■ 서 론
흉관은 흉부외과 영역의 거의 모든 수술에서 삽입되며, 그 적응이 다양하여 수술 받지 않은 환자에서도 여러 가지 목적으로 이용되고 있다. 따라서 흉부외과 중환자실과 병실에서 흉관의 관리는 환자 관리의 중요한 부분을 차지한다.
■ 흉관의 목적
우선 초창기 MIDCAB의 구성요건은 심폐기 가동없이, 작은 절개, 조기 발관으로 이루어지는 것 으로 간주되었으나 근래 수기의 발달로 이의 변화가 생겼다. 최근 발달된 최소침습에 의한 심장 수술의 전반적인 양상을 구분하여 보겠다.
■ 흉관삽입의 적응증
- 1. postthoracotomy status
2. hemo, pneumothorax
3. empyema thoracis
4. chylothorax
5. emphysema disease
6. others
■ 흉관의 설치
- 1. 개흉술 후 삽입
- 수술실에서는 수술이 끝난 후 수술중 허탈된 폐를 기계적으로 팽창시키고 흉곽튜브를 삽입한 후 제자리에 고정시키고 봉합한다. 일단 봉합이 끝나도 늑막강 내압은 대기압력과 같다. 더구나 봉합은 했으나 아직 치유되지 않은 늑막의 절개선으로 공기가 새어 들어간다. 또한 수술적인 외상 으로 인해 치유될 때까지 장액성 체액이 흉곽내에 축적된다. 이 물은 세균의 배양지로 감염이 잘 일어나며 늑막 비후의 원인이 된다. 늑막이 비후되면 따라서 폐의 신장성은 떨어지고 환기와 확산 능력은 감소된다. 그러므로 수술후 흉관은 이 늑막강으로부터 공기와 액체를 제거하기 위해 사용 되는 것이다.
개흉술후의 흉관삽입은 보통 2개의 흉관을 삽입한다. 하나의 흉관은 앞쪽으로 늑막강내의 공기를 제거하기 위해 폐첩부까지 넣고 다른하나는 후방액외선을 따라 8-9번 늑간을 통해 삽입하여 늑막강의 아래부분에 고여있는 장액성 체액을 배출하는데 이용되며 위의 것보다 더 굵은 것을 넣는게 보통이다.
- 2. 흉관삽입술
- 흉관삽입술은 폐쇄성 흉강삽관술이라고도 하며 흉부외상으로 인한 기흉이나 혈흉 등으로 폐허탈이 있을 때 이를 재팽창시키기 위해 가장 보편적으로 사용되는 치료법이며 기타 여러가지 흉강내 병변 의 치료에도 널리 이용되는 대단히 중요한 치료법이다. 흉관의 삽입은 감자를 사용하는 방법과 투관침을 사용하는 방법 등 두가지가 있으며 전자 는 별도의 다른 도구없이도 시술할 수 있는 장점이 있고 후자는 투관침을 사용하여 보다 간 단하고 편리하게 시술할 수 있는 장점이 있다. 삽입장소는 기흉이 있는 경우에는 전방액와 선의 제 4늑간을 이용하며 혈흉이나 흉수가 있는 경우에는 후방액와선의 제5늑간 혹은 제6 늑간을 주로 이용한다.
- 3. 수봉식 배액법
- 1) one-bottle system 체액은 단순히 중력에 의해 늑막강으로부터 배출되고 늑막강내의 정상적인 음압으로 인하여 공기가 늑막강 내로 역류되는 것을 방지하기 위해 환자에서 나오는 튜브의 끝이 3-5cm 정도 수면아래에 위치 시킨 배액병이다. 환자의 호흡 시 형성되는 물의 파동을 관찰하면 개방성을 알 수 있으나 배액량이 증가함에 따라 또한 튜브내의 수면의 위치에 따라 흉강에 걸리는 압력이 변화하는 단점이 있다.
- 2)two-bottle system one-bottle system의 단점을 보완하여 배액병과 밀봉병이 따로 있어 배액량이 증가하여도 압력의 변화 없이 배액이 이루어질 수 있고, 흡인기를 연결하여 사용할 수도 있다. 이때 흉 강에 걸리는 압력은 흡인기의 힘에는 관계없이 흡인조절병의 수면의 높이에 의한다.
- 3) three-bottle system 흡인기를 이용할 때 two-bottle system에서 흡인조절병으로 체액이 넘어가는 단점을 보완 하기 위해 배액병과 흡인조절병 사이에 하나의 밀봉병을 조합시킨 형이다.
- 4) balanced drainage system 배액병과 positive pressure regulator, negative pressure regulator로 구성되며 흉강내에 일 정이상의 양압이나 음압이 걸리지 않도록 고안되어 종격동 편위를 방지한다.
- 5) 기타 배액기구 Heimlich valve, pleur-Evac, thoracic thermotic pump등이 있다.
■ 흉관 배액의 관리
- 1. 배액병의 기능관찰
- 흉관에 연결된 배액병은 환자의 호흡에 따라 물의 파동을 일으킨다. 즉 흡기시는 늑막강내 압이 저하되므로 물은 튜브안으로 밀고 올라오며 반대로 호기시는 늑막강내압의 상승으로 튜브아래로 밀려내려간다. 그러므로 이와같은 물의 파동이 나타나는 경우 환자의 환기를 반 영하는 것이므로 튜브가 개방돼 있다는 것과 기능이 완전하다는 것을 나타내준다.
만일 이와같은 물의 파동이 보이지 않는 경우 폐가 완전하게 팽창된 경우이거나 흉관이나 연결 튜브 등이 막힌 경우이므로 이때에는 흉관의 폐쇄여부를 확인하고 흉부 X-선 등으로 폐의 팽창 여부를 확인하여야 한다.
- 2. 배액의 측정과 관찰
- 호기는 높은 늑막내압을 일으켜 공기나 체액이 병으로 나가게 된다. 배액이 병에 점점 모 여짐에 따라 늑막강내에서 공기와 체액을 내보내기 위해서는 더 높은 압력을 요구하게된다. 따라서 배액의 압력을 줄이기 위해서는 물속에 잠진 배액병의 튜브의 길이를 3-5cm로 일정 하게 유지 시키는 것이 중요하다.
또한 늑막강에서 나오는 배액의 양을 측정하는 것은 중요하며 이를 위해 병에 테이프 등 을 붙여 시간마다 나온 배액의 높이를 체크하여 기록한다. 수술 직후에의 배액은 혈액이며 배액양을 주의깊게 관찰해야한다. 출혈의 양이 처음 한시간에 400 ml이상, 다음 한시간에 200ml 이상, 다음에는 시간당 100ml 이상인 경우에는 재수술을 고려한다. 또한 흉관의 개방 성 유지가 안되어 체액의 저류가 있을 시에도 재삽관이나 재수술이 필요할 수 있다. 흉관의 관리시에는 배액병의 위치, 흉관의 개방성, 흡인의 강도, 감염등에 유의하여야 한다. 배액병은 항상 환자의 흉곽보다 낮은 위치에 있어야 병 속의 물이 흉강으로 역류되어 생기 는 감염을 막을 수 있으며 보통 흉곽에서 70-90cm 아래에 위치시킨다.
흉관의 목적인 배액에 부합되려면 무엇보다 그 개방성의 유지가 중요한데 흉관으로부터 배 액병까지의 튜브가 지나치게 길면 꼬이거나 엉켜서 막히는 경우가 있으므로 환자의 움직임 에 방해가 되지 않을 만큼 만 유지하도록 하고, stripping은 때로는 위험할 수 있으므로 튜 브내의 clot을 제거하는 정도에 그치는 것이 좋다.
- 3 배액병에 흡인기 연결
- 일반적으로 간단한 밀봉배액으로도 정상흉부위 환기운동과 기침, 심호흡은 늑막강에서 공 기나 체액을 충분히 배출해내고 폐를 재팽창 시킨다. 그러나 이들 운동과 중력을 이용한 배 액이 폐의 재 팽창을 충분하게 시키지 못하거나 늑막강의 내용물을 배출시키지 못할 때 흡 인기가 필요하다.
흡인의 강도는 two or three bottle system에서 흡인 조절병의 물높이로 조절하는데 흡인 의 강도는 다양하지만 최소한 환자의 흡기 시 형성되는 늑막강 내의 음압보다는 높아야 하 고 보통 10-15cmH2O의 음압을 유지하도록하며, 배액병을 관찰하여 흡기 시 수면이 역류한 다면 흡인의 강도가 불충분 함을 의미한다.
- 4. 감염예방
- 흉관에의한 배액이 완전하다면 감염은 예방될 수 있으나 튜브를 무균적으로 관리하지 않음 으로하여 감염이 생길 수 있으므로 튜브를 자주 교체해주는 것이 감염의 예방에 도움이된다.
■ 흉관의 제거
흉관의 제거는 늑막강 내에 공기나 체액의 배출이 완전히 되고 폐가 재팽창되었을 때 한다. 따라서 배액량이 적고(대개 하루에 50-70ml이하) 배액되는 액체의 성상이 혈액이나 농이 아니며 배액병의 물의 진동이 없고 흉부 X-선 촬영상 폐의 재팽창이 확인되면 흉관은 되도록 빨리 제거한다. 흉관의 제거는 기관 삽관이 되어있는 환자라면 이른바 "inflate and hold" 방법을 이용하고 자발호흡을 하는 환자는 흡기 후 호흡을 멈춘 상태나 얕은 호흡상태에서 흉관을 제거하여야 기흉의 발생을 막을 수 있다. 흉관을 제거한 후에는 삽입부위를 봉합하거나 외세린 거즈로 덮고 소독한후 넓은 테이프로 붙여 공기가 세들어가지 못하도록하며 주위조직에 피하기종이나 호흡장애 등의 증상이 있는지를 확인한다.
흉막 유착술(pleurodesis)
: 흉관 삽입술 치료 후에도 1-2주 이상 지속적인 공기 유출이 있거나 재발성 기흉의 경우
공기 유출을 막고, 재발율을 낮추기 위해 여러 가지 약물을 이용하여 흉막을 유착시킴으로
써 흉막강을 없애주는 치료.
: 가장흔히 악성종양에 의한 흉막 삼출시에 시술된다.
악성 흉막삼출의 경우에 이러한 방법으로 70% 정도에서 성공적으로 흉막삼출을 방지할
수 있으나, 양성질환으로 인한 흉막삼출의 경우에는 좋은 성적을 보인 보고는 없다.
1) 시술전 준비
pleurodesis전에 흉강내의 삼출액을 완전이 배액하는 것이 요구되며 농흉의 배액술과 같은 방법으로 배액한다. 하루에 배출량이 100-80cc이하가 될때 카테타를 통한 배액을 중지하고 단순흉부 사진으로 흉막삼출 또는 기흉이 없이 완전히 폐가 재팽창한 것을 확인후에 sclerotherapy를 실시한다.
2) 사용약
sclerotherapy에 이용되는 약제로는 doxycycline(500-1000mg in 50cc sterile saline), bleomycin(60 units in 500cc sterile saline)등이 있으며 두가지 약제모두 효과적인 것으로 알려져있으며 시술에 따른 통증이 심할 수 있으나 값이 싸서 일반적으로 doxycycline(injectable tetracycline)을 많이 사용한다.
3) 시술방법
이러한 약제 용액을 카테타를 통해 주입한후에 30분에서 4 시간동안 카테타를 막고 체위를 변화시키면서 유지시킨후에 카테타를 열고 배액한다. 배액한는 방법은 강제로 주사기를 이용해서 배액하는 방법과 중력을 이용해서 24 시간 정도에 걸쳐 서서히 배액하는 방법이 있으며 이후에 카테타를 제거할 수 있다.
1) Chest tube를 clamping한 후 1% lidocaine 200mg을 injection한다.
2) N/S 20ml을 더 넣어 pleural space에 완전히 들어 가게한다.
3) 5분간 여러 자세를 취하게 하여 충분히 lidocaine 마취시킨다.
4) 20-35mg/kg의 Tetracycline을 30ml N/S에 녹여 주사하고 다시 N/S 20ml을 더 넣은 후
여러 자세를 취하게 한다.
5) 2시간 동안 천천히 자세를 움직이게 한후 clamping을 제거하여 흉막강내에 있는
residual fluid가 흘러 나오도록 한다.
6) Chest tube removal은 상기한 방법과 같다.
7) 대개 시행중 환자의 고통이 심한 경우가 대부분이므로 demerol 등의
analgesics를 충분히 투여한다.
4) 합병증
시술에따른 합병증으로는 doxycycline을 사용할때 통증과 발열이 흔히 생기며 이는 보존적 치료로 쉽게 치료할 수있다. bleomycin을 사용할때는 심각한 과민 반응이 드물게 생길수 있어 시술전에 반드시 2 unit정도의 양으로 skin test하는 것이 요구된다.
이러한 방법으로 흉막삼출이 치료되지 않을 때에는 thorascopy를 이용한 talc poudrage주입을 시도해 볼 수있다.
1. Indication :
Malignant effusion
Secondary spontaneous pneumothorax
2. Procedure
1) ARDS, Respiratory failure 에 대한 보호자 동의서를 받는다.
2) Talc 2 g을 autoclave 소독하여 준비한다.
3) Talc 2 g을 normal saline 50 cc 에 aseptic technique으로 mix 한다.
4) Chest tube를 통하여 혼합된 talc 를 주입한다.
5) Tube lumen에 묻어 있는 talc 를 흉강내로 주입하기 위하여
normal saline 50~100 cc 를 추가로 chest tube를 통하여 flushing 시킨다.
6) 이후 2시간 동안 chest tube를 clamping 시킨다.
7) 이 기간 동안 환자를 gently rotation, position change 시킨다.
8) 2시간 경과 후 clamp 되어 있는 tube를 풀고, wall suction에 연결시킨다.
(압력 : -15 ~ 20 cmH20).
9) 매일 Chest X-ray를 follow up 한다.
10) 통증 조절을 위하여 미리 Tridol 1 tab. p.o. tid 처방하며,
필요 시 Tridol 1 ample IM 주사한다.
흉막유착술
Pleurodesis
흉강 천자 배액 후 증상이 완화되면서 폐의 허탈이 없이 벽측과 장측 흉막이 맞닿을 수 있다
고 판단된다면 흉관을 삽입하여 화학적 흉막 유착술을 시도한다. 삽입하는 흉관은 보통 외과
적 시술로 삽입되는 직경이 큰 일반적인 흉관 외에도 24 French 정도의 pigtail 도관을 사용
할 수도 있다. 흉관을 통한 배액량이 하루 150ml 이하로 감소되고 장측과 벽측 흉막이 맞닿
으면 흉막 유착술을 시도한다. 생리 식염수 50ml에 1% 리도케인을 20ml 정도 첨가하고 흉막
유착제를 첨가하여 흉관을 통해 주입한 후 4시간 정도 흉관을 폐쇄시켜 둔다. 이후 하루 배액
량이 150ml 이하로 감소 될 때까지 흉관을 유지하다가 제거한다.
화학적 흉막유착술은 흉강경을 이용하여 talc 분말을 산포하거나(5g, 90~96% 성공율), 흉관
을 경유하여 talc slurry(5g/250ml 식염수, 93% 성공율)을 주입하는 것이 가장 좋은 효과를
보이는 것으로 보고 되고 있다. 그러나 적은 빈도로 급성 호흡부전 증후군, 폐렴등의 합병증
이 있으므로 주의를 요한다. 다른 흉막제로는 tetracycline 또는 doxycycline(0.5~1g, 90%
성공율), bleomycin(60u/100ml 식염수, 84% 성공율)과 같은 약제가 사용되고 있다.
만일 폐가 허탈되어 있어서 벽측과 장측 흉막이 서로 맞닿을 수 없다면, denver shunt를 흉
강과 복강에 삽입하여 pleuro-shunt를 시도할 수 있다. Tsang 등의 보고에 의하면 16명 중
15명에서 좋은 효과를 보았고 shunt가 기능을 유지하는 평균 기간은 8.6개월 이었다. | 
