260 이상 〉 200 이하 = 관상동맥질환 위험이 3배 높다.
- 중성지방 검사는 12시간 금식이 필요.
㉢ 혈액응고 검사(Blood coagulation studies)
Heparin |
- PTT(partial thromboplastin time)을 측정 - 치료적 범위 ; 정상의 1.5~2.5 배. - 혈전 형성 예방. |
Warfarin |
- PT 를 측정 - 범위 ; 정상의 2~2.5배. - Vit K 합성 방해. |
- 항응고치료는 급성 심근경색증 대상자에게 혈액응고를 예방하기 위해 사용.
- 인공판막을 가진 자는 지속적인 warfarin 치료가 필요하다.
㉣ 동맥혈 가스분석 검사
대상부전 울혈성 심부전 |
- 저산소혈증, 호흡성 알칼리증, 호흡성 산증 초래 |
심인성 쇼크 |
- 저산소혈증, 대사성 산증 |
급성 심근경색 |
- 과다환기, 호흡성 알칼리증, 저산소혈증 |
다량의 몰핀 |
- 호흡성 산증 |
㉤ 혈청 전해질 검사
- 심근은 수축력을 유지하기 위해 적당량의 칼슘이 필요.
- 자극에 대한 심근세포의 반응을 촉진하기 위해 포타슘이 필요하다.
ⓐ 저포타슘혈증 ; 구토, 설사,이뇨제, 신질환, → 심실조기수축, 심실세동등 부정맥 유발
ⓑ 고포타슘혈증 ; 신부전, 과도한 포타슙 섭취 → 심박동을 느리게 하고 수축부전, 심실세동 초래.
㉥ 혈당 검사 ; 관상동맥질환의 위험이 증가.
㉦ 전혈구 검사 ; 적혈구, 백혈구, 혈구지표, 혈색소, 헤마토크리트
- 백혈구 증가 ; 심장손상, 염증
- 호중구 증가 ; 세균성 심내막염, 심근경색
- 림프구 감소 ; 심부전
㉧ 소변분석 검사 ; 급성심부전으로 인한 보상반응으로 수분이 축적되어 소변 감소, 비중 증가.
- 심부전 ; 밤 소변량 〉 낮 소변량의 2배 (야뇨증)
② 방사선 검사
흉부 X선 |
- 심질환의 진단에 중요한 정보 제공 ; 심장의 음영, 심방과 심실, 대혈관의 음영 관찰. - 심장흉곽비(CTR) = 정상 성인 50%이하, 소아 55% 이하 - 심장확대, 관상동맥의 석회화, 울혈성 심부전으로 인한 폐질환 |
형광 투시경 검사 Cardiac fluorocscopy |
- 심장구조, 폐, 관상동맥 혈관의 움직임을 직접 볼 수 있다. - 석회화된 심장판막이나 관상동맥혈관의 기능 이상을 사정. - 심장 내 도관이나 IV 심박동기 도선을 삽입, 설치할 때 사용. - 심도자술과함께 실시. / 진단도구로 이용. |
Digital subtraction angiography (DSA) |
- 심맥관계를 뼈나 연조직과 같은 주위조직의 영상을 삭제한 상태에서 형광투시. - 승낙서 / 금식 / 조영제 (알레르기 검사) - 정맥에 카테터를 삽입. |
③ 심도자술 (Cardiac cathterization) ; 심장혈관 조영술과 병행.
- X선을 이용한 가장 침습적인 검사
- 심장내압, 심박출량, 산소포화도, 심장 내구조
우심도자술 |
- 정중정맥 → 상대정맥으로(대퇴정맥→하대정맥)을 통해 우심으로 삽입. - 우심방, 우심실, 폐동맥, 폐모세혈관압을 측정하고 산소포화도 분석. - 조영제 주입하여 폐동맥판막, 삼첨판막으로부터의 역류, 문합 확인. |
좌심도자술 |
- 대퇴동맥이나 상완동맥 → 대동맥으로 역행 → 좌심실로 삽입. ( 혹은, 우심방 → 심방중격→ 좌심방으로 진입) - 조영제와 지시약물 좌심실내로 주입. - 혈류의 흐름, 심실벽의 운동성과 두께, 좌심실 이완기말 용적, 수축기말 용적, 일회박동량, 박출계수등을 측정. (각 부위의 압력과 산소포화도) - 금기 ; 급성 심근경색, 대상부전 울혈성 심부전, 심각한 부정맥 |
관상동맥 조영술 |
- 좌심도자술을 이용 / 관상동맥의 구조와 협착부위, 측부순환 평가. - 대퇴동맥 or 상완동맥→ 우측 관상동맥과 좌측 관상동맥 → 조영제 주사. |
평가 |
- 심장의 압력증가 ; 판막 협착 - 좌심실 이완기말 압 상승 ; 좌심부전 - 우심장 내 산소포화도와 압력 상승 ; 좌우 단락 (좌우중격의 간격이 벌어져 있음) |
간호 |
① 검사전 준비 - 승낙서 / 금식 / 진정제 - 강심제, 이뇨제 복용자는 심도자술 하기전에 투약을 보류. - 면도, hexachlorophene 용액으로 닦는다. ② 검사 후 - 오심, 구토, 피부민감 상태 관찰 . - 수분섭취, 정맥 수액 ; 조영제 배출 - 삽입부위 팔, 다리를 구부리지 않고 신전시킨채 누워있는다. - 모래주머니 ; 환부에 올려 놓기. * 위험도 ; 관상동맥조영술 〉 좌심도자술 〉 우심도자술 |
④ 심전도를 이용한 검사.
심전도 검사 Electrocardiogram |
- 심장의 전기적 활동을 파형으로 나타냄. - P파 ; 동방결절에서 나온 전기적 충격 (심방의 탈분극) - PR 간격 ; P파 ~ QRS 시작까지/ 심실 수축 직전 - QRS ; 심실의 탈분극 (0.06~0.12) - ST 분절 ; 심실탈분극 후 휴식을 취하는 초기. → 급성 심근경색증에서 상승. - T파 ; 심실의 재분극. ① 기본 12유도법 - Lead Ⅰ; 좌측팔목(LA) + 우측팔목(RA) 사이의 전위차. - Lead Ⅱ ; 우측팔목(RA) + 좌측 다리(LL) - Lead Ⅲ ; 좌측팔목(LA) + 좌측다리(LL) - 오른쪽 다리(RL) ; 비활동 부위로 접지의 역할을 한다. ② 증폭 단극 사지유도
- aVR = 우측 팔 - aVL = 좌측 팔 - aVF = 좌측 다리(발)
③ 흉부유도 ; 횡단면에 있는 각 부위의 전기적인 힘을 기록하는 단극 유도법 - 유도 Ⅰ, aVL, V5, V6 ; 좌심실 측면 (V5; 좌측 전액와 5번 / V6; 좌측 액와중앙 5번) - 유도 Ⅱ, Ⅲ, aVF ; 좌심실 하부 - 유도 V1, V2 ; 우심실과 좌심실 전면 (V1; 우측 흉골 경계연 4번/V2; 좌측 흉골 경계연 4번) - 유도 V3, V4 ; 심실 중격부분 (V3; V2와 V4사이 / V4; 좌측 쇄골중앙 5번) |
휴대용 심전도 Holter monitoring |
- 평상시 부정맥을 평가. - 현기증, 흉통, 실신, 심계항진 자에게 사용. - 개심술, 심근경색후 부정맥, 비정상적인 혈액 역동 반응을 감지하기 위해 미리 측정. - 24시간 동안 3~5개의 전극을 부착하지만 사지에는 부착하지 X.(움직임 자유롭다) - 금기 ; 전기기구, 전기면도기, 목욕, 사워. |
운동부하검사 Treadmil exercise |
- 처방된 운동하는 동안 심전도를 기록. ① 목적 - 협심증의 증상을 나타내지만 심전도는 정상일 경우 보다 정확히 진단. - 관상동맥질환의 진단, 예후 판정에 사용. - 흉통의 원인과 비전형적 협심증의 원인을 확인하고 재활과정의 능력을 사정. - 약물, 운동, 수술같은 치료중재를 평가. ② 검사방법 ; 담차위로 걷거나 자전거 패달을 밟는 운동을 실시. ③ 금기 ; 불안정한 협심증, 급성 심근경색, 비보상성 울혈성 심부전. 심한 고혈압. ④ 간호 - 서면승낙서 / 검사 4시간 전에 흡연, 음주, 카페인 함유 섭취 X. - 완전히 회복될때까지 심전도와 혈압을 계속 관찰. - 검사 후 최소한 2시간 이내에 뜨거운 샤워를 금지. |
⑤ 초음파를 이용한 검사
초음파 심장촬영술 - 심장의 구조와 운동을 측정. - 종류 ; Mtlr 기록 / 2차원 기록 / 도플러 검사. - 도플러 검사 ① 혈류의 속도를 측정하고 반사되는 음파를 주파수로 표시. ② 혈액량 측정, 판막 or 중격결손을 진단 ③ 판막역류 감별에 특히 유용. 경식도 초음파 Transesophageal echocardiography. ; TEE - 폐조직이 두꺼운 사람, 흉곽벽이 두꺼운 사람, 비만자 - 목안을 마취 / 식도경을 식도에 주입 → 좌심방을 볼 수 있다. - 인공판막의 기능, 동맥류 등의 진단에 유용. - 마취효과가 완전히 사라질 때까지 구강섭취 금지. / 금식
⑥ 심음도 ; 청진기로 거의 들을 수 없는 심음과 심잡음을 확인.
⑦ 방사성 동위원소를 이용한 검사 (Nuclear cardiography)
- 정맥으로 주사하여 심장의 기능, 운동성, 관류상태를 평가.
201 Thallium 섬광조영술 Scintigraphy |
- 반감기가 짧고 방사량이 짧다. - 심근 관류상태를 알아보기 위해 가장 폭넓게 사용. - 특징 ; 포타슘의 방사능 유사원소이므로 심장근육에 쉽게 침착된다. ( 정상 ; 조직의 관류가 잘됨) - 대상사의 휴식시, 운동 직후에 운동부하검사와 함께 시행하여 관류변화를 비교. |
Dipyridamole 201 Thallim test |
- 운동을 할 수 없는 경우에 이용. - 스트레스 유발약물로 정맥주사시 관상동맥이 확장된다. - Dipyridamole 을 5분동안 정맥 주입 → 201 thallium 주입 → 7분 후 영상얻는다. ( 201 thallium 은 정상동맥은 쉽게 통과 / 좁아진 동맥에선 통과 지연) |
99m Technetium pyrophosphate scanning |
- 99m TC pyrophosphate 를 정맥 주사 → 신장이 technetium 을 배설하는 2시간 뒤 → 감마조사 카메라로 신장을 조사. ( 손상 부위에 99m TC pyrophosphate 가 축적 = hot spot ) ; 급성심근경색 진단. |
양정잔 방사 단층촬영 Positron emission tomogram ; PET |
- 손상된 심근의 심장관류와 대사상태를 정상과 비교하는 영상진단기법. - 절차 ; 첫 동위원소 주입 → 심근관류 검사 촬영 → 두 번째 동위원소 주입 → 촬영. (정상 ; 관류 성능과 대사 기능 일치) - 허혈성 심장 ; 허혈성 심근에 의해 관류는 감소, 포도당 흡수는 증가. - 간호 ; 전주관절(팔이 접히는 부위)의 부위에 불편함, 피로감 호소. |
⑧ 자기공명 검사 (Magnetic resonance imaging, MRI)
- 비싸고 비침습적인 검사.
- 심방, 심실의 크기 / 심방 벽의 운동 / 판막기능 / 대혈관의 혈류 등에 대한 정보
- 진단 ; 대동맥, 종양의 탐색, 심근증, 선천성 심장질환, 심낭질환
- 금지 ; 금속성 물질 (인공심박동기, 자동세동제거기, 수술로 체내에 clips, 금속, 철사)
⑨ 전기생리검사
- 심장내의 전기활동을 기록하기 위한 침습적인 검사.
- 목적 ; 심부정맥 발생 기전의 확인, 동방결절이나 방실결절의 기능 평가, 항부정맥 약물 효과.
- 카테터는 기록이나 자극유발을 위한 4개의 원위 전극을 가지고 있으며 심장으로 삽입.
- 치명적인 부정맥을 유발할 수 있으므로 응급상황에 대비한다.
⑩ 혈액역동 검사. (Hemodynamic test)
중심정맥압 Central venous pressure. ; CVP |
- 우심방내의 압력 / 순환혈량을 나타내는 지표. - 우심실의 압력과 동일하며 우심실 기능을 나타낸다. - 중심정맥압 상승 ① 우심부전 ; 우심실의 수축력 저하로 우심방에 혈액이 축적된다.( 우심부전은 좌심실부전 후에 나타나므로 좌심실 부전의 후기증상으로 중심정맥압 상승) - 감소 ; 순환혈량의 감소 (수액주입으로 증가시킬 수 있다.) - 절차 ; 외경정맥, 상완정맥 or 대퇴정맥 → 상.하대정맥 →우심방 - 측정 ; 똑바로 눕힌다. → 압력계의 0 표시를 우심방 높이에 맞춘다(4번째 늑간과 액와 중앙선이 교차하는곳에 위치) - 정상 ; 4~10 - 합병증 ; 감염, 공기색전증(연결부위가 빠질때 발생) |
동맥내압 |
- 사용목적 ① 중환자에게 직접적이고 계속적으로 혈압을 측정하기 위해 사용. ② 동맥혈 가스분석 검사를 위해 혈액을 채취시. - 동맥내압은 팔에서 재는 것보다 10 정도 높게 나온다.(요골, 상완, 대퇴동맥에 도관삽입) - Allen 검사, 도플러 초음파 검사를 하여 측정할 부위에 측부순환과 순환장애 여부 확인. - Allen 검사 ; 요골동맥을 천자하기 전에 손의 측부순환 장애 사정. - 수액은 50ml 생리식염수에 헤파린을 주입하여 준비. - 시간당 2~3cc 속도로 IV pump 를 통해 주입. - 간호 ; 동의서 / 변환기는 심장높이에 둔다. |
폐동맥 쐐기압 Pulmonary artery wedge pressure. ; PAWP |
- 끝에 풍선이 달리 Swan-Ganz 도관 또는 풍선도관을 삽입 (4개의 관강이 있다.) - 도관삽입 ① 내경정맥, 쇄골하정맥, 대퇴정맥, 상완정맥등을 절개하여 삽입 → 대정맥→우심방 → 삼첨판 →우심실 → 폐동맥분지에 도달했을 때 측정한 압력.
② 삽입부위는 마취. - 압력 측정 ① 폐동맥 수축기압 ; 우심실의 수축에 의해 발생되는 압력 ② 폐동맥 이완기압 ; 우심실의 충만압 ③ 폐동맥 쐐기압 ; 좌심방과 좌심실 이완기말 충만압을 반영.(좌심기능 평가) * 폐수종의 주요 지표 ; 정상(4~12mmHg) / 18 초과 ; 폐울혈 / 25~30 초과; 폐수종 * 좌심실 기능 ; 좌심방압을 반영하므로.
- 추후관리 ① 헤파린 희석용액을 압력하에 주입. ② 압력을 측정하는 동안 변환기는 우심방 높이에 있어야 한다. |
심박출량 검사 |
- 폐동맥 카테터를 사용하여 열 희석법으로 측정. - 5~10ml 의 생리식염수, 포도당 용액을 차게하거나 실온에서 우심방에 주입. - 성인 정상 ; 4~8 L |