척추압박골절 근재보험 손해사정 사례

[태양신]

안녕하세요. 보상전문 법무법인 손해사정사 이팀장입니다.

오늘은 산재사고와 근재보험에 대해서 사례를 검토해볼까 합니다.

드릴 말씀이 많은 관계로 여담은 자제하고 바로 들어가도록 하겠습니다.

|업무 중 재해로 추락한 사고의 산재처리 절차|

사례자 분의 근로복지공단 발행 평균임금 산정액 : 65,000원

산재보험에서 담보하는 내용은

업무 중 재해와 업무상 질병[직업성, 재해성 질병]으로 구분되고

재해와 질병중 애매한 부분은 산재보험법 시행령에서

구체적인 기준을 제시하고 있습니다.

동 사고는 사다리 위에서 드릴작업 중인 피해 근로자 의뢰인 박**님이

작업 중 허리에서 '뚝'하는 파열음과 함께

요통을 느꼈지만 이내 괜찮아지는 것 같아서 바로 병원에 내원하지 않았다가

며칠 후 병원에 내원해서 흉추 압박 골절[9번] 소견을 받게 된 케이스입니다.

산재처리를 하려고 하자 회사측에서는

사고 날짜와 청구시점 간의 시간적 괴리를 이유로

날인을 거부하고 실랑이를 하다가

재해자 직접청구를 통해서 산재 처리된 사례입니다.

산재보험에서 요양급여[치료비 전액], 휴업급여 4,139,100원[평균임금의 70%],

장해급여[장해급여사정서상 내용]를 수령하였습니다.

근재보험 청구와 관련하여 가장 중요한 장해급여내용은 다음과 같습니다.

** 장해등급 13급 종결내용[근로복지공단발행 장해급여사정서] **

근로복지공단에서 산정한 평균임금이 65,000원으로 임금이 낮은 편이라

등급에 따른 보상액도 적을수 밖에 없습니다.

|근재보험 합의금 사정내역|

가. 후유장해진단 재발급

상기와 같이 산재보험에서 장해까지 종결되면 다음으로 근재보험 청구액을 산정해야 합니다.

하지만 산재보험은 장해등급을 규정하고 있고, 근재보험은 맥브라이드 방식의

전혀 다른 장해평가 방법을 적용하고 있으므로 근재보험액 산정을 위해선 우선적으로

맥브라이드 방식의 장해진단을 새로 진행해야 합니다.

피해자분은 압박률이 약10% 정도의 골절소견으로

비교적 경미한 소견의 골절에 해당되어 맥브라이드 장해판정 받기가

굉장히 까다로웠지만, 아래와 같이 장해진단을 받게 되었습니다.

** 근재보험용 맥브라이드 방식의 후유장해진단서**

나. 사고 경위에 따른 과실산정

사고 경위에 따라 과실을 판단해야 합니다.

근재보험에서는 과실기준을 별도로 규정한 자료집이 없으므로

이 같은 경우에는 주로 판례를 이용하여 과실을 판단하게 됩니다.

하지만 표본집단의 신뢰성이 낮은 편이라 과실의 편차가 큰 편입니다.

이 경우 대략 40-60% 혹은 70%까지도 과실을 상계하는 사례가 있습니다.

** 최초 요양신청서상 사고 내용 확인 **

다. 소득의 재평가

산재보험은 실제 근로계약서상 기재된 임금을 기준으로 평균임금 및

이에 따른 통상임금을 산정하게 되지만,

일용직의 경우 해당 공사기간 이후에도 동 급여를 수령한다는 보장이 없어

장해판정시 소득은 시중노임단가를 적용하게 됩니다.

이 시중노임단가는 통상적으로 근로계약서상 임금보다 적은 것이 일반적이지만,

직종마다 차이가 있습니다.

동 사례에서는 근재보험금 산정시

산재보험 평균임금 65,000원과는 별개로

87,000원의 도시 일용노임을 인정한 후  

근재보험금을 산출하였습니다.

라. 손해사정 결과[압박률 10%, 비수술 압박골절 근재보험금 수령액 970만 원]

상기 장해내용과 과실, 시중노임단가, 연령대비 후유장해율의 조정을 통한

 종결액은 970만 원입니다.

법무법인이라고 해서 큰 사건만 하는 건 아닙니다~

크건 작건 의뢰인께 실익이 있는 사건이라면 고고~

동 사고는 피해 근로자가 보통인부로 근무 중 사고라 시중노임단가가 낮게 평가되고

압박률 10%의 경미한 골절에 해당되어 후유장해의 기간이 길게 산정될 수 는 없었지만,

흉추골절 최대치인 27%의 장해를 인정받을 수 있어 

애당초 보험회사 제시액보다는 훨씬 많은 보상액이 산정된 경우입니다.

물론 처음에는 보험회사에서 후유장해를 인정할 수 없다는 의견으로

이와 관련한 분쟁에 한달의 시간이 소요되었습니다.

하단의 서류에서는 지급보험금[970만 원]을 확인할 수 있습니다.

** 최종 종결서류[확인서 및 보험금청구결과안내: 970만 원] **

     

마. 업무 중 사고로 인한 산재/근재보험 총 지급액 [20,343,400원-치료비 별도]

평균 임금 :  65,000원[근로복지공단 산정기준]

휴업급여 : 4,139,100원

장해급여 : 6,504,300원

근재보험 차액수령 : 9,700,000원

산재보험에서 총 10,643,400원

근재보험에서 총 9,700,000원

합계 : 20,343,400원

바. 근재보험금 산정 시 결정요소

산재보험은 요양급여, 휴업급여, 장해급여로 부상 시 수령하는 금액이

준정액 방식에 해당하여 비교적 산출이 간단하지만,

근재보험은 법률상 손해배상액을 산출하는 것이므로

소득, 과실, 후유장해, 나이 등이 산정액결정에 많은 영향을 미칩니다.

특히 과실 및 후유장해는 굉장히 중요한 요소인 만큼

보험회사에서도 보험가입자인 사업주의 이익 및 자사의 이익을 위해

이를 삭감하기 위해 노력하고 있으니

피해근로자 분들도

보험회사를 상대하는 것은 말로는 될 수 없는 일인만큼

이에 대항할 수 있는 법률적 근거서류를 통해서

권익보호에 힘쓰셔야 합니다.

근재보험은 배상책임보험으로 다년간의 노하우 없이는 쉽게 접근할 수 없으니

전문가 중에서도 전문가를 찾으셔야 합니다.  

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