진행성 근이양증(progressive muscular dystrophy)은 여러 형태가 있으며 그 분류도 다양하나 일반적인 분류는..
***진행성 근이양증의 분류
A.X-linked recessive type
Duchenne type:severe
Becker type:benign
B.Autosomal recessive type
Limb girdle type
Congenital type
C.Autosomal dominant type
Fascioscapulohumeral type
Oculopharyngeal type
그 중에서도 가장 많이 발생하는 Duchenne형은 약 3,500명의 남아 출생당 1명 꼴로 발생하는 것으로 알려져 있다. 최근 분자 유전 광학 기법에 의해서 Duchenne과 Becker형은 X염색체의 단완(short arm)의 일부분(Xp21)의 돌연 변이로 인해 결손이 생겨, 근 세포막의 구성 단백질로 중요한 역할을 할 것으로 여겨지는 디스트로핀(dystrophin)이 생서오디지 않기 때문인 것으로 밝혀졌다. 이러한 결과에 힘입어 진단과 보인자(carrier)의 발견, 유전자 상담 등에서 획기적인 발전이 있으나 아직도 근본적인 치료 방법은 없는 실정이다. 질병이 진행함에 따라 근 위약이 진행되어 보행 및 이동 동작은 물론 일상 생활 동작의 독립성을 성취할 수 없게 되고 점차 호흡 기능, 심기능까지 장애를 초래하게 되므로 생존 기간 동안의 삶의 질을 향상시키고 조금이라도 생존 기간을 늘리기 위해서는 포괄적인 재활 치료가 계속적으로 이루어져야 한다.
가.진단
Duchenne형은 혈중 크레아틴 카이나제(creatine kinase), 근전도 및 근육 생검으로 진단한다. 혈중 크레아틴 카이나제는 3세에서 6세 사이에 보통 정상의 50~100배까지 증가하고 병이 진행됨에 따라 점점 낮아지나 정상치까지 낮아지지는 않는다. 근전도 검사에서는 작은 진폭의 짧은 기간을 가진 운동 전위가 증가된 간섭 양식을 보이며 다사성 전위의 수가 증가하고 세동 전위도 보여 만성 근육병의 소견을 보인다. 근생검에서는 근섬유의 국소적 괴사와 유리질화(hyalinization)가 보이며 병이 진행됨에 따라 지방 침윤(fatty infiltration)의 증가와 근내막의 증식(endomyseal proliferation)이 보인다.
최근 분자 생물학적 방법으로 X염색체의 결손을 찾기 위해 임파구의 DNA를 분석하는 PCR(polymerase chain reaction)방법이 개발되어 이환된 남아의 진단과 가족들 중 여자 형제의 보인자 여부의 확인에 이용되고, 결손이 있는 X염색체를 가진 여자가 임신했을 때 양수 천자 혹은 융모막 조직 검사를 통해 산전 진단에 이용되기 시작했다. 그러나 Becker형에 비해 Duchenne형에서의 민감도가 조금 떨어지는 단점이 있다.
나. 임상 양상
1. Duchenne형
늦게 걷기 시작하는 것을 제외하고는 3-6세 경까지는 큰 특징은 없으며 이후 잘 넘어지고 계단 오르기와 바닥에서 일어나기 등을 잘못하여 Gower증후가 나타나게 된다.
전만이 증가하고 동요성 보행(waddling gait)을 보이고 첨족 보행(tip toe walking)을 보이며 7세경까지는 거의 병의 진행이 보이지 않는다.
9-12세경에는 의자차를 타게 되며 과거에는 대개 10대를 넘기지 못했다.
근육의 위약과 구축으로 인해 보행의 이상을 보이게 되는데 특히 고관절 굴근과 대퇴 근막 장근(tensor fascia lata), 하퇴 삼두근(triceps surae)의 구축으로 보행을 잘못하게 된다. 고관절 신근의 위약은 요추부 전만과 함께 잘 보이는데 요추부 전만은 병이 진행됨에 따라 증가한다. 하퇴 삼두근이 구축으로 짧아지고 사두고근이 약해짐에 따라 슬관절의 신전이 어려워져 환자는 쉽게 넘어지고 균형을 잡기 위해 넓은 보폭 보행(wide based gait)을 하게 되며 계단을 오르기 힘들어하고 대개 6-12개월 이후로 독립적인 보행을 못하게 된다. 의자차 생활을 하게 되므로 고관절, 슬관절의 굴곡 구축과 족부의 첨내반족 변형이 일어나며 진행성 척추 측만증도 발생한다. 이와 같은 기능의 약화 정도를 Vignos 등은 9등급으로 나누고 있다.
***Duchenne형 근이양증의 기능 상태
1. 보조자없이 평지 보행및 계단 보행이 가능함
2. 보조자없이 평지 보행은 가능하고 난간이 있어야 계단 보행이 가능함.
3. 평지 보행은 가능하고 난간이 있는 낮은 계단 보행만 가능함.
4. 평지 보행이 가능하고 의자에서 일어날수 있으나 계단 보행은 불가능함.
5. 평지 보행은 가능하나 의자에서 일어남과 계단 보행은 불가능함.
6. 평지 보행이 보조자가 있어야 가능하거나 장하지 보조기를 착용하여야 가능함.
7. 평지 보행이 장하지 보조기로 가능하나 평형을 위하여 보조자가 필요함.
8. 장하지 보조기를 이용한 기립은 가능하나 보조자의 도움이 있어도 보행은 불가능함.
9. 휠체어나 침대에 국한된 생활임.
Duchenne형 근이양증에서의 심근병증은 주기적인 심전도를 시행하면 큰 R파와 증가된 R/S비, 부정맥과 심실 전위(ventricular ectopy) 등이 나타난다. 그러나 심장 질환의 증산은 활동량이 워낙 적어서 발견이 되지 않다가 진행된 후 발견되는 수가 있다.
대개의 호흡기 장애는 제한성 폐질환의 형태이며 병의 정도는 근력의 소실과 상관관계가 있다. Duchenne형에 잘 발생하는 척추 측만증도 호흡기능 장애의 한 원인이 되는데 척추 보조기로 척추 측만증의 진행을 예방할 수는 없으며 측만 정도가 35도 이상으로 진행되면 수술적인 고정(surgical stabilization)을 하여야 한다.
2. Becker형
Duchenne형과 비슷한 위약 양상을 보이나 더 나이 들어서 시작하고 좋은 예후를 가지며 X-염색체에 의해 유전된다.
3. 기타 상염색체 의존성 근이양증
1) 지대형(Limb-Girdle형)
주로 근위부의 위약을 보이는데 견관절보다는 고관절 주위 근육들을 침범하며 병의 경과와 예후가 환자마다 달라 예후 예측이 어렵다. 상염색체 열성으로 유전된다.
2) 선천성
태어날 때 심한 근 긴장 저하를 보이며 사지와 얼굴의 근육을 침범한다.
관절의 구축이 흔히 보이나 근 위약은 수년간 더 심해지지 않는다.
3) 안면-견갑-상완형(Fascioscapulohumeral형)
안면과 경부, 견관절 주위의 근육들이 주로 침범되며 고주파에서 청력 장애가 동반된다.
다. 재활 치료
1. 운동 치료
근력 강화를 위한 운동 치료시는 과부하로 인한 근육의 피로를 막기 위해 최대 이하의 강도(35%)로 시행하며 근력 증가보다는 근 지구력의 증가가 더욱 중요하다. 근 위약은 대둔근에서 시작하여 복근, 족부 배굴근, 경부 굴곡근, 흉근, 사두고근, 삼각근 순으로 진행된다.
관절의 구축을 방지하기 위해 신전 운동은 필수적이며 환자 부모로 하여금 매일 매일 가정에서 실시할 수 있도록 교육을 시켜야 하며 두 관절을 지나는 비복근, 대퇴 장근, 대퇴 직근, 슬와부 근육과 상지의 전완부 회내근과 손목과 손가락의 굴곡근의 구축이 쉽게 생기므로 특히 이러한 근육의 신전이 더욱 강조된다. 관절의 각도를 유지하기 위해 밤동안의 부목을 쓰거나 단하지 보조기 등을 이용할 수도 있다.
2. 후기의 치료
대개의 Duchenne형의 환자들은 9세에서 13세경에는 의자차가 필요하게 되는데 환아의 상태를 보아 6개월에서 1년전 쯤에 미리 환아와 부모들에게 의자차를 사용할 것이라는 것을 알려 마음의 준비를 하게 해주는 것이 좋다. 환아에게 적합한 의자차를 처방하는 것이 매우 중요하며 의자의 등부분은 단단하여야 하고 팔걸이는 조립식이어야 하며 때로는 머리를 받쳐주기 위하여 경추부 보조기나 의자의 뒷부분까지 연장해 주는 것이 필요하다.
척추 측만증은 적게는 49%부터 많게는 93%까지 보고되고 있으며 대개 의자차에 앉게 되면서 의자차가 너무 크거나 시트가 단단하지 못하고 요부의 받침대나 팔 받침대가 충분하지 못할 때 더 가속된다. 척추를 굴곡시키면 척추의 후방 후(facet) 관절의 불안정성으로 인해 더욱 가속되므로 이를 줄이기 위해서는 몸에 잘맞고 단단한 시트와 허리와 팔 받침대가 잘맞는 의자차를 이용하게 하여야 한다. 측만증이 심해짐에 따라 호흡 기능이 나빠지는데 척수성 근위축증의 경우처럼 척추 보조기가 척추 측만증의 진행을 막지는 못하며 일부에서는 측만 정도가 35도 이상이고 폐활량이정상의 40%이하이면 척추 고정술(spinal fixation)을 시행하기도 한다.
환아에게 심리적 지원이 필요하며 그룹 심리 치료와 개개인의 심리 치료가 환아와 부모들엑 도움을 준다.
3. 외과적 치료
심한 관절 구축이나 척추의 불안정성이 심한 경우 시핼할 수 있으나 수술로 인한 득과 실을 따져본 후 시행하여야 한다. 족저굴 변형(equinus deformity)으로 보행이 가능했던 환자에게 아킬레스건의 연장술을 시행하면 슬관절의 안정성을 잃게 되어 오히려 보행이 불가능하여질 수도 있다.
4. 호흡 치료
호흡 근육과 복부 근육의 약화로 인해 제한성 폐질환이ㅏ 오게 되며 횡격막은 비교적 침범을 덜 받는 편이다. 호흡근의 강화도 사지 근육과 마찬가지로 큰 효과는 없으나 지구력 강화의 효과는 기대해 볼 만하므로 환아들에게 풍선 불기, 병 불기등의 운동을 통해 늑간근 등 호흡근의 약화를 예방하는 운동을 지속시킨다. 시간이 감에 따라 횡격막을 이용해 호흡하게 되면 점차 기침하기도 어렵고 척추 측만증이 더욱 더 호흡 제한을 심화키셔 호흡이 가빠지고 저산소증에 빠지기 시작하게 되고 이 때에는 인공 호흡기를 이용하기 시작한다.
음압을 이용한 철폐(iron lung), 흉갑 인공 호흡기(cuirass)등을 밤동안 이용할 수 있고 양압을 이용한 간헐적 양압 호흡기( intermittent positive pressure brea-thing)도 이용할 수 있다. 기능적 폐활량이 300cc 이하이거나 정상치의 10% 이하이면 영구적인 호흡기를 써야만 한다.
라. 약물 치료 등 기타 방법
성장 호르몬 억제제인 마진돌(mazindol), 프레드니솔론(prednisolone)등이 이용된 적이 있으나 부작용이 심하고 뚜렷한 효과도 입증되지 않았고 면역 억제제인 사이클로스포린(cycolosporin)등도 최근에 이용되고 있으나 이 역시 뚜렷한 효과는 아직 입증되지 않고 있다.
그 외에 근모 세포(myoblast) 이식술이나 유전자 치료 등의 방법이 실험적으로 연구되고 있으나 아직 실용화되지는 못한 실정이다.
**기타 근육병**
가. 선천성 근육병
선천성 근육병은 드문 질환으로 그 분류는 여러가지가 있으며 유전 양상은 정확하지 않은 경우가 많고 예후는 다양하나 비교적 좋은 편이다.
비교적 흔한 선천성 근육병으로는 네말린 간체 근육병(nemaline rod myopathy), 중심 핵병(central core disease), 사립체 근육병(mitochondrial myopathy)등이 있는데 이 중 중심 핵병은 흡인식 마취제(inhalation anesthetic agents)를 사용시 악성 고열(malignant hyperthermia)이 생길 수 있기 때문에 특히 주의를 하여야 한다.
나. 대사성 근육병
대부분의 유전성 대사성 근육병은 당원 대사에 관련된 효소의 결핍과 관련이 있다. 그러므로 근육, 중추 신경계, 심장, 간 등의 기관들에 손상을 받을 수 있고 근육병은 1-4 글리코시데이즈(glycosidase)나 산성 말타아제(acid maltase)가 부족한 Pompe병(type 2)과 산성 포스포릴라제(acid phosphorylase)가 부족한 McArdle병(type 5)에서 가장 특징적으로 나타난다.
Pompe병에서는 심장과 간, 비장이 커지고 근육은 단단하고 뇌와 척수의 신경 세포들이 손상될 수 있다. 환아는 긴장 저하르 ㄹ보이며 발달의 지연을 보이고 심폐 기능에 장애를 보이기도 한다. 심부 건 반사는 나타나지 않으며 혈청내의 근육 효소가 매우 증가되어 있고 매우 빨리 악화되어 2세 전에 사망한다. 근전도 검사상 많은 세동 전위가 보이고 낮은 진폭의 짧은 기간의 다상성 전위가 보인다.
근육 생검상 공포(vacuole)가 있는 근육 섬유가 파괴되어 있으며 적절한 염색을 하면 당원 축적이 있음을 알 수 있다.
McArdle병은 주로 어린이들과 청소년들에서 증상을 보이는데 운동시 근 경련이 생기고 일시적으로 미오글로블린뇨증(myoglobinuria)을 보이는 것이 특징이다. 나중에는 근 위축과 관절의 구축이 발생하며 근육 생검상 많은 당원이 보인다.
다. 치료
Pompe병과 사립체 근육병(mitochondrial myopathy)을 제외한 어린이들의 근육병은 예후가 좋기때문에 치료는 좀 더 적극적으로 하여야 한다.
관절 구축은 관절 운동 범위 운동으로 예방하며 정적 부목(static splints), 연속적 석고 붕대 교정(serial casting), 수술적 치료의 순으로 치료를 한다. 고관절의 탈구및 아탈구는 중심핵 병이 있는 환자들에게 흔하다. 기립 자세를 유지시키기 이하여 처음에는 파라포디움(parapodium)이나 복와위판(prone-board)등을 사용하며 나중에는 가벼운 장하지 보조기 등을 착용시킨다. 보행을 돕기 위하여 보행기, 목발, 보조기 등을 사용하면서 보행 훈련을 시킨다. 전신의 위약이 있는 환자들에게는 척추 측만증이 발생할 수 있으니 영아기부터 금속막대가 들어 있는 요천추 보조기 등을 사용하고, 자라면서 척추 보조기 등을 착용시켜서 척추 측만증의 빠른 진행을 방지한다.
Nemaline 근육병 환아들은 호흡기계의 합병증이 잘 생기므로 특히 주의해야 하며 전신의 위약이 있는 환아들은 호흡 훈련(breathing exercise), 체위성 배액법, 흉부의 물리치료 등의 프로그램을 시행하여야 한다. 의자차는 환자 개개인의 신체적인 특성에 따라 처방되어야 한다.