♣ 호스피스에 대한 이론과 고찰

[이화선]

♣ 호스피스에 대한 이론과 고찰 (5조 : 김 정 애)

Ⅰ.서론

죽음은 영원히 인간의 힘으로는 풀 수 없는 문제이다. 하이데거가 인간은 죽음을 향한 존재이며, 인간의 죽음은 무(night)라고 지적했듯이 인간에게 죽음의 문제는 알 수도 없고, 피할 수도 없고, 극복 할 수도 없는 필연적인 것이다. 그래서 모든 인간은 자신에게 부여된 삶을 사는 동안 앞으로 다가올 죽음이라는 사건에 대해서 생각하고 자신의 유한성을 인식하게 된다. 또한 현세적인 삶에 집착하는 인간은 자신에게 다가올 죽음을 두려워하고, 거부하며 살아가게 된다. 인간은 자신의 죽음을 불안해하고, 죽음에 대한 언급조차 불길한 것으로 생각하며, 자신의 죽음에 대해서는 의도적으로 생각하지 않으려 한다.
인간과 문화는 이 죽음의 문제를 극복하고자 수많은 노력을 기울여 왔으며, 최근의 의학적 발달로 인해 인간은 수많은 질병의 공포에서 해방될 수 있었고 인간의 수명은 좀더 연장될 수 있었다. 또 인간의 생(生)에 대한 관심은 인간의 삶을 더욱 풍요롭게 해 주었다. 하지만 죽음을 극복하기 위한 인간의 모든 수고들은 허망한 것이 될 수 밖에 없었다. 여전히 죽음이라는 문제는 인간에게 최대의 두려움의 대상으로 존재하는 것이다.
그러므로 죽음을 두려워하고 거부한다는 것은 진정한 삶을 거부하고 무의미하게 할 위험스러운 태도가 된다. 누구에게나 실존적으로 다가올 죽음을 적극적인 자세에서 받아들이고 이를 풍요롭게 맞이하게 될 때 인간은 보다 의미 있는 삶을 추구하게 되고, 삶의 가치와 중요성을 인식할 수 있다.
임종환자들은 여러 가지 질병이나 사고로 인해 이러한 죽음을 곧 맞이하게 되는 예정을 받은 사람들이다. 또 다가오는 죽음의 과정 속에서 살아야하는 임종환자들에게 위로를 주고 남은 삶을 보람 있게 보내게 도움을 주는 것이 호스피스(Hospis Care)이다.
오늘날 우리 주변에는 불치의 병으로 인해 자신의 얼마 남지 않은 삶을 예고 받은 임종환자들이 늘고 있다. 게다가 의학의 발달로 사람의 수명은 연장되지만 그 때문에 시한부 인생을 사는 사람들의 마지막을 향한 삶도 길고 긴 여정이 되었다. 호스피스의 사명은 덧없는 허무함과 두려움의 연속으로 자신에게 곧 다가올 죽음의 문제를 극복하고서 자신의 삶과 죽음을 생각하게 하는 것이다.

Ⅱ.본론

1. 호스피스의 정의

호스피스의 어원은 라틴어의 호스피탈리스(hospitals)와 호스피티움(hospitium)에서 기원된 것으로 알려져 있다. 원래 호스피탈리스는 '주인'을 뜻하는 호스페스(hospes)와 '치료하는 병원'을 의미하는 호스피탈(hospital)의 복합어로서, 주인과 손님 사이의 따뜻한 마음과 그러한 마음을 표현하는 '장소'의 뜻을 지닌 '호스피티움'이라는 어원에서 변천되어왔다. 오늘날 널리 사용되고 있는 현대적 의미의 호스피스 개념은 영국 여의사 시실리 손더스에 의해 시작되었으며 웹스터 사전(1972년)에는 '여행자를 위한 숙소 또는 병자, 가난한 사람들을 위한 집(inn)'으로 설명하고 있고, 미국호스피스협회(NHO)에서는 '말기환자와 가족에게 입원간호와 가정간호를 연속적으로 제공하는 프로그램'으로 정의하였다. 이를 종합하면 호스피스란 말기환자와 그 가족을 위한 프로그램으로 편안하게 죽음을 맞이할 수 있도록 의학적으로 관리함과 동시에 말기에 발생할 수 있는 여러 가지 부정적 증상을 경감시키기 위해 신체적, 정서적, 사회적, 영적으로 도우며 사별가족의 고통과 슬픔을 경감시키기 위해 지지와 격려를 제공하는 총체적인 돌봄이라고 할 수 있다.


2. 호스피스의 철학
호스피스 운동은 과학의 발달로 인한 인간 존엄성에 대한 경시와 노인소외, 임종자에 대한 소홀, 그리고 윤리관 및 가치관의 혼란에 대한 반응으로 생겨났다. 부분으로서의 인간이 아닌 신체적, 사회적, 영적 또는 그 이상의 합(合, sum)으로서의 인간을 이해하는 총체주의(holism) 즉, 인간은 여러 부분의 합 이상이라는 사상과 철학을 기반으로 호스피스의 이론과 실제가 발전되어 왔으며, 과거의 치료 중심에서 돌봄의 개념 및 그 사상을 강조하게 되었다. 따라서 대상자에 대한 연민(compassion)으로 표현되는 사랑이 이 돌봄에 깊이 내재되어 있다. 이러한 배경에서 호스피스에 대한 철학을 다음과 같이 열거할 수 있다.

(1) 호스피스 대상자(치유 불가능한 말기환자와 그 가족)들을 돌보고 지지한다.
(2) 호스피스 대상자의 여생을 가능한 한 편안하게 하고 충만한 삶을 살게 해준다.
(3) 호스피스 대상자가 삶을 긍정적으로 수용하게 하고 죽음을 삶의 일부로 자연스럽게 받아들이게 한다.
(4) 호스피스 환자의 여생을 연장시키거나 단축시키지 않으며 살 수 있는 만큼 잘 살다가 자연스럽게 생을 마감할 수 있도록 돕는다.
(5) 환자와 가족의 요구에 맞추어 가능한 모든 자원을 이용하여 그 요구를 충족시키고 지지하여 죽음을 잘 준비하게 한다. 죽음을 맞이하는 호스피스 환자로 하여금 소외된 채 외롭게 죽음을 맞이하지 않고 마지막 순간까지 인간답게 가치 있는 삶을 살 수 있도록 그리스도의 사랑으로 돌보는 것이다.

3. 역사적 발달
(1) 현대 호스피스 개념의 근원은 중세에 십자군과 여행가들에게 숙박을 제공하는 것으로 유래되었다.
(2) 17세기 초 프랑스에서 호스피스가(Sister of charity) 설립되어 아픈 사람, 길거리에서 헤매는 사람, 사회에서 버림받은 사람들을 위한 서비스가 주어졌다.
(3) 1836년 독일에서 호스피스가(Kaizerworth) 설립되어 기독교 정신에 입각해서 아프고, 죽어가는 가난한 사람들을 위한 간호가 제공되었다.
(4) 1840년 영국의 Elizabeth Fry가 독일의 시설(Kaizerworth)을 방문 후 다시 영국으로 돌아와 나이팅게일에게 영향을 주었고 나이팅게일은 프랑스의 Sister of charity에서 동료 간호사들을 교육시킨 후 크리미아 전쟁에 참가했었다.
(5) 현대 호스피스 운동의 선구자는 영국의 여의사 Cicely Saunders로 1950년에 후반 말기환자와 관련된 통증을 조절하기 위한 기술을 개선 시켰으며, 이상적인 호스피스 간호를 시도하기 위해서 성 크리스토퍼 병원을 설립하게 되었다. 이는 오늘날 미국과 캐나다에서 체계화되고 전문화된 호스피스 간호를 시작하는 모델이 되었다.
Saunders는 통증조절을 위한 약의 협약서를 창안하는 과정에서 동통의 약리에 관한 연구를 하였다. 그의 연구에 의하면 동통이란 단지 신체적인 것뿐 만 아니라 정서적, 사회적, 경제적, 영적인 것과 관련이 있음을 주장하고 전인적인 이해와 치료가 필요하다고 제창하였다.
그리고 1969년 Kubler-Ross의 'Death and dying'에서 죽어 가는 환자들의 욕구가 충족되지 않고 있음을 밝히고 이런 욕구들을 충족시킬 수 있는 방법들을 제시 하여 호스피스 간호를 받아들이는데 많은 영향을 미쳤다.
(6) 1974년 미국에서는 처음으로 코네티컷트주에 있는 코네티컷트 호스피스협회가 설립되어 초기에는 가정간호 프로그램을 진행시켰으며, 1980년 약 40명의 환자를 위한 입원시설을 갖추었다. 오늘날 미국에는 1,000개 이상의 호스피스 프로그램이 있고 지난 몇년 동안 여러 나라에서 시작 되고 있다.
(7) 한국에서는 1981년 강릉 갈바리 의원에서 7개 침상으로 시작되었고, 1988년 성모병원에서 호스피스 병동이 생기고 연대 세브란스에서 가정방문 호스피스 간호가 제공되기 시작하여 본격적으로 호스피스 운동이 시작되었다.

4. 호스피스의 유형
☞시설호스피스(독립 형 호스피스) :가정적인 분위기를 갖춘 독립건물을 가지고 호스피스 활동을 합니다.
☞병원호스피스(병원 부속 형 또는 병원 산재 형 호스피스) : 병원내의 일부 병동 및 병실을 이용하여 호스피스 활동을 합니다.
☞가정호스피스 : 호스피스 환자의 각 가정에서 호스피스 활동을 합니다.

5. 외국의 호스피스 제도

1) 호주의 호스피스
호스피스에 관한 법규가 따로 제정된 것은 없지만 일반 의료 행정법에 따라 적용되며, 각 지역마다 형태가 다양하여 병원의 조정을 받는다. 병원이나 호스피스 기관들은 일정한 조사를 거쳐 주 정부에 등록되어야 하며, 이런 조사 과정에서 병원의 구조, 병상 수, 일반적인 시설 등을 알아보게 된다. 법적으로 사업자는 인원보충, 퇴직금을 위한 재정을 마련하고 있어야하고, 여러 종류의 보험에 가입하여 문제 발생에 대비 한다 (서비스 불충분이라는 고발에 대한 보험, 의료사고에 대한 책임보험, 화재, 수해들을 위한 종합보험 등)법적으로 자격증이 있는 의사가 있어야 하고, 약물 관리와 투약에 대한 법의 명문화와 함께 수련 받은 간호사에 의해 철저하게 감시된다.
2) 미국의 호스피스
매스컴을 통해 호스피스의 중요성이 널리 알져 있으며 전국적인 호스피스 조직이 결성되어 있고 1986년 NHO통계에 의하면 1,400개 이상의 호스피스 프로그램이 있다.
미국의 호스피스법은 사회보장법(Social Security Act)의 지배를 받으며 그 부칙(Subpart)으로 건강관리 재정 시행령(Health Care Financing Administration, HHS)이 제정되어 있다.
3) 일본의 호스피스
호스피스 기관 프로그램의 내용은 미국, 영국과 유사하며 시험적 단계에 있으나 적극적인 홍보를 전개한 결과, 1990년 현재 34개의 호스피스 기관과 1개의 완화요법 센터가 정부의 인가와 함께 의료보험 혜택을 받고 있다.
일본 후생성 장관이 정한 호스피스 기준이 마련되어 그 기준이 충족시켜야만 의료보험을 받을 수 있고, 그 액수가 포괄 수가 제도에 의하여 1일 침상당의 수가로 정해져 있다. 대상 환자는 암 환자와 AIDS환자로 구성되고, 그 기준에는 필요한 시설의 내용과 종사하는 의사, 간호사의 수가 포함되어 있다.

6. 우리나라의 호스피스
▶ 1963년 마리아의 작은 자매회 수녀들에 의해 강원도 강릉에 갈바리 의원이 세워져 매우 빈곤한 말기환자들을 돌보기 위한 것으로 시작했다.
▶ 1988년 강남성모병원에서 호스피스병동 총 10병상이 신설되었다.
▶ 독립적으로 호스피스 활동을 하던 카톨릭 단체들이 서로 긴밀한 정보교환과 통일된 활동지침이 필요하다는 인식하에 1992년 한국호스피스협회가 결성되었다.
▶ 활동의 대부분이 임종환자 중 빈곤하거나 무의탁환자를 주로 도와주는 정도의 실정이며 아직 체계적이고 조직적이지 못하다

♣ 호스피스 환자의 간호

1. 호스피스 환자의 정서적 특성
호스피스 환자의 정서적 특성을 이루는 죽음에 대한 태도와 반응에 영향을 미치는 것은 나이나 인격, 종교, 사회문화적 배경, 상실과 죽음에 대한 사전 경험 등의 개인적 특성과 환자의 상호 관계의 질과 양등의 인간관계의 특성, 통증의 강도나 지속정도, 정신과 육체의 약화 정도 등의 환자 개인의 질병 특성에 따라 영향을 받는다.

1) 죽음에 대한 반응
여러 학자 중 가장 널리 알려진 퀴블러 로스(1968년)는 죽음에 대한 환자의 심리 상태를 부정, 분노, 타협, 우울의 단계를 거쳐 수용하게 되는 것으로 설명하였다.

1. 부정(denial)
"나에게 그러한 일이 일어날 수 없어, 난 믿을 수 없어" 등의 표현이 나타난다. 이때 환자가 부정의 단계에 처하여 있음을 이해하고 수용하면서 자신의 질병에 대한 현실적인 생각을 하도록 환자를 돕는다.
2. 분노(anger)
왜 하필 자기 자신에게 이러한 일이 일어나게 되었는지에 대해 분노를 표현하는 단계이다. 이러한 분노는 자기 자신이나 가족들이나 병원 직원, 신에게까지 나타날 수 있으며 누구에게서나 어디에서나 불만을 찾아 쉽게 분노를 터뜨리게 되어 주변 사람들이 힘든 시기이다. 시간을 할애 받게 되면 환자는 더욱 안정될 것이며 스스로 아직 가치 있고 보살핌을 받는 사람임을 깨닫게 된다.
3. 타협(bargaining)
불가피한 사실을 연기하려는 시도로 착실한 행동을 하거나 특별히 헌신을 맹세하기도 하는데 대개 절대자와 타협을 하며 때로는 장기기증의 의사를 나타내기도 한다.
4. 우울(depression)
환자가 자신의 병을 더 부인하지 못하게 되고 증상이 더 악화되며 쇠약해지면 극도의 상실감을 겪게 되면서 심한 우울증에 빠지게 된다. 이 시기에 돌보는 사람은 환자가 슬픔에 젖도록 두고 감정을 표현할 기회를 주며 곁에 가만히 앉아 있거나 이야기를 조용히 들어준다.
5. 수용(acceptance)
이 시기의 환자들은 대개 지치고 쇠약해지며 감정의 공백기를 갖는다. 환자와 가족 모두에게 도움과 지지가 한 시기이다. 환자 스스로 사랑받고 있으며 소중한 존재임을 느낄 수 있도록 침묵을 잘 활용하도록 하여 사랑으로 돕는다.
2) 예비적인 슬픔
호스피스 환자가 다가올 자신의 죽음을 예측하면서 미리 슬퍼하는 것을 예비적인 슬픔(preparatory grief)이라고 한다. 환자는 이 시기에 거의 말이 없으며 반응도 별로 보이지 않으나 조용히 환자 옆에 앉아서 함께 슬퍼해 주는 것이 도움이 된다.
3) 불안
호스피스 환자가 느끼는 불안의 양상은 각 개인의 성격이나 과거의 경험, 방어기전에 따라서 다르게 나타난다. 환자들은 놀라기도 하고 압도당하는 등 여러 가지 정서적 반응을 나타낸다.
1. 사회적
? 지금 환자에게 도움이 되고 있는 근본적인 힘을 느끼도록 한다.
2. 육체적
? 슬픔을 표현할 수 있도록 허용한다.
? 환자가 기억하는 것을 쓰게 한다.
? 결정을 내리고 자립심을 유지하려는 욕구와 능력을 존중해준다.
3. 감정
? 편안한 방법으로 자신의 감정을 표현하도록 권장한다.
4. 사고(생각)
? 결정을 내릴 때 생각하고 반성할 수 있는 시간을 갖도록 한다.
5. 영적
? 생과 사에 대해서 말할 수 있도록 한다.
4) 두려움
호스피스 간호를 제공함에 있어 죽음에 대한 특정한 두려움이 있는지를 파악하는 것이 필요하다. Pattison은 호스피스환자가 느끼는 두려움을 다음과 같이 세분하였다.
1. 죽음이 미지라는 데 대한 두려움
대답이 가능한 것은 환자에게 도움이 되도록 잘 설명을 해주고 철학적, 종교적 질문은 의견을 제시함으로써 공포를 대처하고 극복하도록 돕는다.
2. 고독에 대한 두려움
사랑이 있는 돌봄인 호스피스 관리를 통해 이러한 두려움은 대부분 해소될 수 있다.
3. 가족, 친지에 대한 상실의 두려움
4. 신체 상실에 대한 두려움
5. 자기조절 능력 상실에 대한 두려움
6. 고통에 대한 두려움
7. 정체성 상실에 대한 두려움
8.퇴행에 대한 두려움

● 연령에 따라 임종환자가 느끼는 두려움 즉 인간이 '죽는다' 는 개념을 정확히 이해하는 것은 10세 전후이다.
?소아초기 : 동통을 두려워한다.
?미취학기 : 부모와 떨어져 있는 것을 두려워한다.
?초등학생기 : 부모? 친구들과 헤어짐을 두려워한다.
?청소년기 : 인생을 터득하는 찰나에 닥쳐 온 패배와 좌절에 분통해 한다.
?청년기 : 자신의 건강한 육체, 활동적인 자화상, 지금까지 인생을 위해 투자해 온 것 등을 잃게 됨을 한스러워한다.
?중년기 : 가족과의 일상사가 흐트러짐을 안타까워한다.
?노년기 : 준비 없이 맞는 죽음에 당황 한다
5) 인지 수준
호스피스 환자는 자신의 상태에 대해 다음 4가지의 인지수준을 나타낸다.
(1) 폐쇄적인 수준(closed awareness)
(2) 의심하는 수준(suspected awareness)
(3) 가식적인 수준(mutual awareness)
(4) 개방적인 수준(open! awarenece)
6) 간호
호스피스 환자의 정서적 특성을 고려하여 다음과 같은 간호를 제공하는 것이 도움이 된다.
(1) 옆에 있어 준다.
(2) 환자의 언어에 귀를 기울인다.
(3) 감정에 초점을 맞춘다.
(4) 이해하려고 노력한다.
※ 말기 환자에의 초기 치료원칙
?"큰 병이 아니다"라는 말을 하지 말라. 신중한 태도를 보인다.
?중태임을 인정해 준다.
?희망도 동시에 주어야 한다.
?환자의 성격과 인생고 해결에 관한 그의 인간사를 파악한다. 나약한 성격과 타인에 의존해서 살아 온 환자라면 병황을 알리지 않는 쪽이 좋다.
?환자의 심리적 상황을 파악하면서 서서히 간격을 두고 점점 위중한 상태를 알려 주는 원칙을 취하되, 도중 환자가 놀라거나 불안 해 하면 그 정도에서 일단 통보하는 것을 중지한다.
?가족에게는 물론 처음부터 알린다.
※ 말기?임종박두를 아는 환자에 대한 보살핌의 원칙
?환자를 멀리하지 말라. 역설적이지만 환자가 가장 의사를 필요로 할 때가 바로 이때이다. 격려하고 지지하여 준다.
?고독을 느끼지 않게 하기 위해 가족?친지의 문병을 장려한다.
?환자가 자기의 슬픈 마음을 표현하도록 분위기를 이끌어 간다.
?환자의 체면과 위신을 세워준다.
?동통이 왜 오는지를 의학적으로 자세히 설명해 주면 더 잘 참는다. 또는 진통제를 아끼지 말고 쓴다. ?마약 중독쯤은 뒤에 얼마든지 고칠 수 있다.
?환자가 자기 인생의 의의를 발견하도록 도와준다.
?심하지 않을 정도의 퇴행(regression)은 받아준다.

*** 병황 진실 통고가 바람직하지 않은 환자형 ***

▶과도희망형 : 향후 5년 생존률이 예컨데 5%인데 이를 안 환자는 자기는 꼭 그 안에 든다고 굳게 믿는 경우
▶과거집착형 : 자기 과거인생에서의 전성시대에 관한 이야기를 의사와 나누기를 좋아하고 병에 대한 말은 슬그머니 피하는 형
▶모정집착형 : 근본적인 병에 관한 것은 묻지 않고, 감기?설사?소화불량 같은 소소한 증상만을 호소하고 또 이를 들은 의사가 즉시 치료해 주는 것에 무척 흡족해 해서 의사를 어머니로 보는 형
▶호통형 : 중한 질환을 가벼운 것이라고 보면서, 예컨데 간암환자가 자기는 간염인데 왜들 법석이냐고 오히려 주위사람에게 호통 치는 형
이런 환자들은 병황 진실을 알기를 거부하는 사람들이니 굳이 알릴 필요가 없다. 그때그때 마음의 평화만을 주고 소소한 증상을 즉시즉시 치료해 주면서 환자가 이런 심리적인 게임(game)을 계속 유지토록 해준다.

※ 말기환자를 어떻게 대할 것인가
?정직하게 대하되 '죽어가고 있다', '막바지다' 라는 표현을 쓰지 말라. '그 방법이 지금 와서 보니 별로 큰 성과가 없었지만 이제는 또 이러한 치료법이 있다' 는 식으로 희망을 준다.
.환자에게 상태를 통고해 주는 책임은 일단 의사에게 있으나 경우에 따라 간호사?성직자?사회사업가에게 부탁 할 수도 있다.
. 환자 옆에 앉아 우선 그 눈을 마주보고, 그리고 듣는다.
. 병황을 솔직히 알릴까 말까 하는 것이 문제의 핵심이 아니고, 의사가 끝까지 옆에서 지켜주고 싸워 주겠다는 태도를 환자가 알아보는 것이 중요하다.
. 환자가 병든 이래 어떻게 심경이 변했는가, 기대 실망이 무엇인가를 알아본다.
@ 호스피스 환자의 총체적 고통
. 호스피스 간호는 완치가 불가능하며 질병과 관련된 신체적 문제와 함께 심리적, 사회적, 영적 요구를 지닌 환자와 가족에게 아픈 기간 동안만 아니라 사망한 후의 기간 동안에도 그들에게 필요한 모든 의료적인 서비스를 제공하고 돌보는 것이다.
이러한 정의는 환자와 가족을 위한 돌봄의 모든 측면을 포함하는 것으로써 전인적 돌봄 (Totel care )이라고 한다.
호스피스 대상자가 가지는 고통은 신체, 심리, 영적인 여러 측면에서 기인하는 것이므로 총체적 고통이라고 하는데 이의 해소를 위해서는 위의 여러 가지 상태를 이해하고, 적절한 도움을 주는 전인적인 돌봄이 필요하다. 이를 위해서는 다 학문적(multidisciplinary) 팀 접근이 필수적이다.

※ 가족간호 요령
◇ 통증
▲통증이 나타나는 빈도와 지속시간, 통증 종류를 정확히 관찰한다.
▲처방에 따라 정확하게 진통제를 복용시켜야 하며, 적어도 1주일분 진 통제를 갖고 있어야 한다.
▲암환자는 아픈 게 당연하다고 생각하지 말고, 암 외에 다른 요인 때 문에 아픈 게 아닌지 잘 관찰한다.
▲처방된 진통제로 통증이 가시지 않거나, 전에 없던 심한 통증이 새로 나타나거나, 진통제를 포함해 어떤 것도 입으로 먹을 수 없거나, 변비나 메스꺼움 같은 진통제 부작용이 나타날 때는 병원에 데려 간다.
◇ 변비
▲변 모양이 어떤지, 복통이나 경련을 하는지, 배가 부풀어 오르는 지 를 잘 관찰한다.
▲섬유질 많은 음식과 야채주스나 물을 많이 먹인다.
▲처방에 따라 변 완화제를 사용하며, 환자 활동량을 늘린다.
▲관장을 해주되, 너무 자주 하면 안된다. 관장을 해도 안되는 경우엔 비닐장갑을 끼고 손가락으로 변을 파내 준다.
▲사흘 넘게 변을 보지 못하거나, 항문과 그 주변 또는 변 속에 피가 있거나, 경련이나 구토가 계속될 때는 병원에 데려간다.
◇ 수면장애
▲매일 정해진 시간에 의사가 처방한 수면제를 복용시킨다.
▲말기 환자인 경우 진통제 양을 조금 늘려 본다.
▲자기 앞서 카페인 없는 따뜻한 음료를 마시게 한다.
▲등이나 발을 주물러 준다.
◇ 우울증
▲환자가 좌절감이나 분노를 표현하게 하고, 환자 얘기를 잘 들어준다.
▲의사 처방에 따라 항우울제를 복용시킨다.
◇ 욕창
▲2시간마다 한번씩 누운 자세를 바꿔 준다.
▲팔꿈치나 엉덩이 뼈가 닿는 곳이 눌리지 않게 해준다.
▲환부를 조심스럽게 물로 헹궈내고 잘 말린 다음 붕대를 감아준다.
▲패치제를 환부에 붙인다.
◇ 열
▲2?3시간마다 체온을 재고, 의사가 처방한 약을 먹인다.
▲수분을 충분히 섭취시키고 쉬게 한다.
▲열을 내리려고 얼음이나 알콜로 닦아선 안된다.
▲구강 체온이 38도, 항문 체온이 38.5도 이상 올라가거나, 24시간 이 상 열이 날 때는 병원에 데려간다.
◇ 부종
▲운동을 시키거나 압박스타킹을 입힌다.
▲다리를 심장보다 높게 올리고 30?60분쯤 누워 있게 한다.
▲염분과 수분 섭취를 제한하고 단백질 섭취를 늘린다.
◇ 딸꾹질
▲종이나 비닐봉투를 코와 입에 대고, 열번 이상 숨을 쉬게 한다.
▲횡격막 부위를 손으로 눌러보거나 누운 자세를 바꿔준다.
▲딸꾹질이 하루넘게 계속 되거나, 숨쉬기가 어렵거나, 위가 커져 부풀 어 오르는 것처럼 보일 때는 병원에 데려 간다.


♣ 죽음의 과정의 준비

● 죽음의 과정을 위한 준비-편하게 그 과정을 받아 들이라
사람이 마지막 단계에 이르면 상호 연관이 있으면서도 독립적인 두 개의 서로 다른 측면이 작용합니다. 신체적 측면에서는 몸이 모든 기능을 정지하기 위한 마지막 과정을 시작하게 됩니다. 일반적으로 신체의 이런 변화는 의학적인 응급조치가 필요하지는 않은 일련의 조용한 과정을 거치게 됩니다. 이러한 신체적 변화는 몸이 스스로 정지하는 것을 준비하는 정상적이고도 자연적인 방법이며 이에 대한 가장 적절한 반응은 편안하게 그 과정을 받아들이는 것입니다.
마지막 단계의 또 다른 측면은 정서적, 정신적, 영적인 측면이 있는데, 죽어가는 사람의 영혼은 자신이 속해 있었던 몸으로부터 떠나가기 위해 마지막 준비 과정을 시작하게 됩니다. 이러한 떠남은 그 자체의 우선순위에 따라 이루어지는 경향이 있는데 이에는 미처 끝내지 못한 일을 해결하려는 것과 가까이 지내지 못했던 사람과의 화해, 가족이 환자의 죽음을 기꺼이 허용해주는 것 등이 포함됩니다. 이러한 사건은 영혼이 물질세계로부터 다른 세계로 가기 위해 준비하는 정상적이고도 자연적인 길입니다. 이에 대한 가장 적절한 반응은 이러한 떠남을 지지하고 격려해 주는 것입니다.
우리가 죽음이라고 부르는 경험은 몸이 정지하기 위한 마지막 과정을 완전히 끝냈고 또한 영혼이 화해와 끝마침이라는 그 자신의 자연적 과정을 완전하게 마쳤을 때에 일어납니다.


● 정상적인 신체적인 증상과 적당한 대응책
1. 차가워짐
환자의 손과 발부터 시작해서 팔과 다리의 순서로 점차 싸늘해지면서 피부의 색깔도 변하게 됩니다(하얗게 혹은 파랗게). 혈액순환의 저하가 사지로부터 점차 몸의 중요기관으로 이행되는 것은 정상적인 순서입니다. 이때 담요를 씌워 주어서 따뜻하게 해주는 것은 좋으나 전기 기구는 사용하지 말아야 합니다.
2. 수면
환자는 점차 잠자는 시간이 많아지게 되며 의사소통을 하기 어렵고 반응하지 못하게 됩니다. 이러한 변화는 신진대사 변화의 일부로 생기는 정상적인 상태입니다. 환자의 손을 잡은 채 흔들거나 큰 소리로 말하지 말고 부드럽고 자연스럽게 이야기해야 하며, 환자가 반응하지 못한다 하더라도 정상인에게 말하는 것과 같이 이야기하는 것이 좋습니다.
3. 혼동하는 것
환자는 시간, 장소, 자기 주위에 있는 사람이 누군가에 대해 혼돈을 일으키게 되는데 이것 역시 신진대사가 변화함으로 인해 생기는 결과입니다. 환자에게 말하기 전에 내가 누구냐고 묻기보다는 내가 누구라고 이름을 밝혀 주는 것이 좋습니다. 부드러우면서도 분명하고 확신에 찬 어조로 말하는 것이 환자의 안위를 위해 중요하며 "당신은 이제 아프지 않게 될 것입니다."라는 식의 의사소통하는 이유를 설명해주는 것이 도움이 될 것입니다.
4. 실금 또는 실변
환자는 근육이 무력해짐으로 인해 대소변을 조절하지 못하고 실금 또는 실변 하게 됩니다. 이때는 환자와 침상을 청결하고 편안하게 유지해 주는 것이 필요합니다. 침상에는 홑이불 밑에는 비닐을 씌우고 환자에게는 기저귀와 같은 것을 채워 주면 도움이 됩니다.
5. 울혈
환자의 가슴에서 돌 구르는 것과 같은 소리가 들리게 되는데 이는 심각하거나 새로운 통증이 생기게 되어 나는 소리가 아니고 수분 섭취가 적어지고 정상적인 분비물을 기침으로 내보내는 능력이 저하되면서 나타나는 정상적인 변화 상태입니다. 이때는 환자의 고개를 옆으로 부드럽게 돌려주어 배액이 잘되도록 해주고, 젖은 헝겊으로 입안을 닦아줍니다.
6. 불안정함
환자는 불안정해지고 같은 동작을 반복하게 됩니다. 이러한 현상은 자주 일어나는 것으로서 뇌에 산소공급이 부족해지고 신진대사가 변화함으로 인해 생기게 됩니다. 이때 억지로 그런 동작을 하지 못하도록 방해하거나 억제하는 것은 좋지 않으며 그보다는 환자의 이마를 가볍게 문질러 주거나 책을 읽어 주며, 혹은 진정시킬 수 있는 음악을 들려주는 것이 환자를 차분하게 만드는 효과가 있습니다.
7. 수분과 음식의 섭취량 감소
환자는 점차 음식이나 수분섭취를 거부하는데 그 이유는 환자의 몸이 소화하는 일보다는 다른 기능을 하는 데에 더욱 에너지를 소모하려고 하기 때문입니다. 이때는 억지로 먹이려 하지 말고 작은 얼음 조각이나 주스 얼린 것 등을 입에 넣어 주는 것이 입안을 상쾌하게 해줍니다. 글리세린에 적신 솜으로 구강간호를 해주는 것과 이마에 찬 물수건을 얹어 주는 것도 도움이 됩니다.
8. 소변량 감소
수분섭취가 적어지고 신장을 통해 이루어지는 수분의 순환도 감소되므로 자연히 소변량이 줄어들게 됩니다. 이때에는 호스피스 간호사에게 의뢰하여 소변줄을 꽂아야 하는지를 결정하도록 합니다.
9. 호흡하는 양상의 변화
정상적인 호흡의 양상에서 중간 중간 무호흡 상태가 동반되는 전혀 다른 형태의 호흡을 하게 되는데 이를 Cheyne Stokes 증상이라고 합니다. 이는 내부기관의 순환감소로 인해 일어나는 일반적인 증상입니다. 머리를 높여주고 환자의 손을 잡아주며 부드럽게 이야기하는 것이 환자를 편하게 해줍니다.


● 죽음이 일어나는 때를 어떻게 알 수 있을까?
호스피스 환자의 죽음은 응급상황이 아닙니다. 곧 해야 할 것은 없는 상태입니다. 임종의 증상으로는 숨을 쉬지 않고 심장이 뛰지 않고, 대소변이 나오기도 하고, 반응이 없으며, 눈꺼풀은 약간 열려 있고 눈은 어떤 한 점에 고정되어 있고, 깜빡거리지도 않고, 턱은 늘어지고, 입은 약간 벌어져 있습니다. 이때에 호스피스 사무실에 연락하면 당신이 원하는 경우에 호스피스 직원이 돕기 위해 방문할 것입니다.

Ⅲ.맺음말

♣ 제도화 방안

한국의 호스피스는 1960연대 시작 돠어 오랜 세월동안 성장하여 왔으나 아직 그 유아기를 벗어나지 못한 단계라고 하여도 과언이 아닐 정도로 빠른 성장을 보이지 못했다. 호스피스가 한국에 처음 소개된 시기가 6.25전쟁 직후의 재건기여서 전 국가적으로 경제적인 어려움이 있었고, 따라서 말기환자의 삶의 질에 관심을 갖기 어려웠으리라는 것은 추정하기 어렵지 않다. 또한 호스피스 도입 시 종교인들과 간호사들은 관심을 가졌으나 의사들이 관심을 가지지 않아 호스피스의 발전의 폭이 좁았고 아직도 시설 호스피스나 가정 호스피스에서 의사를 구하기 어려운 것이 문제로 남아있다. 또한 동남아 각국의 예를 보면 호스피스 운동이 시작된 것이 1980연대 중반이지만, 대부분의 국가에서 시작 초기부터 제도와 법령을 먼저 제정하여 경제적인 어려움이 있는 가운데에서도 좋은 출발을 하고 있다. 그러나 우리나라에서는 이미 호스피스가 상당한 수준에 와 있고 많이 발전되어 있음에도 불구하고 법적, 제도적 받침이 없어 더 이상의 발전이 어려운 실정이다. 마약 사용자의 경우에도 마약 정책이나 사회적인 통념이 마약 중독자의 발생을 막기 위하여 마약을 규제하는 쪽으로 치우쳐 있어 필요한 마약의 종류가 부족한 실정이다. 더구나 의료인들이나 일반 환자들과 가족들이 마약중독의 두려움 때문에 암 환자의 통증조절을 위한 마약 사용도 꺼리고 있으며 심지어는 어느 병원에는 병원 내규로 1일 사용 가능한 모르핀 용량의 상한선을 정해 놓는 등의 눈에 보이지 않는 규제가 있어 암 환자들의 통증 조절을 방해하고 있고 이의 해결을 위한 국가, 사회적 노력이 절실히 요구되고 있다.

호스피스의 제도화는 단순히 법령을 만드는 것만으로 원만히 이루어 질 수 없으며 이를 무리 없이 가동할 수 있는 준비가 선결되어야 하겠다. 그 준비로 첫째, 의사들의 적극적인 참여를 유도해야 하겠다. 그를 위해서 의학교육에 호스피스. 완화의학의 과정이 포함되어야 하고 그를 위한 교육과정이 타 직종의 교육과정과 함께 개발되어야 하겠다. 또 점차로 완화의학 전문가 과정이 의학의 한분야로 자리 잡아야 하며, 개원의사들의 시설 호스피스나 가정 호스피스에 참여를 유도할 수 있는 법적, 제도적 장치를 마련해야 하겠다. 둘째, 호스피스에 대한 보험기준이 마련되어 호스피스의 운영이 어느 정도 경제적 뒷받침을 받을 수 있어야 하겠다. 그것이 보험 재정의 손실을 가져올 것 같지만 간혹 병의 가장 말기에도 환자에게 도움이 안 되는 검사나 치료가 시행되고 있는 현실과 아울러 말기 환자들이 제도권 밖의 의료행위로 부담하는 비용까지 효과적인 대안이 될 수 있으리라고 사료되며 국가 전체적으로는 의료비 절감에 큰 도움이 될 것이다. 셋째, 마약 사용에 있어서도 국가 주도하에 필요한 마약제제의 생산, 수입을 독려하고 마약중독을 예방하는 캠페인에 '말기환자의 통증조절을 위한 마약성 진통제가 중독을 일으키지 않는다'는 문구를 포함 시켜 국민들의 마약에 대한 무조건적인 부정적 인식을 감소시킬 수 있다면, 마약성 진통제의 적절한 사용을 유도하여 말기환자들의 삶의 질은 높아질 것으로 확신한다. 따라서 우리가 만들어야 하는 호스피스 완화의학에 관련된 법은 이러한 모든 문제를 해결할 수 있고, 호스피스에 참여하는 모든 사람들이 만족할 수 있는 법이어야 한다는 점에는 의심의 여지가 없으며 이를 위해 우리 모두가 합심해야 하겠다.

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