스크랩 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 지도 방안

[생수의 강]

 

ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 지도 방안

1. 정의

미국정신의학협회(1987)가 주의력결핍 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)라고 진단한 이 장애는 지나치게 활동적이고 주의가 산만하며, 충동적이고 제멋대로 행동하기 때문에 가정과 학교에서 다루기 어려운 특징을 갖는다. 이런 아동들은 심하게 까다롭거나 심하게 활동적인 경우가 많은데 보통 취학 전에는 ꡒ씩씩하다ꡓ, ꡒ남자답다ꡓ라는 평가를 받지만, 가만히 앉아 있어야 하는 시간이 많은 학교생활에서는 곤란을 겪게 된다. 또 나이가 들면 과다활동은 줄어들지만 끈기가 없고 주의가 산만하며 충동적인 면은 계속 남아 문제를 일으킬 수 있다.

ADHD는 최근까지 여아보다는 남아에 있어 6배가 더 많다고 하였다. 우리나라의 경우에도 1995년 한국보건연구원 조사결과에 의하면 10세 이하 아동의 8.6%가 ADHD문제를 가진 것으로 밝혀지고 있다. 이는 일반 학교의 저학년 학급당 약 3~4명의 아동이 부모 및 교사의 관심을 필요로 하고 있음을 시사한다.

2. 증상

1) ADHD 아동의 특성

ADHD 아동은 주의력 결핍(inattention) 또는 주의산만, 충동성(impulsivity), 과잉행동(hyperactivity)이라는 세 가지 특성을 가지고 있다.

주의력 결핍이라 전형적으로 나이에 비해 주의집중 기간이 짧고 주의집중이 어렵고 주의가 산만한 것이 특징이다. 이런 아동들은 끈기가 거의 없으며 한 가지 활동을 오래 하지 못하고 금방 다른 화동으로 옮겨가고 무엇을 해야 할지 몰라 당황해 한다. 교사들은 이들을 ꡐ과제를 끝마치지 못한다ꡑ, ꡐ지시를 따르지 않는다ꡑ, ꡐ오랫동안 주의를 집중하도록 할 수가 없다ꡑ라고 묘사한다.

충동성이란 행동의 결과를 생각하지 않고 행동하고, 지시가 끝나기도 전에 과제를 시작하는 통제의 결핍을 말한다. 이런 아동들은 장기적인 목표를 가지고 일할 수 없고, 과거 경험을 통해 배운다거나 일반적 규칙을 기억할 수가 없다. 행동하고 싶은 충동을 통제하는 능력이 약하기 때문에 조직화된 놀이에서 자기 차례를 기다리기 어렵고 교실에서 틀린 답을 불쑥 대답한다.

과잉행동은 적합하지 않은 상황에서 끊임없이 목적 없는 활동을 하는 것이다. 과잉행동은 행동을 못하게 해도 억제가 안 되는 것으로 ADHD 아동 모두가 과잉행동 아동은 아니지만 주의력 결핍아동 중에 많은 아동이 과잉행동을 나타낸다.

-영유아기: ADHD 아동들은 아주 어려서부터 까다롭거나 활발했던 경우가 많습니다. 예를 들어 밤낮이 바뀌어 애를 먹었다거나 혹은 하도 발발거리고 돌아다녀서 수없이 넘어지고 다치고 하였다는 등입니다. 하지만 대개 철이 없다거나 씩씩하다 극성맞다 남자답다는 말을 들으면서 무심코 지내게 됩니다.

-소아기: 유치원이나 초등학교를 다니기 시작하면서 단체 생활을 하면 문제가 나타나기 시작합니다. 아동은 수업중에 가만히 앉아 있어야 하고 질서나 규칙을 지키고 비교적 긴 시간을 집중해서 공부해야 하는 등의 제한을 받는데 이런 일을 수행하는데 매우 곤란을 겪게 됩니다. 따라서 선생님으로부터 지적을 많이 받고, 또래 내에서도 따돌림을 받아 학교생활에 적응을 잘 하지 못하게 되고 부모님으로부터도 이런 문제로 야단을 많이 맞아 어디서나 환영 받지 못하는 아이로 인식되게 됩니다. 부모와 선생님으로부터 받는 훈육에 고분고분하지 않아 말 안듣는 아이로 인식되기도 합니다. 초등학생이 되어 학습을 하게 되면서 주의 집중력이 짧음을 알게 되고 정상 지능임에도 불구하고 학습량에 비하여 실수가 잦아 기대보다 낮은 학과 점수를 받게 됩니다.

-청소년기: 소아기에 보였던 과잉 행동은 상당히 감소하나 주의집중력에는 여전히 문제가 있어 학업에 문제가 생기게 됩니다. 장시간 책상에 앉아 있어도 효율적으로 집중하지 못하여 실제적으로 공부한 양은 많지 않고 수업을 따라가지 못하는 등의 문제가 나타나게 됩니다. 이런 악순환이 반복되면 나는 해도 안된다는 동기 저하와 함께 이차적인 우울증 및 학습장애가 나타나기도 합니다. 또한 반항적인 모습도 함께 나타나는 아이들의 경우에는 선생님, 부모님 또는 친구들과 마찰을 겪기도 합니다.

-성인기: 대부분의 ADHD 환자는 성인기로 이어집니다. 그러나 모든 경우에서 계속 치료를 받게 되지는 않습니다. 환자 중 30~50%는 성인기까지 치료를 받는 것이 효과적입니다. 주의 집중의 문제를 여전히 갖고 있어 직장에서 효율적인 업무를 보지 못하여 효능감이 떨어지고 시간을 효율적으로 분배하지 못해 가족들과도 사이가 좋지 않습니다. 또한 충동적인 모습이 있어 자동차 사고나 음주 운전 등의 위험에 노출되기 쉬우며, 술과 도박에도 쉽게 빠집니다.

3. 원인

 1) 생물학적 원인

  ① 유전적 원인

 - 일란성 쌍둥이에서의 일치율이 이란성 쌍둥이 보다 높다.

 - 과잉행동아의 형제자매 중 20~25%가 ADHD이고 ADHD에 이환 될 위험도가 일반인보다 3배나 많다.

 - 형제자매 중 한 명에 과잉행동이 있으면 다른 형제자매는 주의결핍이 있을 가능성이 높다.

 - ADHD 아동의 친부모가 양부모보다 ADHD가 있을 확률이 높다.

 - ADHD와 행동장애가 같이 있는 아동의 부모가 일반인보다 알코올 사용장애와 반사회적 인격장애가 더 빈번하게 발생한다.

  ② 발달적 원인

 - 출생 전이나 출산 할 때 입은 미세한 뇌손상

 - 출생 후 고열, 감염, 독성물질, 대사장애

 - 외상으로 인한 뇌손상

 - 미세한 뇌손상은 학습장애와 ADHD 모두의 발생 원인이 될 수 있다.

  ③ 신경화학적 원인

 - 신경전달물질 계통의 기능장애로 노어에피네프린, 도파민의 결핍이 원인이 될 수 있다.

 2) 정신사회적 원인

 - 최근 까지의 연구결과 사회심리적 원인은 ADHD와 관련이 없다고 본다.

4. 임상양상

 - 유아기 때부터 자극에 지나치게 민감하여 소음, 빛, 온도와 그 밖의 환경변화에 쉽게 과민반응을 보인다.

 - 번잡하고 잠을 잘 자지 않고 많이 운다.

 - 커서는 집이나 학교에서 가만히 앉아 있지 못하고 자리에 앉아도 안절부절 못하여 항상 지나치게 많이 움직이고 부산하다.

 - 학교에서는 수업 시간에 교사의 지시대로 행동하지 못하며 주의가 산만하고 지적을 많이 당한다.

 - 읽기장애, 산술장애, 언어장애, 운동조정 장애가 동반되는 경우가 많다.

 - 사소한 자극에도 폭발적으로 반응하고 쉽게 울거나 웃는다.

 - 충동적이고 기다리지 못한다.

 - 사고를 잘 내므로 정서장애가 심해지고 부정적 자아개념이 생기며 적대적이고 공격적인 성향이 심해진다.

 - ADHD의 75%에서 공격적 및 반항적 행동장애가 나타난다.

 - ADHD 아동은 학교생활에 지장이 많아 의사소통 장애나 학습장애의 원인이 되기도 한다.

5. 진단 : DSM-Ⅳ진단기준

 - (1) 이나 (2) 중의 한가지

 1) 다음 중 6개 (또는 그 이상)의 부주의 증상이 있고 이 증상이 최소 6개월간 지속되므로 적응장애가 있고 이는 발달수준과 일치하지 않는다.

 부주의

 - 정밀한 일에 세심한 주의를 기울이지 못하거나 학업, 작업이나 다른 활동을 할 때 조심성이 없어 실수를 잘한다.

 - 작업이나 놀이에 계속하여 집중하기 어렵다.

 - 다른 사람이 직접 말하는 것을 귀기울여서 듣지 않는 것 같다.

 - 지시대로 따라하지 못하며 학업, 간단한 일이나 일터에서 직무를 자주 끝내지 못한다. (이는 적대적 행동이나 지시를 이해하지 못해서 오는 것이 아니다.)

 - 작업 및 활동을 조직적으로 하기 어렵다.

 - 지속적인 정신력을 요하는 작업 (학업이나 숙제 같은)을 피하거나 싫어하거나 거부한다.

 충동성

 - 작업이나 활동에 필요한 물건을 자주 잃어버린다.

 - 외부자극으로 생각이 쉽게 흩어진다.

 - 일상적인 활동을 자주 잊어버린다.

 2) 다음 중 6개월(또는 그 이상)의 과잉행동-충동성 증상이 있고 부적응적이며 발달수준에 맞지 않는 정도로 최소 6개월간 지속되어야 한다.

 과잉행동

 - 손이나 발을 움직이거나 몸을 뒤트는 등 가만히 앉아 있지 못한다.

 - 가만히 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 장소에서 차분하게 앉아 있지 못한다.

 - 어떤 장소에서 부적절하게 지나치게 뛰어다니거나 기어 오른다. (청소년이나 성인에서는 안절부절 못한다는 주관적 느낌으로 이어질 수 있다.)

 - 놀이나 여가활동을 평온하게 즐기지 못한다.

 - 계속하여 쉴 세 없이 움직인다. (마치 발동기가 달린듯이)

 - 말을 지나치게 자주 많이 한다.

 - 질문이 다 끝나기 전에 불쑥 대답한다.

 - 차례를 기다리지 못한다.

 - 다른 사람이 하는 일을 자주 방해하거나 간섭한다.

 3) 과잉행동-충동성 증상이나 부주의 증상으로 인한 장애가 7세 이전부터 나타나야 한다.

 4) 이런 증상으로 인한 장애가 2개나 그 이상의 환경에서 나타나야 한다.

 5) 사회, 학업 또는 작업 기능에서 임상적으로 심각한 장애가 있다는 근거가 확실하다.

 6) 증상이 주로 전반적 발달장애, 정신분열병 또는 기타 정신질환의 과정에서 발생되는 것이 아니며, 다른 정신질환에 의한 것이 아니다.

임상형에 따른 코드

- 주의력 결핍․과잉행동장애 혼합형 : 지난 6개월간 A(1) 및 A (2) 진단기준에 맞을 때

- 주의력 결핍․과잉행동장애 주부주의형 : 지난 6개월 간 A (1)의 진단기준에는 맞지만 A(2) 기준에는 맞지 않을 때

- 주의력 결핍․과잉행동장애, 주 과잉행동-충동성형 : 지난 6개월 A(2) 진단 기준에는 맞지만 A(1) 진단기준에는 맞지 않을 때

코드시 주의 : 현재 증상은 있지만 진단기준에는 완전히 맞지 않는 사람 (특히 청소년과 성인)에게는 ‘부분적으로 완화’라고 명시해야 한다.

6. 감별진단

 - 아동이 어릴 때 특히 3세 이전에는 정상적으로 산만할 수 있으므로 정상적 과잉행동과 감별을 요한다.

 - 불안장애 때도 주의력 결핍과 과잉행동이 나타날 수 있다.

 - 뚜렛장애를 동반하기도 한다.

 - 학습부진과 좌절감 때문에 이차적으로 우울증이 올 수 있는데 원발성 우울증(이 때는 행동이 감소된다.)과 감별해야 한다.

 - 조증에서도 ADHD와 유사한 증상이 나타나지만 과잉행동이 지속적으로 나타나지 않는다.

 - 흔히 행동장애와 ADHD가 같이 오는데 이 때 둘 다 진단명을 붙여야 한다.

 - 학습장애와도 감별진단 해야 하는데 부주의 보다는 읽기장애나 산술장애로 학업에 지장이 생길 수 있기 때문이다.

 - ADHD는 읽기장애, 산술장애, 표현성 쓰기장애 같은 학습장애를 자주 동반한다.

ADHD는 임상 진단이기 때문에 아직 특별한 검사에 의해 내려지는 것이 아닙니다. 따라서 평가하는데 가장 중요한 세가지 방법은 면담, 의학적 검사, 행동평가척도인데 그 중에서도 면담이 가장 중요합니다. 부모와의 면담에서 ADHD가 강력히 의심되는 경우에는 주의력진단 시스템(ADS), 주의력 결핍 과잉 행동장애 평정 퍽도 (ADHD-RS)등을 이용하여 확진하게 됩니다.

7. 경과 및 예후

 - 청소년기나 성인기 까지 지속되기도 하고 사춘기 때 호전되기도 한다.

 - 과잉행동은 쉽게 소실되나 주의력 감퇴와 충동조절 문제는 오래 지속되는 경우가 많다.

 - ADHD의 25% 이상에서 성인기까지 증상이 지속된다.

 - ADHD가 청소년기 까지 지속되는 경우 행동장애 (반사회성 인격장애, 알코올 및 약물중독)발생 위험성이 크다.

8. 치료

1) 약물치료 : 중추신경 자극제가 효과적이다.

2) 정신사회적 치료 : 인지행동치료, 정신치료, 부모 및 교사와의 상담, 환경조정이 필요다.

ADHD의 증상들은 대뇌 여러 국소에서 신경 전달물질 (도파민, 노르아드레날린 등)의 기능적 이상에서 비롯된 것이라고 알려져 있습니다. 이러한 생물학적 문제를 치료하기 위해 약물 치료가 가장 효과적입니다. 현재 국내에서 처방되고 있는 ADHD치료제들은 주로 중추신경 자극제 계열로 여러 종류가 있으며, 곧 중추신경 비자극제 계열의 약제도 출시될 예정입니다. 이러한 약제를 모두 효과적이고 장기복용 하여도 안전합니다. 따라서 의사와 상의 후 적절한 약물치료를 받으면 과잉 행동, 주의력 결핍, 충동적인 행동 등을 효과적으로 치료할 수 있습니다. 증상이 단기간 내에 호전되어도 약제는 장기적으로 (1년 이상) 유지할 필요가 있는데, 이는 많은 ADHD 아동들이 청소년기 및 성인기까지 이어지기 때문입니다.